吳偉珍 江靜兒

目前, 隨著社會老齡化的發(fā)展, 糖尿病合并老年癡呆的患者呈增長的趨勢, 由于糖尿病是老年癡呆的重要危險(xiǎn)因素, 糖尿病患者長期血糖控制不良, 導(dǎo)致中樞神經(jīng)和腦血管病變, 促使患者腦萎縮, 加速老年癡呆的發(fā)生發(fā)展［1］，眾所周知老年癡呆的患者有認(rèn)知功能障礙、情感障礙和精神行為的異常, 為提高糖尿病合并老年癡呆患者的生活質(zhì)量, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 延長壽命, 同時(shí)減少花費(fèi), 減輕社會及家庭的負(fù)擔(dān), 因此探討對這一特殊人群合并糖尿病的護(hù)理非常重要。

1 臨床資料

患者,女,88歲,因乏力、口感、多飲、多尿20余年,納差5 d,于2012年7月13日入院, 診斷:①老年癡呆10年；②高血壓5年；③2型糖尿病20年。入院后予糾正貧血、電解質(zhì)紊亂、降糖、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療,并對家屬進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)、糖尿病知識、進(jìn)食技巧的培訓(xùn),于2012年7月25日出院。出院后糖尿病教育護(hù)士第一個月每周行電話隨訪,以后每月行電話隨訪。

2 護(hù)理

2. 1 護(hù)理評估 一般對這類患者應(yīng)從其營養(yǎng)、吞咽功能、排泄功能、自理情況及血糖等五方面進(jìn)行全面的評估, 從而制定更好的護(hù)理方案。

2. 1. 1 營養(yǎng)狀況的評估 應(yīng)用主觀性營養(yǎng)評估法［2］(subjective global assessment of nutrition,SGA),該患者身高152 cm,體質(zhì)量43 kg.體質(zhì)量指數(shù)BMI18.6%.,生化結(jié)果示白蛋白21.5 g/l, 血紅蛋67 g/L, 24 h食入量180 ml, 輸入1750 ml, 小便1600~2000 ml,便秘,大便干結(jié), 2~4 d/次, 神志清楚,精神差, 表情淡漠,面色蒼白, 甲床及全身乏力, 雙耳聽力減弱；皮膚黏膜干燥、彈性減低, 皮下脂肪菲薄, 肌肉松弛,所以從主觀性營養(yǎng)評估法為中度營養(yǎng)不良。

2. 1. 2 吞咽評估方法［4］吞水實(shí)驗(yàn), 方法為取舒適臥位, 頜下墊餐巾紙, 用壓舌板試其舌肌的力量, 即讓其舌頭分別用力伸向左右頰部, 然后再將舌頭前伸用力頂壓舌板;之后用50 ml注射器抽取溫開水50 ml, 以5 ml/次的速度緩慢送入患者口中, 全部順利飲空為陰性;結(jié)果為陰性,可以指導(dǎo)緩慢進(jìn)食。該患者吞咽評估為陰性。

2. 1. 3 排泄評估 全部為老年癡呆患者,且長期臥床,進(jìn)食少,中度營養(yǎng)不足,活動量少,存在尿失禁和便秘.

2. 1. 4 自理能力評估［5］全部為老年癡呆患者,生活不能完全自理, 長期臥床導(dǎo)致肩胛、髂嵴、底尾部骨突處均可見皮膚紅斑,不能獨(dú)自翻身, 無法用完整語言表達(dá)自己的思想。存在認(rèn)知障礙及皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)。使用體力狀況ECOG［6］評分標(biāo)準(zhǔn)：該患者為4級。臥床不起, 生活不能自理。采用Braden評估表是判斷壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的一種重要評估方法, 其評分分?jǐn)?shù)<11分為高危者, 12~14分中度危險(xiǎn),15~17分低危險(xiǎn), ≥18分無危險(xiǎn), 其得分越低,發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)越高,其推薦標(biāo)準(zhǔn)為≤16分表示存在褥瘡危險(xiǎn)［2］。根據(jù)評分可得出該患者, 感覺:輕度受限；潮濕:非常潮濕；活動:活動臥床不起；移動:嚴(yán)重受限；營養(yǎng):非常差；摩擦和剪切力:有潛在問題。總評分為11分。屬于高度危險(xiǎn)。

2. 1. 3 血糖評估［8］患者入院時(shí)血糖為18 mmol/L,酮體(++),為酮癥酸中毒,予小劑量胰島素治療后血糖控制平穩(wěn)。

2. 2 護(hù)理措施

2. 2. 1 一般護(hù)理 ①專人陪護(hù)：因患者為老年癡呆者,存在認(rèn)知障礙, 24 h須有專人看護(hù), 照顧生活起居。②心理護(hù)理：給予患者提供安靜、舒適以及熟悉的環(huán)境,安排家屬定期探視,與家人聊家常,并依靠非語言行為與其交流, 如：微笑、握手、擁抱或輕拍, 使患者得到心理支持［4］。在患者配合治療或取得小進(jìn)步后及時(shí)予表揚(yáng)或獎勵。在日常過程中讀懂患者的簡單言語或行為。

2. 2. 2 特殊護(hù)理 ①皮膚護(hù)理：每2 h協(xié)助翻身,采用兩個枕頭(一大后背一小量膝關(guān)節(jié)之間)緩沖摩擦力,骨突處墊水墊和康復(fù)墊,尿濕后及時(shí)更換；每天溫水擦浴, 3次/d,行滋潤霜涂抹皮膚+按摩15 min, 1周后受壓部位皮膚恢復(fù)正常。②飲食護(hù)理：請營養(yǎng)科會診后由營養(yǎng)科制定食譜。食物由全流-半流-爛的飯菜-面條過渡,進(jìn)食方法由護(hù)士喂食-自己用勺子吃-用筷子吃。主管護(hù)士給予提供良好進(jìn)餐氛圍,與家屬一同進(jìn)食,并對食物進(jìn)行特殊處理:將煮好的熟食采用食物剪進(jìn)行剪碎, 并與爛飯、面料和在一起, 既保持食物的色澤,又能增加粗纖維和必要的營養(yǎng)。1周后由喂食過渡到自行進(jìn)食。6餐/d, 20 d后復(fù)查白蛋白35.9g/L,血紅蛋白93.6 g/L, 大便 2 次 /d。

2. 2. 3 活動指導(dǎo) 保持飯后1 h,循序漸進(jìn),由5 min逐漸延續(xù)到15 min。指導(dǎo)家屬陪同患者活動,精細(xì)動作鍛煉:如數(shù)花生,梳頭發(fā),握持湯匙,拿筷子,鼓掌、微笑、握手等;大動作鍛煉包括擁抱、頭部運(yùn)動、肩關(guān)節(jié)活動、自行翻身技巧等。

3 效果評價(jià)

2012年7月25日患者出院, 其braden評分為15, 發(fā)生褥瘡為低風(fēng)險(xiǎn), 吞咽試驗(yàn)為陰性可緩慢進(jìn)食, 營養(yǎng)良好, 通過活動指導(dǎo)患者可協(xié)助其生活, 部分可自理。

出院后每周由糖尿病教育護(hù)士電話隨訪,咨詢其監(jiān)測血糖、進(jìn)食、皮膚、活動、睡眠、大小便情況,其血糖平穩(wěn),胃口好, 可進(jìn)食, 沒有發(fā)生壓瘡, 有適當(dāng)?shù)幕顒? 夜間可入睡,大小便正常。1月后門診復(fù)查結(jié)果示白蛋白42.3 g/L,血紅蛋白101.2 g/L；餐后2 h血糖8.9 mmol/L；飯后1 h能保持15 min活動,精神好,能自然入睡,小便正常。braden評分為17分。為輕度風(fēng)險(xiǎn)。

4 討論

老年癡呆的發(fā)病特點(diǎn)為起病緩慢, 早期癥狀多種多樣,以近事記憶力障礙為最常見的表現(xiàn), 隨著病情發(fā)展逐漸對往事也會遺忘, 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)完全性遺忘。其次以猜疑為其最先出現(xiàn)的癥狀, 隨著病情發(fā)展, 精神顯著衰退, 有心胸狹隘、反應(yīng)遲鈍、愛鬧情緒和易發(fā)怒、睡眠顛倒的傾向。病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí), 計(jì)算能力減退, 還可有認(rèn)識障礙即精細(xì)思考發(fā)生困難。逐漸發(fā)展到對日常生活和常識的理解、判斷也發(fā)生障礙, 如把褲子當(dāng)衣服穿。此階段也可出現(xiàn)語言障礙, 詞匯減少, 言語單調(diào), 喃喃自語, 不能叫出物體名稱或完全失語。大多數(shù)患者還對時(shí)間、人物和地點(diǎn)的定向力產(chǎn)生障礙, 不認(rèn)家門, 四處游走等。在癡呆晚期還會出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙, 如口面部不自主動作、厭食或貪食、大小便沾身等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可出現(xiàn)病理征陽性和腱反射亢進(jìn)。

因此要重視病前調(diào)護(hù), 減緩癡呆的發(fā)生；幫助料理患者的日常生活；加強(qiáng)患者的功能訓(xùn)練；培養(yǎng)和訓(xùn)練癡呆老人的生活自理能力；對老年癡呆患者要密切觀察, 注意其飲食、起居、二便變化, 如發(fā)現(xiàn)有異常, 應(yīng)及時(shí)送往醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療。

糖尿病是一組以高血糖為共同特征的內(nèi)分泌代謝病, 嚴(yán)格控制血糖是改善2型糖尿病患者糖代謝紊亂、防治慢性并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量和延長患者壽命的重要手段。

糖尿病患者的血糖波動幅度大, 且此種血糖波動可能影響糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展, 從而影響糖尿病的預(yù)后。血糖達(dá)標(biāo)的老年2型糖尿病患者仍可能有高血糖存在, 且以餐后高血糖為主, 血糖波動幅度仍較大, 就要進(jìn)一步調(diào)整治療方案以更好地控制血糖。

近年來, 糖尿病的發(fā)病率逐漸升高, 患病人數(shù)逐漸增多。老年人口的糖尿病患病率又明顯高于其他年齡組人群［5］。關(guān)于老年糖尿病患者糖代謝狀況的研究也日顯重要。

通過對糖尿病患者定期隨訪及體格檢查,進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育,加強(qiáng)飲食、運(yùn)動量化干預(yù)、心理干預(yù)等建立科學(xué)的生活方式,有效地控制血糖；使患者不同程度地掌握了糖尿病的相關(guān)知識, 提高了自我監(jiān)測能力,治療依從性、血糖控制率明顯上升；提高糖尿病患者生活質(zhì)量, 改變不良生活習(xí)慣及控制血糖水平,預(yù)防糖尿病并發(fā)癥,提高防治效果, 制定適合老年人特點(diǎn)的血糖控制目標(biāo), 減少藥物的應(yīng)用,防范并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］許良銀, 鄭真, 張金鳳.糖尿病合并老年期癡呆的臨床特點(diǎn).現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2006, 15(16):2214.

［2］于博芮, 李世代, 林壽惠.臺灣醫(yī)療院所壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估工具之臨床效度.臺灣老年醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 1(2):79-87.

［3］邱衛(wèi)紅, 趙志紅.急性腦卒中患者吞水試驗(yàn)的護(hù)理, 護(hù)理學(xué)雜志, 2006, 21(1):53.

［4］王軼娜, 徐 萍, 黃曉明, 等老年癡呆患者家庭照顧者的護(hù)理指導(dǎo)中華護(hù)理雜志, 2006, 41(1):50.

［5］李玲.老年糖尿病患者血脂異常的護(hù)理體會.護(hù)士進(jìn)修雜志,2008, 23(2):102.

［6］劉秀華.應(yīng)有胰島素治療糖尿病的臨床觀察與護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2008, 23(2):182-183.

［7］趙學(xué)英, 闕呈立.鄧蘭芬. ICU患者的血糖控制及護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志, 2008, 43(1):62-64.

［8］Fu Qiang, Shin HJ, Lee BJ, et al. Enhanced systemic exposure of fexofenadine via the intranasal administration of chitosan-coated liposome. Int J Pharm, 2012；430(1-2):161-166.