謝偉 李海明 全偉 盧恒聰

垂體瘤是神經(jīng)外科常見的良性腫瘤，由垂體前葉細(xì)胞分化異常引起，在顱內(nèi)腫瘤中僅次于神經(jīng)表皮性腫瘤和腦膜瘤，約占全部顱內(nèi)腫瘤的10%［1］，經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)已被公認(rèn)是治療垂體瘤的主要方法［2］。神經(jīng)內(nèi)鏡下的經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)是近年來逐步興起的神經(jīng)外科新技術(shù)，選擇廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2009年1月～2012年12月應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路切除垂體瘤69例的療效效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇69例垂體瘤患者，男30例，女39例;年齡17～70歲，平均年齡45歲;臨床癥狀以內(nèi)分泌功能紊亂、頭痛、視力減退、視野缺損為主訴。

1.2 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均行MRI檢查，腫瘤＜10 mm 5例，10～30 mm 49例，＞30 mm 15例。

1.3 內(nèi)分泌學(xué)檢查 泌乳素腺瘤41例，生長激素腺瘤5例，促腎上腺皮質(zhì)激素性腺瘤3例，無內(nèi)分泌功能腺瘤20例。

1.4 手術(shù)方法 應(yīng)用德國產(chǎn)的諾道夫神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)，包括30°硬性內(nèi)鏡(帶沖洗通道)，配有蠕動(dòng)泵，高速磨鉆為美國Medtronic公司的經(jīng)鼻蝶手術(shù)專用長柄微磨。此病例組患者均在全麻下行神經(jīng)內(nèi)鏡單鼻孔經(jīng)蝶竇入路?；颊呷⊙雠P頭后仰約20°，用0．1%腎上腺素液鹽水棉片填入中鼻甲及鼻中隔間，收縮鼻腔黏膜及血管并擴(kuò)張手術(shù)通道。于蝶篩隱窩內(nèi)找到蝶竇開口，切開開口上方及內(nèi)側(cè)黏膜顯露蝶竇一側(cè)前壁，其后顯露對(duì)側(cè)蝶竇開口后顯露整個(gè)蝶竇前下壁，磨鉆或微型咬骨鉗切除蝶竇前下壁骨質(zhì)，內(nèi)鏡下充分暴露鞍底，磨鉆磨除鞍底骨質(zhì)，鞍底骨窗直徑約1.0～1.5 cm，先穿刺鞍底硬腦膜內(nèi)，回抽無動(dòng)脈性血液，排除動(dòng)脈瘤后電灼硬膜并切開，切除溢出腫瘤組織后30°鏡進(jìn)入瘤腔，辨認(rèn)腫瘤及垂體組織，切除殘余腫瘤，四周刮除腫瘤至腫瘤切除干凈，鞍隔下降。腫瘤切除后瘤腔可用止血紗及明膠海綿填塞。如有腦脊液漏，用人工硬膜與耳腦膠行硬膜修補(bǔ)及鞍底重建。術(shù)側(cè)鼻道后上方局部碘紡紗填塞，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后病理證實(shí)均為垂體腺瘤。無手術(shù)死亡病例。術(shù)后平均住院時(shí)間8 d。術(shù)后并發(fā)癥有:尿崩癥10例，水電解質(zhì)紊亂12例，腦脊液鼻漏5例，嗅覺減退3例，其中1例腦脊液鼻漏需行再次手術(shù)后治愈，余患者均經(jīng)短期治療后痊愈。復(fù)查MRI示:全切垂體瘤 63例(91.3%)，部分切除 6例(8.7%)。泌乳素腺瘤41例，出院時(shí)38例泌乳素恢復(fù)正常，生長激素腺瘤5例，4例生長激素術(shù)后降至正常，促腎上腺皮質(zhì)激素性腺瘤3例，2例術(shù)后激素降至正常。其中35例隨訪6～36個(gè)月，原有癥狀絕大部分有不同程度改善，復(fù)發(fā)3例，其中2例用溴隱停治療后腫瘤漸縮小，1例復(fù)發(fā)，腫瘤向鞍上、鞍旁生長，行開顱腫瘤切除術(shù)。

3 討論

近十余年來，內(nèi)鏡神經(jīng)外科在我國發(fā)展迅速，已成為現(xiàn)代神經(jīng)外科重要組成部分［3］。神經(jīng)內(nèi)鏡在垂體瘤手術(shù)中以其創(chuàng)傷小、近距離、廣視角、直觀化、顯微操作等優(yōu)點(diǎn)在切除腫瘤、保護(hù)正常垂體組織上有著顯微鏡無法替代的獨(dú)到之處。本科2009年1月～2012年12月應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路切除垂體瘤69例，其中35例隨訪6～36個(gè)月，療效良好。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)有如下體會(huì)。

3.1 術(shù)前所有病例均作垂體MRI及蝶竇薄層CT+重建的檢查。蝶竇薄層CT+重建的檢查可更好地顯示雙側(cè)鼻甲及鼻中隔偏曲情況，協(xié)助決定右側(cè)或左側(cè)單鼻孔入路，CT較MRI更好地顯示鼻腔蝶竇的氣化程度、分隔情況，結(jié)合MRI檢查中找到與其相匹配的骨性結(jié)構(gòu)，鞍底有的突入蝶竇，內(nèi)鏡下可看到“饅頭”形骨性結(jié)，相對(duì)較易于辨認(rèn)，但亦應(yīng)注意辨認(rèn)視神經(jīng)管及頸內(nèi)動(dòng)脈的相應(yīng)位置，避免損傷。對(duì)不突入蝶竇的鞍底勿將突起的視神經(jīng)管及頸內(nèi)動(dòng)脈管視作鞍底而誤傷視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。鞍底位置辨認(rèn)困難時(shí)可采用C臂X光定位，有條件時(shí)可導(dǎo)航輔助定位鞍底。建議患者作MRI時(shí)同時(shí)作MRA檢查，可更好地排除動(dòng)脈瘤的存在，提高手術(shù)的安全性。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀MRI檢查，可明確腫瘤瘤體大小及部位，通過MRI檢查T2像相的顯示判斷腫瘤的質(zhì)地，通常T2像相信號(hào)較高，腫瘤質(zhì)地較軟，相反則質(zhì)地較韌，會(huì)提高手術(shù)的難度。

3.2 切剪開蝶竇前壁黏膜時(shí)，以往采用尖刀及長柄彎剪輪流應(yīng)用，逐步切開形成黏膜瓣，現(xiàn)改用長柄單極電刀切開，此方法可減少切開期間黏膜瓣的出血，同時(shí)黏膜瓣較整齊，規(guī)范，手術(shù)時(shí)間亦相應(yīng)縮短。

3.3.打開蝶竇前壁及磨開鞍底骨質(zhì)時(shí)本科使用了Medtronic公司的經(jīng)鼻蝶手術(shù)專用長柄微磨，微磨長15 cm，有直及彎形兩種形狀的外套，配合不同大小的磨頭，可更為輕松、安全的顯露蝶竇及鞍底。

3.4 Wormald PJ［4］認(rèn)為切開鞍底硬膜時(shí)采用倒U型的硬膜切口，較常規(guī)的十字形切口更有利于顯露、觀察腫瘤的切除和鞍隔的下降情況。切開鞍底硬膜時(shí)注意避開海綿間竇，如果誤切開導(dǎo)致出血，避免用雙極電凝反復(fù)電燒止血，可予明膠海綿及棉片壓迫止血，靜脈性出血通常壓迫一段時(shí)間后即可止血，可繼續(xù)手術(shù)操作。

3.5 腫瘤中央部分多呈肉糜樣或夾雜魚肉塊樣，可自行溢出，鞍內(nèi)周邊部分腫瘤通常質(zhì)地相對(duì)韌，可把內(nèi)鏡放進(jìn)鞍內(nèi)直視下切除腫瘤組織。內(nèi)鏡下須注意鑒別腫瘤與正常垂體組織。正常垂體組織多呈粉紅色，質(zhì)稍韌，腫瘤組織多為灰白或灰黃色，腫瘤組織通常較易刮除，切除腫瘤時(shí)注意保護(hù)正常垂體組織，以免造成術(shù)后垂體功能低下。術(shù)中若見到鞍隔下降較快，周邊的腫瘤尚未切除，可用小片的開顱棉在鞍內(nèi)中央把下降的鞍隔抬起，提供一定的空間使刮匙可把鞍內(nèi)四周的腫瘤刮除。北京宣武醫(yī)院采用的神經(jīng)內(nèi)鏡下的“潛水技術(shù)”以提高腫瘤的全切除率。其采用帶沖洗的內(nèi)鏡在鞍隔未穿破的情況下用持續(xù)緩慢的水流充滿整個(gè)鞍內(nèi)，以便在水的環(huán)境下內(nèi)鏡更清晰顯示有無腫瘤殘留，進(jìn)一步提高腫瘤的全切率，為內(nèi)鏡更好的應(yīng)用提供了一個(gè)好的方法。

3.6 腫瘤切除后本科根據(jù)術(shù)中情況決定是否應(yīng)行鞍底硬膜修補(bǔ)。若手術(shù)中見鞍隔下降后鞍隔較厚，未見腦脊液漏，只需用止血紗及明膠海綿作術(shù)野填塞，無需作硬膜修補(bǔ)，只在術(shù)中見腦脊液漏，或鞍隔下降后見鞍隔因腫瘤長期壓迫后較菲薄，存在腦脊液漏的可能性，可用明膠海綿、人工硬膜及耳腦膠作鞍底硬膜修補(bǔ)。

3.7 神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用的其中一個(gè)相對(duì)不足是神經(jīng)內(nèi)鏡易被鼻腔內(nèi)的血液沾污，或被鼻腔內(nèi)的氣霧沾染，影響內(nèi)鏡下圖像的清晰度。我科使用的內(nèi)鏡帶沖洗通道，配合蠕動(dòng)泵的應(yīng)用，可通過沖洗保持鏡頭的清晰，并可通過沖洗使術(shù)野更為干凈，顯露術(shù)野結(jié)構(gòu)更為清楚，止血處理時(shí)更得心應(yīng)手，很好地提高了手術(shù)的安全度并相應(yīng)縮短了手術(shù)時(shí)間。

3.8 內(nèi)鏡下操作時(shí)主刀醫(yī)生一手持內(nèi)鏡，另一手術(shù)操作雙極或刮匙等器械，助手需用吸引器等器械配合，常有一個(gè)鼻孔有三件器械在內(nèi)操作，助手與術(shù)者應(yīng)有熟練的配合才能順利完成手術(shù)，故內(nèi)鏡下操作不僅對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求高，對(duì)助手亦有很高的要求。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路治療垂體瘤是目前最為認(rèn)可及成熟的微創(chuàng)手術(shù)方法。神經(jīng)內(nèi)鏡作為近年來不斷發(fā)展的的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，目前正日趨成熟。神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)與顯微內(nèi)鏡下單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)相比，具有術(shù)野清晰、損傷小、并發(fā)癥少和患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，這是國內(nèi)外多中心研究結(jié)果的一致結(jié)論［5，6］。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以減少以往手術(shù)入路的創(chuàng)傷，擴(kuò)大了病灶的顯露，增加了直觀切除病變的機(jī)會(huì)，最大限度地保護(hù)了鼻腔正常結(jié)構(gòu)，尤其能夠降低由于盲視操作下引起副損傷的發(fā)生，同時(shí)可以有效降低腫瘤的復(fù)發(fā)率。熟練的手術(shù)技巧、內(nèi)鏡相關(guān)配套器械的完善，會(huì)進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性并縮短手術(shù)時(shí)間。

［1］ 吳在德．外科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:307．

［2］ 呂春子，張軍花，彭玉平．內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的改良手術(shù)配合．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(9):916-918．

［3］ 張亞卓．促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和提高．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12(2):49-50．

［4］ WormaldPJ，著．韓德民，譯．內(nèi)鏡鼻竇外科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:176-177．

［5］ 董韜，魏學(xué)忠，馮思哲，等．神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)的臨床效果對(duì)比分析．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，(11):682-684．

［6］ Oh M C，Tihan T，Kunwar S，et al．Clinical management of pituitary carcinomas．Neurosurg Clin N Am，2012，23(4):595-606．