楊煒娟 童孜蓉

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)，江蘇南京 210000

癲癇是由多種原因所致神經(jīng)細(xì)胞異常放電而引起的運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、行為和自主神經(jīng)的不同障礙，多有反復(fù)發(fā)作。據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，國內(nèi)癲癇的總體患病率為7‰，年發(fā)病率為28.8/10 萬，在中國癲癇已經(jīng)成為神經(jīng)科僅次于頭痛的第二大常見病。我國目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，主要考慮頻繁發(fā)作每月—少四次以上，經(jīng)過正規(guī)的第一線抗癲癇藥物治療且能夠證明藥物濃度在有效范圍內(nèi)，在觀察了至少2年以后，仍然不能控制發(fā)作，并且嚴(yán)重影響了患者的日常生活，無進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或占位性病變。該院選取2009年9月—2012年5月收治的藥物難治性癲癇病例共28例，根據(jù)不同病因，采取個(gè)性化的術(shù)后護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)將其護(hù)理情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組28例患者，均符合我國藥物難治性癲癇患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)，男15例，女13例，年齡9～72歲；病程1 周～28年，平均3年。其中3例為原發(fā)性癲癇，剩余25例為各種病灶引起的繼發(fā)性癲癇。大部分患者經(jīng)過德巴金、開浦蘭、得理多等多種藥物控制療效不佳。

1.2 影像學(xué)

該組28例患者均在術(shù)前常規(guī)行CT及MRI檢查，部分患者行動(dòng)態(tài)腦電圖、腦磁圖及PETCT檢查，幫助確定致癇區(qū)，其中20例患者影像學(xué)檢查示有占位病灶，5例為腦外傷后繼發(fā)性癲癇，3例為無明顯影像學(xué)特征的原發(fā)性癲癇。

1.3 腦電圖

該組有24例在術(shù)前行24 h 動(dòng)態(tài)腦電圖，包括清醒期和睡眠期，腦電圖未有明顯異常3例，有20例表現(xiàn)為單側(cè)單局灶異常放電，腦電圖提示與術(shù)后病灶結(jié)果部位相符，1例腦電圖表現(xiàn)為雙側(cè)多局灶異常放電，術(shù)后病理提示左額底巨大動(dòng)靜脈畸形，腦電圖提示與之相符。另有1例電生理提示單側(cè)多局灶異常放電，該患者無明顯病灶。

1.4 手術(shù)方法

所有患者均在氣管插管全麻下行手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)前評(píng)估癲癇灶部位進(jìn)行開顱，暴露皮層，進(jìn)行皮層癲癇放電病灶區(qū)切除。術(shù)后預(yù)防性使用德巴金及得理多。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后護(hù)理

2.1.1 一般觀察 患者術(shù)后入住神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房，予吸氧及24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征、血氧飽和度的變化；觀察有無頭痛、惡心、嘔吐及肌力下降，重點(diǎn)觀察是否出現(xiàn)呼吸抑制及癲癇復(fù)發(fā)。

2.1.2 癲癇發(fā)作情況的觀察及護(hù)理 有研究顯示[2]癲癇發(fā)作與睡眠狀態(tài)存在一定的關(guān)系，特別是在某些癲癇綜合征中，癲癇發(fā)作往往出現(xiàn)在覺醒期，所以術(shù)后必須保證患者充足的睡眠和休息。癲癇發(fā)作時(shí)，準(zhǔn)確記錄患者的發(fā)作部位、方式及持續(xù)時(shí)間并與術(shù)前癲癇發(fā)作形式進(jìn)行比較，及時(shí)通知醫(yī)生，以便調(diào)整用藥。

2.1.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 癲癇手術(shù)后常出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、術(shù)后早期癲癇發(fā)作、腦神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。應(yīng)密切觀察生命體征、顱內(nèi)壓、意識(shí)、瞳孔、呼吸及肢體活動(dòng)情況，若患者術(shù)后血壓、脈搏出現(xiàn)較大幅度的波動(dòng)，術(shù)后意識(shí)有恢復(fù)但又逐漸變差甚至昏迷，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失，咳嗽或吞咽反射減弱或消失，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，盡早處理。該組患者術(shù)前綜合運(yùn)用腦磁圖，24 h 動(dòng)態(tài)腦電圖、顱腦MRI、顱腦CT 等定位致癇灶，顯著減少手術(shù)并發(fā)癥。該組有3例出現(xiàn)術(shù)后早期癲癇發(fā)作，經(jīng)積極治療后恢復(fù)良好。

2.1.4 術(shù)后抗癲癇藥物的護(hù)理 術(shù)后早期使用抗癲癇藥物可使病人癥狀得到控制，減輕腦水腫反應(yīng)。該組患者術(shù)后均服用德巴金、開浦蘭Bid，在抗癲癇藥物使用過程中，護(hù)士應(yīng)合理安排用藥時(shí)間，確保患者安全、準(zhǔn)確用藥。

2.1.5 心理護(hù)理 合理的心理指導(dǎo)是防治癲癇持續(xù)復(fù)發(fā)的有效方法[3]。護(hù)士與病人建立充分信任與合作關(guān)系，對(duì)患者所患疾病進(jìn)行科學(xué)的解釋和指導(dǎo)，促使患者認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和表現(xiàn)規(guī)律，減輕心理壓力，配合術(shù)后治療。

2.2 出院指導(dǎo)

囑患者保持輕松愉快的心態(tài)，保證足夠的睡眠，避免過于疲憊，盡量遠(yuǎn)離引起癲癇的病因。術(shù)后患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)服用抗癲癇藥物2年左右[4]，不能擅自停藥、加減量或更換藥物[5]，以免癲癇復(fù)發(fā)。由于每種抗癲癇藥物均有多種不良反應(yīng)[6]，應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和抗癲癇藥物的血藥濃度等。一般情況下，術(shù)后堅(jiān)持服藥兩年，未出現(xiàn)癲癇發(fā)作，仍需再觀察6個(gè)月，若仍未發(fā)生癲癇復(fù)發(fā)，可結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)與腦電圖結(jié)果來確定是否停止服用藥物[7]。

3 結(jié)果

3.1 術(shù)后并發(fā)癥

該組28例患者術(shù)后無短暫性及永久性神經(jīng)功能障礙，未出現(xiàn)出血等異常，除有3例術(shù)后早期出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其余在腦電圖監(jiān)測下均確認(rèn)放電消失或減少。

3.2 術(shù)后隨訪結(jié)果及效果評(píng)價(jià)

根據(jù)Engel's 術(shù)后效果分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。I級(jí)：癲癇發(fā)作消失；II級(jí)：癲癇發(fā)作極少或消失；III級(jí)：癲癇發(fā)作頻率減少90%以上；IV級(jí)：癲癇發(fā)作頻率減少為50%～90%。出院后均采用電話隨訪方式，部分患者經(jīng)門診復(fù)診隨訪觀察。其中Engel's I級(jí)17例（60.7%），II級(jí)7例（25%），III級(jí)3例（10.7%），IV級(jí)1例（3.6%），總有效率達(dá)85.7%。

4 討論

癲癇手術(shù)如何獲得滿意的治療效果是神經(jīng)外科工作中的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，隨著現(xiàn)代電生理學(xué)和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，藥物難治性癲癇的手術(shù)治療的方法和適應(yīng)癥也在不斷進(jìn)展，精確定位腦功能區(qū)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。MRI可以基本提示患者癲癇發(fā)生的原因，24 h 腦電圖能幫助監(jiān)測病灶部位的異常放電，通過MRI 和24 h 腦電圖的檢查基本可以確診癲癇灶的位置，幫助手術(shù)治療提供定位所需要的依據(jù)，精準(zhǔn)的致癇區(qū)的定位為確定手術(shù)切除范圍及選擇手術(shù)方式提供了有力的依據(jù)。但這畢竟是一種有創(chuàng)治療，術(shù)后容易出現(xiàn)感染、出血、腦水腫等并發(fā)癥，該組有3例出現(xiàn)術(shù)后早期癲癇發(fā)作，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)觀察記錄，以便給醫(yī)生提供診斷依據(jù)。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，尤其是對(duì)癲癇發(fā)作情況的觀察和及時(shí)調(diào)整癲癇用藥，能夠避免并發(fā)癥的發(fā)生，給手術(shù)成功提供了必然條件。該組28例癲癇手術(shù)術(shù)后效果評(píng)估總有效率達(dá)到85.7%，取得滿意效果，可見良好的術(shù)后護(hù)理對(duì)提高手術(shù)成功率十分關(guān)鍵。

[1]張文浩，張波，別文軍，等.難治性癲癇診斷治療進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25（3）：269-273.

[2]Christopherp Derry,Susan Puncan.Sleep and epilepsy [J].Epilepsy Behav，2013，26（3）：394-404.

[3]林娟，林碧華.難治性癲癇圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2012，20（1）：138-139.

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[5]李炯艷，肖其華，唐琦峰.12例頑固性癲癇患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011,8（3）：49-50.

[6]李梅，葛汝彥.癲癇患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（3）：47-48.

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