蔣 健 丁漣沭 金孝東 卜向飛 孫曉陽(yáng)

（江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 淮安 223300）

外側(cè)裂區(qū)腫瘤顯微手術(shù)的治療策略

蔣 健 丁漣沭 金孝東 卜向飛 孫曉陽(yáng)

（江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 淮安 223300）

目的 探討顯微手術(shù)切除外側(cè)裂區(qū)腫瘤的策略和技巧。方法 回顧性分析45例外側(cè)裂區(qū)顱內(nèi)腫瘤病例臨床資料，總結(jié)不同類型腫瘤顯微手術(shù)方法。結(jié)果 全切除30例，大部次全切除12例，部分切除3例，神經(jīng)功能障礙改善27例，無(wú)死亡病例。結(jié)論 外側(cè)裂區(qū)腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤特點(diǎn)選擇適合的手術(shù)策略，運(yùn)用顯微手術(shù)技術(shù)及注重血管保護(hù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

外側(cè)裂；腫瘤；顯微神經(jīng)外科手術(shù)

外側(cè)裂區(qū)腫瘤是按照解剖部位劃分的一類顱內(nèi)腫瘤，臨床上并不少見(jiàn)。由于腫瘤毗鄰顱內(nèi)重要血管和功能區(qū)，手術(shù)切除難度較大[1]。我科自2006年1月至2013年1月應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)施行外側(cè)裂腫瘤手術(shù)45例，效果滿意，現(xiàn)對(duì)此作一回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男24例，女21例，年齡21～67歲， 平均39歲。左側(cè)25例，右側(cè)20例。病程2周～5年不等。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛頭昏30例，視力減退16例，情感認(rèn)知障礙10例，記憶力減退12例，癲癇15例，一側(cè)肢體麻木或無(wú)力13例，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)8例，感覺(jué)性失語(yǔ)6例，偶然發(fā)現(xiàn)3例。所有病例均行頭顱CT及MRI檢查，8例行CTA檢查，2例行MRA檢查。腫瘤直徑2.5～7cm，平均3.8cm。腫瘤局限于側(cè)裂區(qū)5例、主要累及額葉17例，主要累及顳葉13例，主要累及島葉8例、廣泛累及島葉、額顳葉及頂葉2例。

1.3 病理類型

所有病例均經(jīng)病理證實(shí)：膠質(zhì)瘤I級(jí)3例、II～I(xiàn)II級(jí)17例、IV級(jí)4例，腦膜瘤12例、垂體瘤6例、轉(zhuǎn)移瘤2例、外胚層腫瘤1例。

2 手術(shù)及結(jié)果

在全身麻醉下經(jīng)常規(guī)翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)入路行顯微手術(shù)切除，根據(jù)腫瘤與側(cè)裂、皮層關(guān)系采用相應(yīng)的皮層進(jìn)路，根據(jù)腫瘤的大小、性狀、血供等特點(diǎn)采取不同的切除分離技術(shù)。其中全切除30例，大部次全切除12例，部分切除3例。原有神經(jīng)功能障礙改善27例，加重5例；術(shù)后重偏癱2例，均為術(shù)前已存在肢體功能障礙患者，輕偏癱4例；術(shù)后新發(fā)失語(yǔ)3例，原有失語(yǔ)術(shù)后加重2例；術(shù)野再出血3例，再行手術(shù)2例；腦水腫加重5例，額、顳區(qū)梗塞3例，顱內(nèi)感染2例，無(wú)死亡病例。腦膜瘤、垂體瘤病例隨訪3個(gè)月～2年，生存良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，出院時(shí)遺留神經(jīng)功能障礙者有不同程度改善。其余病例隨訪20例，隨訪時(shí)間2～8個(gè)月，4例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，未復(fù)發(fā)病例遺留神經(jīng)功能障礙者改善不明顯。

3 討 論

外側(cè)裂是大腦額葉和顳葉返折形成的天然解剖裂隙，毗鄰重要的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和語(yǔ)言中樞，大腦中動(dòng)脈和大腦中靜脈及其分支從中穿行，是顱內(nèi)一重要解剖區(qū)域[2-4]。外側(cè)裂區(qū)腫瘤是指環(huán)繞或跨越、緊密毗鄰?fù)鈧?cè)裂的額、顳葉腫瘤，臨床多見(jiàn)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。腫瘤常侵犯額、顳、島葉，內(nèi)側(cè)還可侵襲內(nèi)囊、丘腦等重要結(jié)構(gòu)[5]，手術(shù)獲得成功的關(guān)鍵在于盡可能全切腫瘤的同時(shí)注重對(duì)腦血管的保護(hù)。

3.1 充分評(píng)估病情

術(shù)前應(yīng)關(guān)注患者年齡、體質(zhì)、凝血功能、顱內(nèi)壓情況以及既往病史有無(wú)高血壓、糖尿病等，改善患者一般情況及合理降低顱高壓是手術(shù)成功的前提保證。該區(qū)域腫瘤由于較早累及側(cè)裂靜脈回流，往往并發(fā)腦水腫嚴(yán)重，術(shù)前控制水腫及顱高壓狀態(tài)尤為重要。在此基礎(chǔ)上反復(fù)CT，MR閱片，明確腫瘤定位及定性特點(diǎn)，選擇性進(jìn)行MRA、CTA檢查，準(zhǔn)確顯露腫瘤與周圍血管之間的位置關(guān)系，對(duì)術(shù)中辨認(rèn)保護(hù)血管提供幫助，必要時(shí)可以通過(guò)DSA對(duì)存在頸內(nèi)外動(dòng)脈雙重供血的腫瘤，如巨大腦膜瘤進(jìn)行術(shù)前栓塞，有助于控制術(shù)中出血[6]。術(shù)前還應(yīng)做好與麻醉師的溝通、共同評(píng)估術(shù)中、術(shù)后可能情況，以保證患者安全渡過(guò)麻醉手術(shù)期及平穩(wěn)復(fù)蘇。

3.2 手術(shù)入路及暴露

側(cè)裂區(qū)腫瘤均可以通過(guò)常規(guī)翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)入路獲得較好暴露。根據(jù)影像學(xué)所示病變的大小、血供特點(diǎn)以及與側(cè)裂的關(guān)系，合理決定額顳骨瓣大小及硬膜切開(kāi)范圍，使腫瘤和側(cè)裂血管基本位于骨窗中心，有助于直視下充分解剖側(cè)裂池、降低顱壓、進(jìn)行腫瘤探查與分離。過(guò)大的骨瓣易導(dǎo)致腦葉下墜及硬膜塌陷。切除蝶骨嵴亦遵循同樣原則，滿足手術(shù)需要即可。如需控制大腦中動(dòng)脈，則可充分磨除蝶骨嵴，達(dá)到與眶后壁平齊。根據(jù)腫瘤的解剖特點(diǎn)，選擇合適的皮層進(jìn)路。如腫瘤已侵及皮層下，可直接切開(kāi)相應(yīng)的腦皮層；如腫瘤較為深在，跨越側(cè)裂，可選擇經(jīng)外側(cè)裂島葉入路或跨側(cè)裂的額、顳側(cè)同時(shí)入路。如腫瘤巨大，周邊腦組織水腫明顯，可以將腫瘤表面部分無(wú)功能區(qū)腦葉切除，有利于迅速暴露腫瘤，避免腦組織牽拉導(dǎo)致的腦挫裂傷、出血等不良后果。

3.3 腫瘤切除要點(diǎn)

本組手術(shù)均采取顯微神經(jīng)外科技術(shù)，遵循的理念包括：盡量利用腦自然溝裂；充分釋放腦脊液、降低顱內(nèi)壓；避免使用腦壓板；少用電凝；鈍銳性結(jié)合分離技術(shù)等。手術(shù)操作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔，避免加重組織創(chuàng)傷。根據(jù)腫瘤的大小、性狀、血供等特點(diǎn)應(yīng)采取不同的手術(shù)策略。如腫瘤偏小、血供不豐富，可以嚴(yán)格按照腫瘤與腦組織間的“界面”進(jìn)行分離；對(duì)質(zhì)地中等，囊實(shí)性相間的腫瘤，應(yīng)先囊內(nèi)切除，腫瘤假包膜松解、塌陷后再分離腫瘤“界面”，并反復(fù)交替進(jìn)行；較硬的腫瘤，應(yīng)注意分塊切除，逐步顯露腫瘤毗鄰，不可強(qiáng)求整塊切除。惡性程度高或血供豐富的腫瘤，往往質(zhì)地偏軟，如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤或血管型腦膜瘤，則應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)迅速切除腫瘤的主體部分，切不可糾纏于瘤內(nèi)局部止血。腫瘤內(nèi)側(cè)邊界多有膠質(zhì)增生，沿膠質(zhì)增生帶分離一般不會(huì)傷及正常結(jié)構(gòu)，如遇到組織顏色變?yōu)闇\灰色時(shí)提示可能達(dá)到基底核灰質(zhì)結(jié)構(gòu)、應(yīng)仔細(xì)辨別、防止誤切除。在顱高壓、腦水腫存在的情況下，腦組織極易碎裂，如果吸引器、腦壓板應(yīng)用不當(dāng)，可能導(dǎo)致腫瘤周圍組織挫裂，血管回縮至腦內(nèi)，形成術(shù)后腦內(nèi)血腫。我們?cè)趯?shí)踐中主張盡量避免或減少腦壓板的運(yùn)用。切除腫瘤前及術(shù)中應(yīng)充分釋放腦脊液，使腦壓自然下降，腦組織松弛，有助于切除“界面”的判斷和分離。該區(qū)域腫瘤手術(shù)由于側(cè)裂池的充分開(kāi)放及易于到達(dá)基底池，一般術(shù)中顱壓不高甚至偏低，如腫瘤切除正常的情況下顱壓反而增高，應(yīng)排除麻醉因素及顱內(nèi)出血的可能，必要時(shí)予以探查或急診CT檢查。

3.4 重視血管保護(hù)

側(cè)裂區(qū)血管保護(hù)是防止術(shù)后神經(jīng)功能障礙的關(guān)鍵一環(huán)。根據(jù)腫瘤與側(cè)裂血管的不同關(guān)系，可以采取先腫瘤后血管或相反的處理順序。如腫瘤與重要血管粘連緊密，應(yīng)先瘤內(nèi)切除，再逐步銳性分離血管；如腫瘤血供豐富，出血洶涌，則需逆行分離，找尋大腦中動(dòng)脈后再順行辨別腫瘤的供血分支并加以控制。如腫瘤完全將大腦中動(dòng)脈或其主干包裹，則采取分離血管、瘤壁與瘤內(nèi)切除相結(jié)合的方法，逐步游離出動(dòng)脈，必要時(shí)可以殘留少量腫瘤。動(dòng)脈性出血宜采取弱電流精確電凝，靜脈性出血盡可能不用電凝，用明膠海綿或止血紗壓迫止血。引流入蝶頂竇的靜脈及顳葉Labbe靜脈非必需情況下不應(yīng)犧牲。手術(shù)結(jié)束前用罌粟堿棉片濕敷大血管及尼莫同液沖洗術(shù)野有助于預(yù)防血管痙攣[7]。

3.5 術(shù)后并發(fā)癥處理

側(cè)裂區(qū)腫瘤術(shù)后主要并發(fā)癥為腦水腫、血管損傷及術(shù)野出血，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)昏迷、偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能障礙。手術(shù)創(chuàng)傷、血管痙攣、側(cè)裂區(qū)靜脈通路受阻及惡性腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)都可導(dǎo)致腦水腫，因此對(duì)術(shù)后腦水腫的持續(xù)時(shí)間及其程度要有充分預(yù)估，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)拿撍?、激素等治療以控制其發(fā)展，不宜過(guò)早停藥。側(cè)裂區(qū)血管損傷包括血管離斷、閉塞及痙攣，除可以導(dǎo)致細(xì)胞性腦水腫外，還可以造成局部區(qū)域腦梗塞，根據(jù)病情需要給予擴(kuò)容、鈣離子拮抗劑解痙、提升血壓等治療是必要的。術(shù)后出血雖較為少見(jiàn)，但往往后果嚴(yán)重，亦應(yīng)引起重視。術(shù)后患者出現(xiàn)術(shù)前沒(méi)有的神經(jīng)功能障礙或者加重，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，如果顱內(nèi)血腫形成，具備手術(shù)指征，應(yīng)該毫不猶豫的及時(shí)再手術(shù)，多可避免神經(jīng)功能障礙的繼續(xù)發(fā)展，改善預(yù)后。本組中2例術(shù)后出血再次手術(shù)清除血腫病例均獲得良好恢復(fù)。

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1671-8194（2013）34-0152-02