池良杰 曾長青 黃良祥

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院胃腸外科，福建福州 350001

胃腸道間質(zhì)瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor,GIST）的概念在1983年由Mazur[1]等提出，目前認(rèn)為它起源于胃腸道Cajal細(xì)胞，其發(fā)生與c-kit或PDGFR-α的基因突變有關(guān)，是最常見的消化道間葉源性腫瘤，胃是GIST最好發(fā)的部位。目前，胃腸道間質(zhì)瘤的治療以手術(shù)為主，隨著腹腔鏡的應(yīng)用日益廣泛，越來越多的人將腹腔鏡應(yīng)用于胃間質(zhì)瘤的手術(shù)治療。為探討腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除的治療效果，該研究回顧分析了2011年12月—2013年3月該院行腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)23例，術(shù)后隨訪3～15個月，效果較滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

23 例患者中，男14例，女9例，年齡33～67歲，平均47.2歲。主要臨床癥狀為腹痛、腹部不適、嘔血及黑便等，部分病人無明顯癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)。23例患者術(shù)前均行超聲胃鏡檢查定位及腹部CT檢查明確腫瘤與周圍臟器界限清楚，且均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

病人全麻后，取剪刀位，頭高腳低，常規(guī)臍下穿刺置入10 mm Trocar作為觀察孔，左側(cè)腋前線肋緣下約2cm處穿刺置入10 mm Trocar作為主操作孔，左側(cè)鎖骨中線臍水平、右側(cè)鎖骨中線臍水平及右側(cè)腋前線肋緣下約2 cm各穿刺置入5 mmTrocar作為輔助操作孔，氣腹壓力設(shè)為12～15 mmHg。結(jié)合術(shù)前胃鏡及腹部CT結(jié)果，術(shù)中明確腫瘤位置，用超聲刀分離腫瘤周圍大小網(wǎng)膜及粘連，距腫瘤邊緣2 cm處使用切除閉合器（Endo-GIA）完整切除腫瘤，切緣用2-0薇喬漿肌層包埋連續(xù)縫合，切割時盡量橫形切除，避免胃腔狹窄。術(shù)中結(jié)合胃鏡檢查，確定無出血及胃腔狹窄。切下標(biāo)本后裝入標(biāo)本袋取出。

2 結(jié)果

23 例患者均無中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時間約90 min，術(shù)中平均出血量約40 mL，術(shù)后平均住院時間5 d，術(shù)后平均恢復(fù)排氣時間26 h，術(shù)后沒有出現(xiàn)胃出血、切緣瘺、腹腔感染及胃腔狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后病理報告22例為低度惡性，1例為中度惡性，該例患者于術(shù)后1個月開始口服格列衛(wèi)治療。術(shù)后隨訪3～15個月，平均10個月，均未見明顯復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是一種低度惡性潛能的消化道間葉源性腫瘤，胃是GIST最好發(fā)的部位。目前，手術(shù)切除仍是胃腸道間質(zhì)瘤的主要治療手段。GIST的生物學(xué)行為具有以下2個特征：①多呈外向膨脹性生長，而非侵潤性生長；②極少發(fā)生相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。基于上述生物學(xué)特性，絕大部分胃間質(zhì)瘤可行胃楔形切除術(shù)，切緣＞2 cm即可，不需行胃周相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

1992年，Lucaszczyk[2]等首次報道了腹腔鏡下切除胃間質(zhì)瘤，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，已越來越多的臨床醫(yī)生將腹腔鏡應(yīng)用于GIST的手術(shù)治療。Matthews[3]等對比了腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的效果，在住院時間上，腹腔鏡組顯著短于開腹組，也證實了腹腔鏡在GIST外科治療的可行性及優(yōu)勢。

結(jié)合該組23例患者，我們對腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的體會總結(jié)如下：①Trocar的位置基本參照腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的“五孔法”；②對于腫瘤直徑較小且腔內(nèi)生長型的腫瘤，術(shù)中定位不準(zhǔn)確的，可行術(shù)中胃鏡協(xié)助定位；③手術(shù)中操作輕柔，嚴(yán)格避免直接抓持腫瘤，遵守腫瘤手術(shù)的“無瘤原則”；④一般要求切緣距離腫瘤2 cm，但也有報道[4]切緣距離腫瘤≥1 cm即可，可根據(jù)腫瘤的位置及腫瘤大小而定，該組病例中有3例因距離賁門較近，切緣為1 cm，術(shù)后病理均為陰性；⑤術(shù)中推薦使用標(biāo)本袋，避免在取標(biāo)本過程中腫瘤破損種植及腹腔污染。

王榮等[5]報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)，取得了較滿意的效果，但是由于手術(shù)操作空間較小，器械易相互干擾，對術(shù)者的配合要求較高，因此，單孔腹腔鏡在技術(shù)及硬件方面仍有許多需改進(jìn)的地方。相信隨著技術(shù)及硬件方面的不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)會得到推廣。

[1]Mzaur MT,Clark HB.Gastric stromal tumors.Reappraisal of histogenesis[J].Am J Aurg Pathol,1983,7(6):507-519.

[2]Lukalszczyk JJ,Preletz RJ Jr.Laparoscopic resection of benign stromal tumor of the stomach[J].J Laparoscopic Surg,1992,2(6):331-334.

[3]Matthews BD,Walsh RM,Kercher KW,et al.Laparoscopic vs.open resection of gastric stromal tumors[J].Surg Endosc,2002,16(5):803-807.

[4]Otani Y,Furukawa T,Yoshida M,et al.Operative incidence for relatively small(2-5cm)gastrointestinal stromal tumor of the stomach based on analysis of 60 operated cases[J].Surgery,2006,139(4):484-492.

[5]王榮，江志偉.單孔腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)15例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2012,17(5):346-348.