陶曉雁，趙百孝，何姝霖，田 楠，周 宇，韋子卓

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029)

自《難經(jīng)·四十五難》言“血會鬲俞”后，歷代諸多針灸醫(yī)籍中均描述了膈俞穴擅治血病，并強調(diào)了膈俞的活血化瘀作用。為進一步了解膈俞的臨床使用情況，筆者在中國全文期刊數(shù)據(jù)庫(CNKI)中檢索1979～2012年間相關(guān)文獻8284篇，發(fā)現(xiàn)膈俞穴適應(yīng)癥廣泛，長于治療血證，有活血化瘀、通絡(luò)止痛、養(yǎng)血止血的作用。

1 呃逆

陳龍等［1］取膈俞，埋毫針 1 ～3 d，隔2 d，共 3 次，治療呃逆65例，總有效率為98.5%。梁秀莉［2］將60例中風(fēng)呃逆患者隨機分為兩組，各30例，埋針組取膈俞，對照組肌肉注射胃復(fù)安或安定，14 d后，埋針組的總有效率為93.3%，明顯高于對照組的66.7%(P＜0.05)。

膈俞淺層分布有第7或第8胸神經(jīng)后支、內(nèi)側(cè)皮支，深層有第7胸神經(jīng)后支、外側(cè)支，刺激膈俞穴可通過神經(jīng)反射抑制迷走神經(jīng)的異常興奮，從而緩解膈肌痙攣，腦卒中后頑固性膈肌痙攣與胃氣動膈效果同樣顯著。

2 血瘀證

劉元峰等［3］將66例冠心病心絞痛患者隨機分為兩組，各33例，針刺組取心俞、膈俞、腎俞、內(nèi)關(guān)、太溪，對照組口服消心痛、拜阿斯匹靈、倍他樂克等，4周后針刺組在癥狀改善、心電圖改變方面均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。張繼芳等［4］將54例心律失?；颊唠S機分為兩組，貼敷組(30例)將大黃蟄蟲膏貼敷于膻中、心俞、膈俞、內(nèi)關(guān)、足三里，對照組(24例)口服復(fù)方丹參片，6周后兩組均能降低總膽固醇、甘油三脂、全血比粘度、血漿粘度、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞沉降率、紅細胞壓積、紅細胞的電泳時間，并能提高每分輸出量(CO)、心搏量(SV)、射血分數(shù)(EF)，貼敷組的總有效率為 86.67%，明顯優(yōu)于對照組的 71.83%(P＜0.01)。李斌等［5］將60例缺血性中風(fēng)患者隨機分為兩組，各30例，補腎活血組取百會(透后頂)、膈俞、腎俞、內(nèi)關(guān)、血海、陰谷、足三里、三陰交、太溪、涌泉，循經(jīng)對照組針刺肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、絕骨、解溪，30 d后兩組臨床癥狀、膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、全血粘度、血漿黏度、紅細胞壓積、紅細胞變形指數(shù)、紅細胞聚集指數(shù)均有改善，且補腎活血組優(yōu)于對照組(P ＜0.05)。

心腦血管系統(tǒng)疾病具有不同程度的血脂、血液流變學(xué)方面的異常，由于血脂代謝水平異常、血液黏稠度高，使血液運行瘀滯，血脈閉阻，心腦失養(yǎng)，致使功能缺失，膈俞有很好的活血通絡(luò)作用，可促進血液循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物的排泄。

3 氣滯痰瘀證

近10年，針灸治療癡呆的研究比較集中，趙建新等［6］將68例血管性癡呆患者隨機分為兩組，電針組(36例)取百會、膈俞、腎俞、豐隆等穴，對照組(32例)口服喜得鎮(zhèn)，30 d后兩組精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分均有顯著提高(P＜0.001)，老年人抑郁量表(BDS)評分均降低(P＜0.001)，且針刺組優(yōu)于對照組(P＜0.05)，針刺組的總有效率為100%，明顯高于對照組的84.4%(P ＜0.05)。劉曉輝等［7］將 98 例 2 型糖尿病患者隨機分為兩組，穴位注射組(50例)予當(dāng)歸注射液、維生素B注射液注射于膈俞、胰俞、脾俞、腎俞、志室、足三里、三陰交、太溪，對照組(48例)口服二甲雙胍片，經(jīng)40 d治療，兩組空腹血糖(FBG)、糖化血清蛋白(GSP)均有下降(P＜0.01)，2周后穴位注射組空腹血糖變化不明顯，而對照組明顯反彈(P＜0.01)。劉氏等［8］又將84例2型糖尿病高血脂癥患者隨機分為兩組，穴位注射組(46例)在膈俞、胰俞、脾俞、腎俞、三陰交、太溪注射當(dāng)歸注射液和維生素B12注射液，西藥組(38例)口服非諾貝特，40 d后，穴位注射組血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)明顯下降(P＜0.01)、高密度脂蛋白(HDL－C)升高(P＜0.05)，西藥組僅能降低血清TC(P＜0.01)。隨訪穴位注射組高血脂癥遠期療效明顯優(yōu)于藥物組(P＜0.01)。李艷等［9］將80例肥胖患者隨機分為兩組，各40例，針罐組取五臟俞穴、膈俞、大腸俞、三焦俞，對照組口服血脂康膠囊，8周后，兩組癥狀均有好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，血脂指標(TC、TG、HDL－C、LDL－C)均有好轉(zhuǎn)(P ＜0.05)。

現(xiàn)代大量臨床報道和實驗研究證明，膈俞穴作為血會，具有活血化瘀、化痰化濁的功能，刺激膈俞等穴可調(diào)節(jié)臟腑器官的功能活動，特別是對內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)多種疾病都有顯著療效，不失為治療內(nèi)分泌疾病的首選穴位。

中醫(yī)認為癥瘕積聚，如梅核氣、乳腺增生、子宮肌瘤、多囊卵巢等婦科疾病，多由氣滯血瘀、痰凝邪毒交結(jié)而成。張勇［10］電針刺激膻中、肺俞、膈俞、肝俞、脾俞、豐隆，10 d為一療程，治愈90例梅核氣患者，總有效率為90.0%。房忠女等［11］將107例乳腺增生患者分為3組，針藥組(36例)埋線于肩井、膻中、期門、天樞、膈俞、肝俞、脾俞、風(fēng)市、陽陵泉、豐隆，口服消核靈，中藥組(36例)口服消核靈，埋線組(35例)取穴、方法同針藥組，治療1療程，3個月后隨訪，針藥組總有效率為94.44%，遠高于2個對照組(P＜0.05)。蒙珊等［12］將92例子宮肌瘤患者隨機分為兩組，各46例，針藥組取膈俞、八髎、關(guān)元、子宮等穴埋線，口服桂枝茯苓膠囊，對照組僅口服中藥，3個月后，兩組月經(jīng)情況、肌瘤體積均有改善，針藥組總有效率為93.48%，明顯高于對照組的 73.91%(P ＜0.05)。施茵等［13］將 63例多囊卵巢綜合征患者隨機分為兩組，針藥組(32例)口服自擬補腎化痰祛瘀中藥，針刺膈俞、脾俞、腎俞、次髎、關(guān)元、氣海、子宮、大赫等穴，對照組(31例)僅口服中藥，3個月后，兩組臨床癥狀和卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)及LH/FSH值等相關(guān)性激素均有改善，針藥組與對照組總有效率分別為93.8%和80.6%(P ＜0.05)。

針藥結(jié)合可調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)，從而調(diào)節(jié)和(或)恢復(fù)機體內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，達到其治療目的。

4 血虛證

治療血液病，針藥結(jié)合較單一方法療效好。程子剛等［14］用針藥結(jié)合和口服中藥做對比，將90例貧血患者隨機分為兩組，各45例，針藥組針刺膈俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交等穴，口服自擬補血中藥，對照組僅口服上述中藥，2個療程后兩組血紅蛋白量均有上升，針藥組的總有效率為93.4%，明顯優(yōu)于對照組的68.9%(P ＜0.05)。劉世偉等［15］將64 例心律失?；颊唠S機分為兩組，各32例，艾灸組在厥陰俞至膈俞段施回旋灸，對照組按照《心血管病治療指南和建議》給予常規(guī)西藥治療。1～2個月后治療組的總有效率為93.7%，明顯優(yōu)于對照組的 78.1%(P ＜0.01)。白曉莉等［16］將130例失眠患者隨機分為兩組，穴位注射組(80例)在第一組(神門、安眠、心俞、膈俞)和第二組(內(nèi)關(guān)、三陰交、肝俞、脾俞)腧穴中交替注射丹參注射液，對照組(50例)口服刺五加片，20 d后穴位注射組的總有效率為94%，明顯優(yōu)于對照組的76%(P＜0.025)。

許多臨床研究表明，針刺膈俞對血清鐵含量(Fe)、血紅蛋白含量(Hb)、促紅細胞生成素(EPO)、紅細胞總數(shù)(RBC)、網(wǎng)織紅細胞(Ret)、紅細胞表面電荷密度、造血器官的功能狀態(tài)均有調(diào)節(jié)作用，說明膈俞有很強刺激骨髓造血及髓外造血機能的作用，可促進鐵或其它生血物質(zhì)的吸收、轉(zhuǎn)運、利用，合成血紅蛋白，能夠改善面色萎黃、唇甲色淡、頭暈眼花、心悸失眠等血虛癥狀，有養(yǎng)血補血作用。

5 衄血證

分類、歸納論文發(fā)現(xiàn)膈俞能夠治療鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑、崩漏等各種肉眼所見的出血證。陳瑞云［17］針刺迎香、印堂、上星、素髎、人中、大椎、膈俞、天府、合谷等穴，治療120例鼻衄患者即時效果明顯，且臨床癥狀、血小板計數(shù)、出凝血時間、血常規(guī)等均有好轉(zhuǎn)，總有效率100%。王偉等［18］針藥結(jié)合治療支氣管擴張128例，用魚腥草注射液穴位注射膈俞、孔最、血海，口服自擬寬胸活血湯，1月后總有效率91.4%。吳標等［19］將90例上消化道出血患者隨機分為3組，各30例，在治療原發(fā)病、對癥處理、涼鹽水灌胃的基礎(chǔ)上，針藥組抽空胃內(nèi)液體后注入自擬中藥止血合劑，針刺膈俞、內(nèi)關(guān)、公孫等穴，中藥組僅注入上述自擬中藥止血合劑，西藥組靜脈推注法莫替丁，針藥組、中藥組在迅速止血方面優(yōu)于西藥組，差異有顯著性。張永興［20］將220例功能失調(diào)性子宮出血患者隨機分為兩組，各110例，針藥組取百會、膈俞、關(guān)元、血海、三陰交、隱白等穴辨證治療，自擬中藥調(diào)理方善后調(diào)理，對照組口服己烯雌酚，肌注黃體酮或口服安宮黃體酮片，3個月后兩組出血情況、貧血程度、子宮內(nèi)膜厚度均有好轉(zhuǎn)，針藥組與對照組總有效率分別為84.55%、71.82%(P ＜0.05)。郭誠杰等［21］將 48 例血小板減性少紫癜患者分為3組，氣陰兩虛型針刺組(21例)取膈俞、脾俞、足三里、三陰交，脾氣虛寒型針刺組(16例)取脾俞、腎俞、足三里、三陰交，對照組(11例)口服大補陰丸或歸脾湯加減，經(jīng)20 d治療，三組患者癥狀、紫癜、血小板計數(shù)、束臂試驗、血清 IgG、IgA、IgM、IgD、C3均有不同程度好轉(zhuǎn)，總有效率分別為71% 、69% 、54% 。

臨床研究說明，針刺膈俞可提升血小板計數(shù)，改善血常規(guī)、出凝血時間，且對體液免疫和細胞免疫均有調(diào)節(jié)作用，可抑制細胞產(chǎn)生自身抗體，提高自身免疫機制，在健脾益氣、養(yǎng)血攝血、升高血小板方面具有相對特異性。

6 風(fēng)證

中醫(yī)認為蕁麻疹、皮膚瘙癢癥、銀屑病等皮膚病多因血虛生風(fēng)而致，亟需“治血”、“治風(fēng)”。李堅將等［22］將64例慢性蕁麻疹患者隨機分為兩組，各32例，治療組電針肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞，并刺絡(luò)拔罐，西藥組口服西替利嗪，另設(shè)健康組(30例)，只進行1次免疫指標的檢測，30 d后兩組血清 γ干擾素(IFN－γ)均有上升，血清白細胞介素4(IL－4)和免疫球蛋白E(IgE)均有下降(P＜0.05)，治療組的總有效率為93.75%，明顯高于西藥組的78.12%(P＜0.05)。針刺治療慢性蕁麻疹的研究表明，針刺腧穴對淋巴細胞和吞噬細胞有明顯的調(diào)節(jié)作用，具有增強機體免疫功能，使機體營衛(wèi)調(diào)和，腠理固密，達到御邪抗病的目的。佘嘉奕等［23］將100例皮膚瘙癢癥患者隨機分為3組，針灸組(36例)針刺(風(fēng)池、風(fēng)門、膈俞、肝俞、曲池、合谷、血海、三陰交、太沖)與刺絡(luò)拔罐(脊柱及其兩側(cè)皮膚)交替使用，中藥組(33例)口服消風(fēng)散合四物湯，或地黃飲子加減，西藥組(31例)口服息斯敏、樂力、VitC，治療20 d，半年后隨訪，針灸組的總有效率為 91.67%，明顯高于中藥組、西藥組的72.73%、70.97%(P ＜0.05)。鄭利星［24］將60 例銀屑病患者隨機分為兩組，各30例，穴位埋線組第一組腧穴(大杼、風(fēng)門、肺俞、膈俞等)與第二組腧穴(胸1、胸2、胸3、胸7夾脊穴)交替使用，對照組口服迪銀片，另設(shè)正常組30例，5個月后，穴位埋線組患者血小板內(nèi)黏附分子CD61、CD106、CD62E、CD62L含量明顯下降(P＜0.05)，總有效率為97%，明顯高于對照組的67%(P ＜0.01)。

皮膚病首選膈俞，有養(yǎng)血活血、祛風(fēng)止癢的作用，符合古人“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。

7 痛證

膈俞的活血化瘀作用也表現(xiàn)在對周身上下內(nèi)外的疼痛的緩解。鄧元江等［25］將86例偏頭痛患者隨機分為兩組，針刺組(42例)取率谷、翳風(fēng)、風(fēng)池、膈俞、豐隆、太沖，對照組(44例)口服西比靈，經(jīng)15 d治療，兩組頭痛持續(xù)時間、頭痛指數(shù)均有改善(P＜0.01)，針刺組總有效率為71.43%，明顯高于對照組的40.91%(P＜0.01)。谷巍等［26］將80例慢性萎縮性胃炎患者隨機分為兩組，各組40例，針灸組針刺關(guān)元、氣海、膈俞、血海、足三里，溫針灸關(guān)元、氣海、足三里，對照組口服奧美拉唑膠囊、阿莫西林膠囊。8周后，兩組的癥狀、胃鏡檢查、胃黏膜病理檢查均有改善，針灸組總有效率為92.5%，明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。宋宏杰等［27］將99例慢性膽囊炎患者隨機分為兩組，埋線組(65例)取膈俞、中脘、陽陵泉，對照組(34例)口服消炎利膽片，30 d后，埋線組總有效率為98.5%，優(yōu)于對照組的82.4%(P ＜0.05)。

膈俞治療冠心病偏頭痛、心絞痛、胃炎、膽囊炎效果好，對頸椎病、強直性脊柱炎、坐骨神經(jīng)痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等骨傷科疾病同樣有明顯療效。大量的臨床觀察和實驗性研究已證實針刺有利于疼痛的緩解。而膈俞可改善高凝狀態(tài)下血液粘稠度，降低血液紅細胞壓積及全血比粘度，改善微循環(huán)，促使炎性反應(yīng)物代謝，恢復(fù)神經(jīng)生理功能。

8 機理研究

8.1 膈俞的活血化瘀機理 蔡國偉等［28］將65例血瘀證患者隨機分為兩組，針刺組(33例)取膈俞，對照組(32例)口服龍血竭，經(jīng)15 d治療，針刺組能改善血瘀證患者的臨床癥狀(P＜0.01)，提高血漿6－酮－前列腺素F1a(6－K－P)及6－K－P/TXB2比值(P＜0.01)，降低血漿血栓素 B2(TXB2)含量(P ＜0.05)。TXA2是目前所知的體內(nèi)最強的血管收縮劑及促血小板聚集劑，PGI2是 TXA2的最強拮抗劑，由于 PGI2、TXA2在血漿中極不穩(wěn)定，很快就轉(zhuǎn)化為相對穩(wěn)定的代謝產(chǎn)物6－K－P和TXB2，所以觀察指標用血漿6－K－P、TXB2分別替代PGI2、TXA2。從以上實驗不難看出，刺激膈俞穴能調(diào)節(jié)血瘀證患者失衡的PGI2－TXA2系統(tǒng)，恢復(fù)6－K－P、TXB2間的動態(tài)平衡，擴張血管，改善血液流變學(xué)狀況，抑制血小板活性，防止血液的高凝狀態(tài)及易栓傾向，防止血栓形成，從而達到活血化瘀的目的。巴艷［29］將126例冠心病心絞痛患者隨機分為3組，各42例，針刺組取心俞、膈俞、膻中、內(nèi)關(guān)、神門、陰陵泉，中藥組口服自擬中藥，針藥結(jié)合組治療方法同上，4周后，針藥組癥狀、心電圖有改善，同時血漿內(nèi)皮素(ET)含量顯著下降，血漿降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)水平明顯提高，且明顯優(yōu)于針刺或中藥組(P＜0.05)。ET是迄今為止所知的一種作用強烈而持久的由血管內(nèi)皮細胞釋放的血管收縮劑，它可誘發(fā)冠狀動脈痙攣和血栓形成，并參與冠狀血管的張力調(diào)節(jié);CGRP是由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的支配心血管系統(tǒng)傳入神經(jīng)末梢釋放的一種強烈擴張血管平滑肌的多肽物質(zhì)，可改善心肌缺血，保護內(nèi)皮細胞，同時具有拮抗ET的作用。以上研究證實針刺膈俞對ET、CGRP含量有調(diào)節(jié)作用，可改善心肌缺血，對缺血心肌有保護作用。

8.2 膈俞的祛瘀化濁機理 諶劍飛等［30］將102例2型糖尿病患者隨機分為兩組，針藥組(52例)口服美吡達、鹽酸二甲雙胍，針刺或電針刺激肺俞、膈俞、脾俞、胃俞、腎俞、中脘、氣海、曲池、陰陵泉、地機、足三里、豐隆、三陰交、復(fù)溜，對照組(50例)僅口服上述西藥。經(jīng)2個療程治療，兩組體外血栓長度(ETL)、血小板聚集率(PAgT)、纖維蛋白原(FG)、凝血酶原活性時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)均有改善，空腹血糖(FPG)、胰島素(INS)與胰島素敏感指數(shù)(ISI)量值亦有改善(P＜0.01)，且針藥組較對照組明顯(P＜0.05，P＜0.01)。牛乾等［31］將153例高血脂癥患者隨機分為兩組，四花穴組(78例)電針刺激膈俞、膽俞，對照組(75例)電針血海、三陰交、太沖，經(jīng)21 d治療，兩組腧穴都有降脂效應(yīng)，四花穴組全血黏度、全血還原黏度、紅細胞聚集指數(shù)等優(yōu)于對照組(P＜0.05)。實驗表明，針刺膈俞等穴可調(diào)節(jié)糖尿病、高血脂患者的血液高凝狀態(tài)、降低血液粘稠度，減輕血栓形成傾向，提高血小板活化功能，抑制血小板聚集，改善血液流變學(xué)狀況，針刺膈俞還能作用于胰島素的分泌環(huán)節(jié)，增強胰島β細胞功能，提高胰島素敏感性，逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗，降低血糖水平。

8.3 膈俞的養(yǎng)血生血機理 針刺膈俞可升高RBC、Hb已被臨床觀察所證實，駱保杰等［32］電針貧血大鼠大椎、膈俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交，測定針刺組、正常對照組、貧血組大鼠體內(nèi)血紅蛋白和微量元素含量，84 d后，針刺組血中血紅蛋白有明顯的回升，鐵含量已接近正常對照組，腎上腺中鎳、釩含量可見明顯升高，說明針刺可以改善慢性失血性貧血大鼠的缺鐵性貧血狀態(tài)。研究證明，針刺膈俞可增強骨髓造血及髓外造血機能，對網(wǎng)織紅細胞、微量元素(鐵、錳、鎳、釩)、血紅蛋白、促紅細胞生成素、紅細胞、紅細胞表面電荷密度及造血器官的功能狀態(tài)均有調(diào)節(jié)作用，可改善貧血癥狀;在促進血液吸收、形成、轉(zhuǎn)運、利用、代謝的同時，能增強免疫系統(tǒng)功能。

9 討論

通過對8284篇相關(guān)文獻的收集、整理，發(fā)現(xiàn)膈俞穴通治血病，有活血化瘀、通絡(luò)止痛、養(yǎng)血止血的作用，遺憾其機制研究可尋文獻較少。

膈俞可用于內(nèi)科、外科、婦科、皮膚科、骨傷科各科數(shù)十種疾病，有器質(zhì)性疾病、功能性疾病及亞健康狀態(tài)，膈俞的最佳適應(yīng)癥為中醫(yī)的血證。本研究將膈俞的適應(yīng)癥歸納為呃逆、血瘀證、氣滯痰瘀證、血虛證、血證、風(fēng)證、痛證七大類，這與數(shù)千年醫(yī)籍記載吻合，古今治療范圍基本一致。膈俞治療血證方法多樣，文獻中所使用的針灸療法有毫針、灸法、(刺絡(luò))拔罐、耳針、頭皮針、三棱針、皮膚針、皮內(nèi)針、火針、電針、穴位注射、穴位貼敷、穴位照射、點穴等，大多結(jié)果顯示針灸或針藥結(jié)合優(yōu)于其他方法。膈俞有活血化瘀、通絡(luò)止痛、養(yǎng)血止血的作用，雖然臨床治療機制文獻較少，但其“調(diào)血”機制是可以肯定的，特別是其活血化瘀機制已被上述臨床研究和動物實驗所證實:針刺膈俞可提高6－K－P水平、降低TXB2含量，收縮血管，抑制血小板聚集，改善血液流變學(xué)狀況;可提高CGRP含量，拮抗ET分泌，緩解血管痙攣，改善心腦血管細胞缺血缺氧狀態(tài);還可降低血清膽固醇、甘油三脂，提高高密度脂蛋白含量，降低血液粘稠度，加速血流運行速度，減少血栓形成的機會?？傊?，針刺膈俞，可完成一種多層次、多途徑、多靶點干預(yù)。

本文精選Jadad3項5分制記分法4分及以上、方法單一、配穴少、有特色的近期文獻進行評述。通過對膈俞文獻的整理、分析，不難看出，無論是科研設(shè)計還是論文撰寫，越來越接近流行病學(xué)的要求，使研究結(jié)果更加真實可靠。但是，膈俞的臨床研究仍有許多不完善的地方有待解決，比如:文章未設(shè)對照組，樣本量明顯不足，部分疾病缺乏統(tǒng)一的診斷、治療標準。除需完善實驗設(shè)計外，還應(yīng)突出中醫(yī)辨證論治的特色，發(fā)揮針灸療法的優(yōu)勢。另外，臨床機理研究滯后是長期以來未解決的瓶頸。

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