史鶴玲 李雪冰 張同梅 胡范彬 呂嘉林 孟棄逸 李寶蘭

世界衛(wèi)生組織WHO和國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)已經(jīng)確定癌痛是21世紀(jì)威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］?？刂瓢┩匆殉蔀槟[瘤康復(fù)與姑息治療首要解決的問(wèn)題［2-3］。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院癌痛患者的診斷和治療已開(kāi)展數(shù)十年，在腫瘤科、麻醉科、胸外科、骨科、放射治療科或各科門(mén)診等陸續(xù)進(jìn)行。遵照2011年衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房（good pain management，GPM）”項(xiàng)目要求，本院將疼痛門(mén)診對(duì)癌痛的診治作用列入其中?，F(xiàn)分析自2012年4月至2013年4月本院疼痛門(mén)診癌痛患者治療情況，為癌痛規(guī)范化治療，特別是在疼痛門(mén)診的診治提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012年4月至2013年4月本院疼痛門(mén)診就診患者787例。男性397例（50.5%），女性390例（49.5%）；年齡21～86歲。引起疼痛的疾病種類：原發(fā)肺惡性腫瘤658例（83.6%），其中非小細(xì)胞肺癌（肺腺癌、肺鱗癌大細(xì)胞癌、肺腺鱗癌、非小細(xì)胞肺癌和肺癌）610例（77.5%），小細(xì)胞肺癌48例（6.1%）；胸內(nèi)腫瘤（肺肉瘤、惡性胸膜間皮瘤、肺血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、肺上皮樣血管瘤）22例（2.8%）；肺外腫瘤（乳腺癌、食管癌、顱腦漿細(xì)胞癌、輸卵管癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、胃癌、腎癌、咽喉癌、牙齦癌等）84例（10.7%）；其他疾?。ㄐ赝创?、胸腔積液待查、感染性疾?。?3例（2.9%）。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0軟件。疼痛門(mén)診規(guī)范治療前與規(guī)范治療后患者疼痛程度以率的可信區(qū)間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛原因及分類

疼痛原因：骨轉(zhuǎn)移癌痛268例（34.1%），手術(shù)后疼痛33例（4.2%）。疼痛分類：內(nèi)臟性疼痛（胸膜、腹腔、腹膜、腦、腎、腎上腺、肝、淋巴結(jié)等部位轉(zhuǎn)移）79例（10.0%），軀體性疼痛（多為原發(fā)肺癌骨轉(zhuǎn)移引起的癌痛）271例（34.4%），神經(jīng)病理性疼痛3例（0.4%），傷害感受性疼痛122例（15.5%），混合性疼痛24例（3.0%）。

2.2 疼痛程度

評(píng)價(jià)方法采用數(shù)字分級(jí)法（Numerical Rating Scales，NRS）評(píng)估［4-5］：無(wú)痛0，輕度疼痛1～3，中度疼痛4～6，重度疼痛7～10。

治療前患者疼痛程度：無(wú)痛53例（6.7%），輕度疼痛230例（29.2%），中度疼痛236例（30.0%），重度疼痛201例（25.5%），未評(píng)價(jià)67例（8.5%），中重度疼痛共計(jì)437例（55.5%）。日爆發(fā)痛：0次329例（41.8%），1次185例（23.5%），2次118例（15.0%），≥3次71例（9.0%），日爆發(fā)痛不詳（家屬代診，對(duì)患者疼痛程度評(píng)分或爆發(fā)痛描述不具體）84例（10.7%）。

2.3 鎮(zhèn)痛治療分析

鎮(zhèn)痛藥物用藥途徑：口服680例（86.4%），貼劑外敷63例（8.0%），口服+貼劑外敷8例（1.0%）。

藥物治療：?jiǎn)我绘?zhèn)痛藥物治療632例（80.3%），單一使用阿片類藥物581例（73.8%），聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物治療28例（3.6%），其他相關(guān)門(mén)診醫(yī)療事項(xiàng)包括非鎮(zhèn)痛藥物治療（包括靶向、鎮(zhèn)咳、對(duì)癥治療）、化驗(yàn)檢查、住院等50例（6.4%）。

單一使用鹽酸羥考酮緩釋片430例（54.6%）：日劑量20～90 mg/d 280例（35.6%），100～190 mg/d 99例（12.6%），200～290 mg/d 18例（2.3%），≥300 mg/d 33例（4.2%）。使用硫酸嗎啡控釋片29例（3.7%），日劑量10～100 mg/d 22例（2.8%），110～190 mg/d 7例（0.8%）。針對(duì)不能進(jìn)食或?qū)Π⑵愃幬锊荒褪苷?，使用芬太尼透皮貼劑62例（7.9%），氨酚羥考酮片123例（15.6%），氨酚雙氫可待因20例（2.5%），曲馬多緩緩釋片31例（3.9%）。

聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物：鹽酸羥考酮緩釋片+氨酚羥考酮10例（1.3%）。鹽酸羥考酮緩釋片+芬太尼透皮貼劑6例（0.8%）。氨酚羥考酮+芬太尼透皮貼劑2例（0.3%），氨酚羥考酮+曲馬多緩釋片+氨酚雙氫可待因10例（1.3%）。

2.4 癌痛治療療效

疼痛門(mén)診患者經(jīng)規(guī)范疼痛治療后，無(wú)痛213例（27.1%），輕度疼痛221例（28.0%），中度疼痛179例（22.7%），重度疼痛69例（8.8%），未評(píng)價(jià)105例（13.3%）。初次使用阿片類藥物20例（2.5%），需觀察療效及不良反應(yīng)。

疼痛門(mén)診治療前后患者疼痛程度比較，規(guī)范治療后中重度疼痛共248例（31.5%），與規(guī)范治療前437例（55.5%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 鎮(zhèn)痛藥物治療不良反應(yīng)分析

依據(jù)WHO藥物毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］，787例疼痛患者應(yīng)用阿片類藥物或其他止痛藥物治療期間，出現(xiàn)便秘254例（32.3%），惡心嘔吐36例（4.6%），頭暈14例（1.8%），嗜睡10例（1.3%），尿潴留10例（1.3%）。少數(shù)患者出現(xiàn)輕度口干、腹脹、幻覺(jué)。以上癥狀均可耐受。67例（8.5%）便秘患者需干預(yù)或治療（麻仁潤(rùn)腸丸、牛黃解毒丸、多番立酮口服或甘油灌腸劑灌腸）。

3 討論

WHO疼痛三階梯指導(dǎo)原則為癌痛需按時(shí)、按階梯用藥、個(gè)體化給藥，注意具體細(xì)節(jié)，并實(shí)施癌痛規(guī)范化治療［4］。按照我國(guó)《麻醉藥品和一類精神藥品使用管理》等各項(xiàng)制度和法規(guī)，本院制定《疼痛患者門(mén)診就診流程》、《疼痛門(mén)診醫(yī)生職責(zé)》、《疼痛門(mén)診病程記錄制度》。癌痛患者使用阿片類藥物前，需簽署《麻醉藥品和一類精神藥品使用知情同意書(shū)》。按照流程在疼痛門(mén)診辦理上網(wǎng)證明等相關(guān)手續(xù)后，建立疼痛門(mén)診病歷，醫(yī)生酌情采取診治方法。

現(xiàn)今醫(yī)療界關(guān)注的已不僅是癌癥本身，對(duì)解除癌痛、改善患者的心理狀態(tài)、提高患者的生存質(zhì)量與如何提高治療效果同樣注重［3］。Baek等［7］收集44家醫(yī)院的疼痛門(mén)診486例癌痛病例，大劑量羥考酮控緩釋片日劑量≥80 mg，觀察8周，結(jié)果有318例NRS改善，患者生存質(zhì)量（活動(dòng)、睡眠）等得到改善；138例（30.2%）出現(xiàn)常見(jiàn)不良反應(yīng)，口干（8.8%）、頭暈（8.2%）；8周以后128例患者發(fā)生便秘（27.0%）、惡心（5.7%）、頭暈（5.0%）；大劑量羥考酮控緩釋片應(yīng)用8周后不良反應(yīng)未增加。提示癌痛患者管理在門(mén)診8周期間高劑量鹽酸羥考酮緩釋片是有效、安全的，不良反應(yīng)可以忍受。Yennurajalingam等［8］觀察1 612例癌痛門(mén)診患者，基線疼痛NRS 5.36例（2.9%），NRS 0～3 462例（29%），NRS 4～6 511例（32%），NRS 7～10 639例（39%）；共728例（45%）完成疼痛治療，其中15天內(nèi)復(fù)診患者228例（31%）伴隨4度以上疼痛，147例（32%）伴有重度疼痛。可見(jiàn)控制癌性疼痛任務(wù)依然艱巨。隨著腫瘤本身的發(fā)展，現(xiàn)有的藥物止痛療法對(duì)10%～20%的晚期癌癥患者無(wú)效，特別是有神經(jīng)痛和骨轉(zhuǎn)移痛的患者［3，5］。疼痛門(mén)診的骨轉(zhuǎn)移癌痛患者，用阿片類藥物聯(lián)合雙磷酸鹽類藥物治療［9-10］可以控制癌痛。

美國(guó)國(guó)立綜合癌癥治療網(wǎng)絡(luò)（NCCN）公布的2009癌癥疼痛治療指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)患者及其家庭教育的重要性以及必須提供社會(huì)心理支持，滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)，加入精神關(guān)懷，更多地注重患者生存質(zhì)量的改善［11］。癌痛還可引起一系列心理反應(yīng)，使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒［12-13］。有研究［14］顯示癌痛患者出現(xiàn)的精神障礙主要包括適應(yīng)障礙、重度抑郁發(fā)作。因此，疼痛門(mén)診治療時(shí)應(yīng)關(guān)注患者不良情緒，酌情給予抗焦慮、抗抑郁等輔助藥物治療［13］。治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不足，應(yīng)分析原因，并不斷完善［14-15］。對(duì)于疼痛程度、日爆發(fā)痛、疼痛評(píng)估、治療療效、不良反應(yīng)的不詳記載，分析其原因?yàn)榧覍俅\、對(duì)患者疼痛描述不確切。針對(duì)于醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者及家屬講解有關(guān)疼痛知識(shí)，加強(qiáng)宣教。本院對(duì)此進(jìn)一步采取措施，為患者準(zhǔn)備《疼痛日記》，疼痛相關(guān)問(wèn)題不詳?shù)默F(xiàn)象逐漸減少。在癌痛規(guī)范化管理中，患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疼痛、表達(dá)疼痛為臨床醫(yī)務(wù)人員有效評(píng)估疼痛、正確使用止痛方案提供依據(jù)；而患者的認(rèn)識(shí)不足正是癌痛管理實(shí)施障礙的重要因素［5］。通過(guò)宣教，可以消除患者對(duì)止痛藥物會(huì)引起成癮的顧慮，糾正患者認(rèn)為口服藥物止痛效果不佳的偏見(jiàn)，增加患者及其家屬的信心，增加患者的依從性［16］。

普及癌痛治療的規(guī)范化，提高對(duì)癌痛的療效依然是癌痛診療的重要內(nèi)容。這不僅要求疼痛科醫(yī)師研究阿片類藥物的滴定及維持方法，研究癌痛的原因、疼痛機(jī)制、聯(lián)合用藥的原則及介入治療方法，更要重視普及和推廣癌痛的規(guī)范化治療及對(duì)頑固性癌痛治療提供綜合治療方案和安全有效的方法［17］。

綜上所述，針對(duì)癌痛患者在醫(yī)院創(chuàng)建疼痛規(guī)范化治療示范項(xiàng)目中疼痛門(mén)診作用不容忽視。疼痛規(guī)范管理意義重大。疼痛門(mén)診的設(shè)立使癌痛規(guī)范化治療成為示范病房的規(guī)范化延續(xù)，使癌痛患者獲益。

1 Paice JA,Ferrell B.The management of cancer pain[J].CA Cancer J Clin,2011,61(3):157-182.

2 Bickel-Swenson D.End-of-life training in U.S.medical schools:a systematic literature review[J].J Palliat Med,2007,10(1):229-235.

3 Nersesyan H,Slavin KV.Current aproach to cancer pain management:Availability and implications of different treatment options[J].Ther Clin Risk Manag,2007,3(3):381-400.

4 孫 燕,顧慰萍,主編.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則[M].第2版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2002:1-110.

5 劉興才,宋小平,王 昱,等.癌性疼痛的非藥物治療研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(36):4720-4722.

6 孫 燕,周際昌,主編.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,200:97-105.

7 Baek SK,Shin HW,Choi YJ,et al.Noninterventional Observational Study Using High-Dose Controlled-Release Oxycodone(CR Oxycodone)forCancer Pain Management in Outpatient Clinics[J].Pain Med,2013,6:[Epub ahead of print].

8 Yennurajalingam S,Kang JH,Hui D,et al.Clinical response to an outpatient palliative care consultation in patients with advanced cancer and cancer pain[J].J Pain Symptom Manage,2012,44(3):340-350.

9 王 昆.應(yīng)重視骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(12):705.

10 王 昆.骨轉(zhuǎn)移癌痛的機(jī)制和治療[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(12):706-710.

11 王杰軍,李 睿.NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南解讀[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2009,14(1):80-83.

12 李小梅,劉端祺.癌痛治療指南解析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2009,30(4):15-18.

13 唐麗麗,王建平,主編.心理社會(huì)腫瘤學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2012:45-86.

14 Holland JC,Breitbart WS,Jacobsen PB,et al.Psycho-Oncology[M].2nd ed.New York:Oxford University Press,2010:215.

15 趙 英.中國(guó)疼痛醫(yī)師隊(duì)伍的建設(shè)[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(1):2.

16 車薛華,梁偉民.NCCN成人癌性疼痛控制指南解讀[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(13):80-83.

17 劉小立.規(guī)范癌性疼痛的治療[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2013,9(1):5.