孫桂軍

（吉林省松原市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 松原 138001）

影響腦出血預(yù)后的相關(guān)因素研究

孫桂軍

（吉林省松原市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 松原 138001）

腦出血；相關(guān)因素；研究

腦出血是指原發(fā)性腦實質(zhì)出血，占全部腦卒中的40%～50%。高血壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見原因，由于高血壓病變伴隨腦內(nèi)小動脈病變，血壓急驟升高時可引起動脈破裂出血。出血原發(fā)于大腦半球占80%。主要位于基底節(jié)區(qū)，其次發(fā)生在腦葉，腦干和小腦出血占20%左右。高血壓性腦出血是中老年人的常見病，預(yù)后較差，致死率高。國外報道住院患者病死率58%，國內(nèi)報道為24.5%～81.6%。而幸存者往往留下不同程度的失語、偏癱等后遺癥。因此研究其死亡原因及預(yù)后具有重要的臨床意義[1-4]。

腦出血通常在短時間內(nèi)停止，一般不復(fù)發(fā)。預(yù)后與出血量、部位、病因及全身狀況有關(guān)。腦干、丘腦及大量腦室出血預(yù)后差，腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。血腫與周圍腦水腫聯(lián)合占位效應(yīng)可導(dǎo)致腦疝和致命性預(yù)后。腦出血病死率高。約半數(shù)病例死于病后2日內(nèi)，部分患者可生活自理或恢復(fù)工作。對腦出血預(yù)后的影響因素總結(jié)認為有下列幾方面：

1 腦出血的量

CT可清晰的顯示出血部位，出血量對估計預(yù)后有重要意義。病情兇險的CT指征是：①幕上出血＞60mL、幕下出血10mL。②血腫破入腦室伴腦室擴張。③中線結(jié)構(gòu)移位＞1.2cm。④第三腦室消失。⑤腦干出血引起橋腦前池、環(huán)池消失。⑥原發(fā)性腦室出血。出血破入腦室者病情危重，病死率高，然而此類患者一旦存活，肢體功能恢復(fù)較好。橋腦出血量＜5mL，血腫橫徑＜20mm者一般預(yù)后良好，超過以上數(shù)值者和波及中腦、丘腦，血腫向腦室破潰預(yù)后不良。據(jù)統(tǒng)計：小腦出血病死率為34.6%；基底節(jié)區(qū)為30.2%；腦室為28.6%；橋腦為27.3%；丘腦為20.5%。內(nèi)囊受損肢體功能恢復(fù)差，而病變局限于外囊者肢體功能恢復(fù)較好。血腫急速增大的患者預(yù)后極差。病死率為25%～100%。腦內(nèi)出血量決定腦出血預(yù)后的重要因素。據(jù)此可有效進行預(yù)測腦出血30d的病死率。我們總結(jié)了自發(fā)性腦出血患者的病歷和CT，通過一元和多元回歸分析，確定了對腦出血30d的病死率進行預(yù)測的獨立因素。188例自發(fā)性腦出血中30d病死率為44%，其中有一半死亡發(fā)生在發(fā)病的2d內(nèi)。在一元邏輯回歸分析中腦出血量（P＜0.001）腦室內(nèi)出血量（P＜0.001）和首次腦出血量預(yù)測30d病死率的重要因素。一般認為隨著年齡增長而病死率增加，但也有人認為腦出血發(fā)病年齡大多在45～80歲，病死率達80%，因這個年齡段并發(fā)癥發(fā)生率最多。

2 體 溫

起病后迅速出現(xiàn)高熱者，多系早期損害丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞。體溫多在39℃以上，表現(xiàn)為無汗、軀干皮溫高而肢端發(fā)涼。沒有與體溫改變的相應(yīng)心率改變，用解熱藥無效。體溫在40℃以上者病死率幾乎100%。如果體溫在38.5～39℃以上，持續(xù)高熱或體溫在36℃以下甚至不升者，病死率可達80%～90%，始終低熱這多系出血后因血流被機體吸收清除所致的吸收熱。

3 血 壓

高血壓性腦出血，血壓理想控制問題存在多種意見。一方面，血壓持續(xù)性顯著升高不僅能引起繼續(xù)出血而且會增加腦血流量和顱內(nèi)壓；另一方面，在血腫周圍有一局灶性缺血區(qū)，快速降低血壓可能引起腦灌注壓降低。進一步加重腦組織缺血性損害。Meyer認為有效地降壓措施能夠改善高血壓性腦出血的預(yù)后。研究結(jié)果表明高血壓性腦出血患者伴有明顯血壓升高（平均動脈壓＞145mmHg），與那些血壓上升程度較低的患者相比，有著較高的病死率和致殘率。在急性期有效地降低血壓，其最后有較大的改善。以往主張積極降血壓是預(yù)防繼續(xù)出血的關(guān)鍵，現(xiàn)認為相當(dāng)部分的腦出血常伴有顱內(nèi)壓增高。此時高血壓是維持有效腦灌流所必需的，過分降血壓可能會減少腦灌流量，加重腦水腫，故應(yīng)先著重降顱壓。但過高的血壓或血壓波動較大易導(dǎo)致繼續(xù)出血，必須及時降低過高的血壓。本院總結(jié)殼核與丘腦出血者，死亡者的血壓高，平均動脈壓（125±22.5）mmHg，且明顯高于同類腦出血存活者。腦出血發(fā)病當(dāng)天的平均動脈壓越高30d存活率越低。如出血時血壓不高，預(yù)后較好；如出血時血壓先較高，數(shù)日后降至正常，保持穩(wěn)定則預(yù)后較好；如出血后血壓持續(xù)升高，不能緩解，則預(yù)后差；如發(fā)病時血壓較高，以后迅速下降至很低水平則多死亡。

4 實驗室結(jié)果

4.1 膽固醇

血膽固醇高者病死率低，血膽固醇低著病死率高。

4.2 血糖

急性腦卒中患者早期血糖水平增高者臨床癥狀重，預(yù)后較血糖正常的差。血糖高是由于腦出血導(dǎo)致的皮質(zhì)醇兒茶酚胺等升高，誘發(fā)了糖的異生，降低了糖原的利用，使血糖升高，而血糖越高腦卒中的死亡機會越大。

4.3 白細胞計數(shù)

急性期白細胞計數(shù)的增高程度與病情嚴重成正比，＞20.0×109/ L，患者病死率高，其中嗜酸性粒細胞對病情和預(yù)后判斷更有意義，其減少程度與病情嚴重程度呈正比，如嗜酸性粒細胞減少持續(xù)不能恢復(fù)則預(yù)后較差。

5 心臟并發(fā)癥

由于腦出血時引起間腦頸內(nèi)動脈及顱底動脈環(huán)周圍神經(jīng)興奮，而出現(xiàn)信功能及神經(jīng)內(nèi)分泌改變，導(dǎo)致電解質(zhì)失衡，心肌營養(yǎng)障礙而導(dǎo)致心肌損害。心急梗死、心律失常、心力衰竭易致猝死，增加病死率，并發(fā)心肌梗死者病死率為50%～60%。

6 意識狀態(tài)

意識障礙的程度與病死率呈正比，昏迷越深病死率約高，腦出血后意識不清狀態(tài)惡化且癥狀無改善者，病情嚴重，早期有意識喪失者90%預(yù)后不良。發(fā)病后3h已昏迷者100%預(yù)后不良。神志處于昏睡狀態(tài)者病死率為36.7%，昏迷時間發(fā)生越早，持續(xù)時間越長，預(yù)后不良，故應(yīng)及時搶救昏迷患者。

7 合并消化道出血、感染

消化道出血是腦卒中一個嚴重的合并癥，常與腦卒中的嚴重程度相關(guān)，即病情越嚴重，消化道出血發(fā)生率越高，且合并有消化道出血患者預(yù)后亦差。病死率可達半數(shù)以上。腦出血后3～5d主要危險是肺部感染，發(fā)生率8.2%～67%，多因肺水腫、營養(yǎng)失調(diào)、昏迷、咳嗽反射消失、吞咽困難及口腔分泌物、嘔吐物墜積所致。腦干損傷抑制呼吸中樞，影響肺功能影響氧的交換運輸，加重腦乏氧。如不能控制多死于發(fā)病1周之內(nèi)。

總之，影響腦出血預(yù)后因素很多，本人通過多年臨床經(jīng)驗總結(jié)以上幾種原因，供臨床醫(yī)師參考，希望在臨床工作中給予一定幫助。

[1]郭玉璞.中國腦血管治療專家論集[M].沈陽:沈陽出版社,.1995:253.

[2]紀 列 偉,黃 如 訓(xùn).腦 梗 死 的多臟 器 功 能 衰 竭[J].中國 神經(jīng) 疾 病 雜志,1994,20(5):292-293.

[3]劉鳴.腦卒中臨床研究的新方法[J].國外醫(yī)學(xué)血管疾病分冊,1996, 4(6):352-356.

[4]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:765-773.

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：1671-8194（2013）05-0070-02