劉慶喜

（遼寧省普蘭店市第二人民醫(yī)院內(nèi)一科，遼寧 普蘭店116222）

不典型急性冠狀動(dòng)脈綜合征35例臨床分析

劉慶喜

（遼寧省普蘭店市第二人民醫(yī)院內(nèi)一科，遼寧 普蘭店116222）

目的 探討不典型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的臨床特點(diǎn)及預(yù)防措施。方法 回顧性分析 35 例不典型 ACS 患者的病例資料。結(jié)果 首診明確診斷 ACS12 例，誤診為，高血壓性心臟病 2 例，肺栓塞 1 例，急性胰腺炎 3 例，急性膽囊炎、膽石癥 4 例，急性胃腸炎 2 例，腹腔積液原因待診 1 例，頸椎病 2 例，急性咽炎 2 例，神經(jīng)官能癥 3 例，帶狀皰疹 2 例，肋軟骨炎 1 例。結(jié)論 ACS 臨床表現(xiàn)具有復(fù)雜性、多樣性，詳細(xì)的病史采集、心電圖的動(dòng)態(tài)觀察和心肌損傷標(biāo)志物檢測是降低誤診率的關(guān)鍵。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征；不典型；誤診；預(yù)防

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高心肌梗死（STEMI）的一組極危重癥。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的典型癥狀為胸骨后或左側(cè)胸部疼痛或不適，疼痛性質(zhì)為壓榨感，可放散至頸、頜、肩部，還可以放散至一側(cè)或雙側(cè)手臂、喉或下頜，少部分還可以放射至肩胛區(qū)、上腹、肩、肘、腋和耳部，而不典型病例往往缺乏這些特點(diǎn)，典型病例較易診斷，不典型病例往往缺乏典型特征，但在臨床上并不少見，醫(yī)生往往由于對此警惕性不高或認(rèn)識不足而誤診。本研究主要探討ACS不典型表現(xiàn)，以求減少臨床誤診，降低死亡率?，F(xiàn)就我院2011年6月至2012年6月收治的35例不典型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者臨床資料回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

35例患者最后診斷時(shí)均符合內(nèi)科學(xué)第6版“急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)”[1]，其中男23例，女12例，年齡42～84歲，平均年齡58歲。病程2～18d。

1.2 臨床表現(xiàn)

不典型胸部疼痛8例，發(fā)作性上腹部疼痛6例，咽喉部疼痛5例，頭痛、頭暈3例，胸悶、氣短7例，左上肢痛3例，牙痛3例。

1.3 心電圖表現(xiàn)

前間壁心肌梗死9例，下壁心肌梗死6例，右室梗死3例，左束支傳導(dǎo)阻滯5例，胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良2例，心電圖正常6例，心肌供血不足4例。

1.4 首診科室情況

首診于外科9例，五官科2例，皮膚科3例，內(nèi)科12例，急診科9例。

2 結(jié) 果

2.1 診斷情況

首診明確診斷ACS12例，誤診為，高血壓性心臟病2例，肺栓塞1例，急性胰腺炎3例，急性膽囊炎、膽石癥4例，急性胃腸炎2例，腹腔積液原因待診1例，頸椎病2例，急性咽炎2例，神經(jīng)官能癥3例，帶狀皰疹2例，肋軟骨炎1例。

2.2 預(yù)后情況

死亡4例，6例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行介入治療，其余25例均經(jīng)我院保守治療后好轉(zhuǎn)出院，而其中的13例，遺留有不同程度的心功能不全癥狀。

3 臨床分析

不典型急性冠狀動(dòng)脈綜合征在臨床上發(fā)生率較高，誤診率相當(dāng)高，主要是將不典型急性冠狀動(dòng)脈綜合征誤診為其他系統(tǒng)疾病，或?qū)⒁恍┓切募∪毖斐尚赝凑`為不典型急性冠狀動(dòng)脈綜合征，其主要誤診原因?yàn)椋孩僭儐柌∏椴辉敿?xì)。②體檢不認(rèn)真。③對心電圖的認(rèn)識不足。

3.1 對ACS認(rèn)識不足

不典型ACS很常見，因其發(fā)病的誘因，疼痛的部位，癥狀及持續(xù)時(shí)間的復(fù)雜性、多樣性，可能就診于心內(nèi)科以外的其他科室，其中以消化科占多數(shù)，其他科室，醫(yī)師因?yàn)樗季S局限只注意患者與本科室相關(guān)的臨床表現(xiàn)，而忽視其胸悶、胸痛及血壓下降等伴隨癥狀，或被既往本科疾患史所迷惑，或行腹部B超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石或膽囊炎等情況，而使臨床癥狀服從檢查結(jié)果，不再追究檢查結(jié)果與臨床癥狀之間有何關(guān)系，思維局限于相關(guān)的醫(yī)技檢查結(jié)果，對ACS知識欠缺，沒有詳細(xì)詢問病史及進(jìn)行仔細(xì)查體，也不做心電圖或做心電圖正常而不再動(dòng)態(tài)觀察，不找心內(nèi)科醫(yī)師會診，即使心內(nèi)科醫(yī)師有時(shí)也會因其變化多端的不典型癥狀與非缺血性心臟病互相誤診。還有醫(yī)師在疾病診斷過程中，明顯有先入為主的錯(cuò)誤思想造成思維定向，是造成誤診率高的主要原因。

3.2 對心電圖的認(rèn)識不足

靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要的方法，并且可提供預(yù)后方面的信息。心電圖正常并不能排除ACS的可能性[2]。一般而論，大冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)到管腔直徑50%～70%時(shí)，運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)心肌缺血，休息時(shí)則否，故冠心病患者休息心電圖大多是正常的。當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)到80%～90%時(shí)，休息心電圖可能出現(xiàn)缺血性改變[4]。心電圖目前仍是診斷心肌梗死的重要方法之一。但是利用心電圖診斷心肌梗死，其靈敏度和特異性均有其一定限度，有時(shí)會發(fā)生漏診或誤診，所以必須密切結(jié)合臨床癥狀及其他資料，對心電圖進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)地觀察，認(rèn)真分析鑒別，全面考慮，才能做出正常診斷。本組患者大多數(shù)只有一次心電圖、還有沒有做心電圖的，只有當(dāng)患者癥狀加重時(shí)，才考慮做心電圖，造成患者的診斷及治療的延誤。再者，ACS的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶學(xué)甚至冠狀動(dòng)脈CT或冠狀動(dòng)脈造影。如果僅憑某一項(xiàng)檢查就得出結(jié)論難免漏診、誤診。

4 預(yù)防誤診措施

4.1 提高對ACS的認(rèn)識

①各科醫(yī)師均應(yīng)了解掌握ACS的基本知識，尤其是不典型的ACS；②詳問病史和仔細(xì)體檢，選擇必要醫(yī)技檢查手段，包括靜息和運(yùn)動(dòng)心電圖、心臟超聲、B超及X線等，全面綜合分析病史、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，注意動(dòng)態(tài)觀察，認(rèn)真對待可疑病例，不放過任何疑點(diǎn)；③在疾病診斷過程中，糾正先入為主的錯(cuò)誤思想，避免定向思維，要防止ACS與非缺血性心源性胸痛，食管源性胸痛，頸源性胸痛，及其他疾病引起的胸痛之間互相誤診；④對于40歲以上，尤其是老年患者，患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙嗜好及家族史等冠心病高危因素存在時(shí)要全面分析，尤其當(dāng)這類患者突然發(fā)生的嚴(yán)重心律失常、休克、新出現(xiàn)或者原有的心力衰竭加重而原因未明的，或者突然發(fā)生較重而持久的胸悶、喘憋、暈厥、極度的衰弱無力、急性消化不良、咽痛、牙痛、肩痛等常規(guī)難以解釋的癥狀時(shí)要考慮到ACS，及時(shí)作心電圖、心肌酶學(xué)檢查，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查確診；⑤通過病史詢問可以排除一些非心肌缺血造成的胸痛。如心臟神經(jīng)官能癥多表現(xiàn)為心前區(qū)刺痛與體力活動(dòng)無關(guān)，常伴心悸及嘆息樣呼吸，且有焦慮、易倦等神經(jīng)官能癥表現(xiàn)；胸膜炎引起胸痛與呼吸明顯相關(guān)，深吸氣時(shí)加重，自發(fā)性氣胸多有連續(xù)咳嗽，或突然用力等誘因，胸肌勞損、頸椎病等肌肉骨關(guān)節(jié)疾患常因肢體活動(dòng)而誘發(fā)；反流性食管炎患者常感“反酸”、“燒心”含化硝酸甘油不緩解，但需指出對病史評價(jià)結(jié)合患者的年齡性別及有無危險(xiǎn)因素等綜合考慮。同樣的心絞痛病史。對中年以上的男性有確診價(jià)值，對年輕女性則確診意義不大。過分拘泥于典型病史也會漏診一些不典型的冠心病病患者。一部分心絞痛患者并不感到胸痛，而只感到陣發(fā)性胸悶。因此凡遇到陣發(fā)性胸悶因勞力而誘發(fā)，經(jīng)休息或服用硝酸甘油可緩解，均應(yīng)疑及心絞痛，還有一部分心絞痛患者胸痛可在休息時(shí)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長，對硝酸甘油治療效應(yīng)減弱，此時(shí)切勿因癥狀不典型而漏診。另外，近年來，由于飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，高血壓、高血脂、肥胖等發(fā)病年齡趨于年輕化，年輕人的急性心肌梗死發(fā)病率逐年上升，不要受心肌梗死常見發(fā)病年齡限制，凡遇年輕胸痛患者，一定要常規(guī)先查心電圖，以免造成誤診而發(fā)生意外[3]。

4.2 提高臨床各科醫(yī)師對心電圖知識的學(xué)習(xí)

心電圖在ACS的診斷中占有重要地位，心電圖的異常改變及其動(dòng)態(tài)變化是診斷ACS的重要依據(jù)。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測對ACS診斷也有重要意義，動(dòng)態(tài)心電圖可以觀察到日?；顒?dòng)中心肌缺血發(fā)作的頻度、持續(xù)時(shí)間。不僅可觀察伴有胸痛的心肌缺血，也可發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血。但這二者也有一定的局限性，心電圖陰性不能排除冠心病，心電圖出現(xiàn)ST-T改變可見于許多非心肌缺血疾病，所以只有十分熟悉心電圖的異常變化，洞察入微，又掌握其不足之處，才能最大限度的發(fā)揮心電圖的診斷作用。從而減少ACS的漏診和誤診。

4.3 重視心肌損傷標(biāo)志物監(jiān)測

心肌損傷標(biāo)志物可以幫助診斷NSTEMI，并且提供有價(jià)值的預(yù)后信息。肌鈣蛋白在心肌壞死后出現(xiàn)早，可作為心肌梗死的早期診斷，可發(fā)現(xiàn)少量壞死的心肌。肌酸激酶同工酶（CK MB）迄今一直是評估ACS的主要血清心肌損傷標(biāo)志物。它可反映較大范圍心肌壞死?？勺鳛榛鶎俞t(yī)院鑒別診斷ACS的主要臨床指標(biāo)[3]。所以，對臨床有心血管危險(xiǎn)因素、有病史基礎(chǔ)、有ACS臨床表現(xiàn)特征、心電圖有心肌缺血性改變或心電圖完全正常者，建議在急診入院后常規(guī)作肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶的檢查，尤其是要注意對需高度警惕的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心肌損傷標(biāo)志物監(jiān)測，以免漏診和誤診。

所以對每一位可疑病人都應(yīng)詳細(xì)詢問病史，全面而有重點(diǎn)的進(jìn)行體檢，正確使用心電圖，心臟超聲、B超及X線及心肌損傷標(biāo)志物等，排除心外疾患及非冠心病性心源性胸痛，提高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的確診率。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:274.

[2]心血管防治指南與共識[S].中華心血管病雜志,2009,30(1):30-35.

[3]武占紅,殷 勝 利.急性心肌 梗 死 誤 診原因 分析[J].中原醫(yī) 刊,2003, 30(4):50-51.

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