楊 紅

（昆明市中醫(yī)院 心血管內(nèi)分泌科，云南 昆明650011）

白術(shù)雙向調(diào)節(jié)作用的臨床應(yīng)用

楊 紅

（昆明市中醫(yī)院 心血管內(nèi)分泌科，云南 昆明650011）

白術(shù)；雙向調(diào)節(jié)作用；臨床應(yīng)用

中藥的雙向調(diào)節(jié)作用是指該藥物對機體具有某種功效同時具有其反向功效的作用。臨床中不少藥物具有這種功能，如黃芪有升壓與降壓作用，人參有補氣與滯氣[1]，大黃有瀉下與止瀉作用。一般而言，一種藥物只有一對雙向調(diào)節(jié)功能，很少有藥物具有兩對以上的雙向調(diào)節(jié)功能，但白術(shù)就是其中的一種，在中藥教科書中，歸為補虛藥中補氣類藥。性味甘、苦、溫。歸脾胃經(jīng)，功能主治健脾益氣，燥濕利水，止汗安胎。主要成分含揮發(fā)油，油中主要成分為蒼術(shù)醇和蒼術(shù)酮及維生素A樣物質(zhì)[2]。筆者在臨床工作中，通過對該藥在臨床中的應(yīng)用體會及古代醫(yī)籍的收尋和近代醫(yī)家的認(rèn)識，歸納出白術(shù)具有三對雙向調(diào)節(jié)作用，這在所有中藥中是很少見的，因此，從實踐中再認(rèn)識該藥的這些功能，對臨床使用中藥和提高療效，將有較好的參考意義。

1 補氣與閉氣

【本草通玄】白術(shù)：“補脾胃之藥，土旺則能健脾，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也，土旺則能勝濕，腫滿者，濕痹者，皆賴之也[2]。

【藥性通考】清·太醫(yī)院著[3]：在血補血，在氣補氣，同血藥則補血，同氣藥則補氣。

【藥性通考】血燥無濕者禁用，能生膿作痛，潰瘍忌之，補氣故也，凡脹滿者忌用白術(shù)，白術(shù)閉氣。

補氣就是補脾胃之氣，為歷代醫(yī)家所共識，在臨床中廣泛用于治療脾胃病的方劑及各種配伍中，代表方如補中湯，有補中益氣升陽舉陷之功；歸脾湯，有益氣補血健脾養(yǎng)血之用；理中湯，有溫中健脾，補氣祛寒之效等。方中均有補氣藥參芪，白術(shù)在方中為佐藥，加強益氣之力。

閉氣，也就是使氣滯加重阻塞不通之意，實際上是白術(shù)的一種副作用，臨床上要多加注意，否則可能影響治療效果。特別在呼吸系統(tǒng)疾病，肝膽疾病，處理時要多加考慮，如慢性喘息支氣管炎緩解期，肺心病緩解期，需用培土生金法，但仍有咳嗽痰多，胸悶氣喘等氣機阻滯表現(xiàn)，且病機偏于實證時，白術(shù)的選擇要謹(jǐn)慎。

例1：患者女性。57歲，反復(fù)咳喘多年，每因感冒誘發(fā)，痰多白泡沫，惡寒，不能洗泠水，咳甚時胸中憋氣，夜間常坐起咳嗽，平臥不適，經(jīng)多方服藥后癥狀緩解，意欲服中藥防止復(fù)發(fā)，刻診時少有咳嗽，痰多色白，仍惡寒，時有氣喘，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，中醫(yī)診斷，咳喘.證屬肺脾氣虛，痰濕不化，治以健脾益肺，化痰除濕，方選六君湯加蘇子，山藥，紫菀。藥后患者感胸憋悶不適，要深吸氣，尤如咳喘重時之癥，因考慮到白術(shù)閉氣的副作用，患者雖屬緩解期，仍有痰濁內(nèi)蘊肺氣閉阻之象，因上方減參術(shù)，加厚樸，枳實，桔絡(luò)，桑白皮，藥后患者感胸悶氣喘均減輕，又加減調(diào)理10多劑，癥狀緩解。

回顧古代的名方，如小青龍湯，桂枝加厚樸杏子湯，二陳湯，三子養(yǎng)親湯，四逆散，柴胡疏肝散，未用白術(shù)，可能臨床也有類似的經(jīng)驗，而在選擇藥物組方時有此考慮。

2 止汗與發(fā)汗

白術(shù)與蒼術(shù)，古時不分，統(tǒng)稱為術(shù)，后世漸分別用藥，二藥均具有健脾與燥濕兩種功效，白術(shù)以健脾益氣為主，多用于脾虛濕困而偏于虛證者，蒼術(shù)以苦溫燥濕為主，適用于濕濁內(nèi)阻偏于實證者。此外，白術(shù)還具有利尿，止汗，安胎之功，蒼術(shù)還具發(fā)汗解表，祛風(fēng)濕及明目作用。

【藥性通考】：濕從汗出，濕去汗止，止汗同芪芍之類，發(fā)汗加辛散之味，燥濕則能利小便，生津液。

發(fā)汗的作用在一般正規(guī)藥書中未專門述及，根據(jù)古代白術(shù)蒼術(shù)不分，后者有燥濕發(fā)汗的作用，據(jù)此推論白術(shù)也有此作用，可以看作是古代醫(yī)家的個人看法，如麻黃加術(shù)湯，藿香正氣散中均有白術(shù)，在方劑的解讀中，白術(shù)的作用都是健脾燥濕，但兩方均有發(fā)汗的作用，是否白術(shù)在方中也起到增加發(fā)汗的功效。個人認(rèn)為，從白術(shù)具有雙向調(diào)節(jié)作用的功能看應(yīng)該有此療效，一般需配在復(fù)方中用，單用此作用則不明顯，在妊娠感冒中，受涼需用溫性藥解表，配伍白術(shù)可助發(fā)表藥溫和解表，又可健脾安胎不傷正氣，如蘇葉配白術(shù)，就為較佳的選擇。與其他止汗藥一起使用時，或配伍在成方時方顯出較好療效，如玉屏風(fēng)散，補中湯等。止汗用生白術(shù)，用于氣虛失固之證，為參芪的佐藥，用量15～30g效好，再加一些止汗藥如浮麥，龍骨牡蠣等。

例2：患者男性，78歲。反復(fù)汗多一年余，動則汗出，白天夜間均有汗出，乏力倦怠，易感冒，長流清涕不止，上樓乏力，惡風(fēng)，舌淡紅，苔薄白，脈浮緩，中醫(yī)診斷。汗證，證屬衛(wèi)表氣虛，營衛(wèi)不和，治以益氣固表調(diào)和營衛(wèi)，方用玉屏風(fēng)合桂枝湯，方中黃芪30g，白術(shù)20g，防風(fēng)15g桂枝12g，杭芍15g，大棗20g，浮小麥，生龍牡各30g，黨參15g，甘草6g，3劑，藥后汗出明顯減少，繼以上方加減調(diào)養(yǎng)10余劑后汗出止，近一年未發(fā)。

3 止瀉與瀉下

止瀉，歷代論述詳備，主要用于脾虛的瀉泄，一般要用炒過的，土炒秉其土性更能助脾以止瀉。藥性通考：“土旺則清氣上升，精微上奉濁氣善除，而糟粕下輸，故吐瀉者，不可闕也?！贝矸饺鐓④甙仔g(shù)散，七味白術(shù)散，理中湯，補中湯，歸脾湯等。在這些方中，白術(shù)均為佐藥，既可助參芪益氣，又可健脾助運化以止瀉。

瀉下即通便，是治療便秘的作用，古代除《傷寒雜病論》有一條記述，歷代本草乃至現(xiàn)代《中藥學(xué)》等均無記載。174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體盡疼痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！痹凇秱撽U釋》[4]一書中解釋說，本條：“大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)“殊難解，然據(jù)雉間煥試驗，其人大便硬者，服本方后病解而大便亦通，據(jù)尤在涇在《 金匱要略心典》 所言，解為因勢利導(dǎo)?！?/p>

白術(shù)通便作用的記載最早見于1978年《白術(shù)通便秘》一文。其中介紹了魏龍驤先生重用生白術(shù)治療便秘的經(jīng)驗[5]。主要用于氣虛便秘，藥物由白術(shù)60g，生地黃30g，升麻3g組成，每日1劑，水煎服，一般1～4劑，曾引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，不少醫(yī)家效仿使用。1980年浙江醫(yī)科大學(xué)婦女保健院在?？蠄蟮肋\用魏老方法治療50例婦科手術(shù)后便秘的臨床觀察，有效率為86%。1981年，《福建中醫(yī)藥》首期刊登了重用生白術(shù)治療34例便秘的臨床報道，總有效率76.2%。但最近10年，有這方面的報道已經(jīng)很少。

筆者臨床中體會到由于白術(shù)有止瀉的作用，而要用其反向的瀉下作用，使用加強劑量為主藥并配伍以其他藥，以復(fù)方形式治療便秘，似乎療效不太確切，在有白術(shù)為復(fù)方的補氣方中，把白術(shù)作為主藥，用于氣虛便秘仍難達(dá)到瀉下之功，如使用補中湯還需要配伍火麻仁以潤腸，陳皮以理氣，收效尚可；氣虛較甚者，用補中湯調(diào)服麻仁丸，可收到通便而不傷正氣之效。本人也曾用過魏老的方子治療習(xí)慣性便秘的患者，有幾例有效，但持續(xù)時間不久，還是需要改變飲食習(xí)慣及間斷服用麻仁丸才能保持排便。

例3：患者女性，83歲，患腦梗死多年，左側(cè)肢體活動不靈，記憶力嚴(yán)重減退，生活不能自理，長期便秘，食少，不欲飲水，大便5～7d一行（常用開塞露，麻仁丸無效），乏力倦怠，消瘦，面色稍蒼白，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)，證屬氣虛推行無力，腸道津液不足，治以益氣養(yǎng)陰生津，方選魏老驗方，服用2d，未能排便，因考慮到患者氣虛日久，沉疴難起，僅用白術(shù)益氣，藥力善顯不足，故改用補中益氣湯調(diào)服脾約麻仁丸，白術(shù)在方中為佐藥，助參芪益氣，升清降濁，推動糟粕下行，每天服100～150mL，每次調(diào)服一粒，服用2d，解出大便量多。

4 小 結(jié)

中藥雙向調(diào)節(jié)作用這個詞是近20多年來中醫(yī)藥研究中出現(xiàn)的一個新術(shù)語，現(xiàn)代藥理學(xué)的解釋是，它是指某一個中藥既可以使機體從一個亢進(jìn)的狀態(tài)向正常狀態(tài)轉(zhuǎn)化，也可以使機體從機能底下的狀態(tài)向正常狀態(tài)轉(zhuǎn)化，也就是讓它趨于正常，最終使機體達(dá)到平衡狀態(tài)的作用。中藥古代沒有這一詞，但對藥物的性能有正向與反向作用的記述，相當(dāng)于藥物的雙向調(diào)節(jié)功能。在數(shù)百種中藥中，根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗和古籍的收尋記載，可能很少有其他藥物具有多對雙向調(diào)節(jié)作用可與白術(shù)相比。

白術(shù)的三對雙向調(diào)節(jié)作用的藥物特性，決定了其在臨床運用的廣泛性和多元性，正如清代醫(yī)家所言，“在血補血，在氣補氣，同血藥補血，同氣藥補氣，有汗能止，無汗能發(fā)”，而在補氣與閉氣、止汗與發(fā)汗、止瀉與瀉下，這三對雙向調(diào)節(jié)作用中，第一對是治療與反治療并存的，在用藥時須加留意。后2對不論正向及反向，對臨床而言均具有治療作用。有醫(yī)者認(rèn)為，劑量上可按常規(guī)量9～15g，中等量30～60g，重量90～120g使用[6]。個人體會在運用中要注意幾個方面，可供用藥選擇參考：與補氣藥同用，為加強補氣作用時，藥量應(yīng)是補氣藥的一半或適增，一般配15～30g；要發(fā)揮止汗與發(fā)汗之效，白術(shù)用生品較好；要發(fā)揮止瀉的功能，白術(shù)需用土炒；要發(fā)揮瀉下的功能，白術(shù)不但要用生品，還要重用；這就是白術(shù)多向調(diào)節(jié)作用所具有的多元性表現(xiàn)。臨床運用中還要注意患者的個體差異以及對藥物敏感性不同的區(qū)別，需要反復(fù)實踐，不斷總結(jié)經(jīng)驗，才能更好的掌握白術(shù)的多種性能和應(yīng)用，提高治療效果。

[1]焦樹德.用藥心得十講[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1980.

[2]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008.

[3]清·太醫(yī)院 著.藥性通考[M].北京:學(xué)苑出版社,2006.

[4]魏龍驤.白術(shù)通便秘[J].新醫(yī)藥學(xué)雜志,1978(4):55.

[5]成友仁編著《傷寒論闡釋》1984

[6]韓正石.淺談白術(shù)的臨床應(yīng)用[J].國醫(yī)論壇,2005,20(5):7.

R282.710.7

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