王 彬 趙 虹 李科威

（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬諸城人民醫(yī)院泌尿外科，山東 諸城 262200）

后腹腔鏡聯(lián)合等離子電切鏡在上尿路腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

王 彬 趙 虹 李科威

（濰坊醫(yī)學(xué)院附屬諸城人民醫(yī)院泌尿外科，山東 諸城 262200）

目的 總結(jié)后腹腔鏡聯(lián)合等離子電切鏡行腎輸尿管全切除術(shù)治療腎盂、輸尿管移行細(xì)胞癌的臨床經(jīng)驗。方法 對18例患者術(shù)中先采用尿道等離子電切鏡針狀電極行患側(cè)輸尿管口環(huán)形切除，而后行后腹腔鏡根治性腎輸尿管全切術(shù)。結(jié)果 手術(shù)時間150～230min；術(shù)中出血量120～250mL；術(shù)后8d出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹膜后腹腔鏡聯(lián)合等離子電切鏡行腎輸尿管全程除術(shù)治療腎盂、輸尿管移行細(xì)胞癌安全、有效，實用性強，值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；膀胱鏡；根治性腎輸尿管切除；腎腫瘤；輸尿管腫瘤

自1992年Gaur等[1]成功施行了第一例經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎切除術(shù)后, 后腹腔鏡技術(shù)很快推廣到其他泌尿外科手術(shù)。我院自2007年5月至2012年6月應(yīng)用經(jīng)腹膜后腹腔鏡聯(lián)合等離子電切鏡行腎、輸尿管全程切除術(shù)治療腎盂、輸尿管移行細(xì)胞癌共18例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共18例，其中男13例，女5例；年齡54～73歲，平均（63.3±3.2）歲。其中腎盂癌10例，輸尿管中上段腫瘤7例，輸尿管下段腫瘤1例，左側(cè)腫瘤10例，右側(cè)腫瘤8例。18例患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT、靜脈尿路造影等檢查確診上尿路腫瘤。

1.2 手術(shù)方法

全麻成功后患者先取截石位，先以等離子電切鏡電灼封閉患側(cè)輸尿管口，再距輸尿管口邊緣約1.0cm處呈橢圓形全層切開膀胱壁，充分顯露膀胱外脂肪組織后退出膀胱鏡，留置導(dǎo)尿管?；颊咴偃〗?cè)臥位，于患側(cè)腋中線髂棘上方2.0cm處做1.5cm切口，鈍性分離腰部肌肉至腹膜外，放入自制氣囊，擴張建立腹膜后間隙。進Trucar，縫合緊縮切口以防漏氣。插入鏡頭，充入CO2，壓力維持10～15mmHg。直視下分別于腋前線及腋后線肋緣下做切口，進Trucar，縫合緊縮切口。切開Gerota筋膜，探及腎臟后先在腎下極水平探尋并游離輸尿管。顯露輸尿管后游離至病變部位以下，以鈦夾夾閉輸尿管，以避免尿液繼續(xù)流入膀胱外間隙引起種植轉(zhuǎn)移。游離腎動、靜脈，分別用Hem-o-lok夾閉后切斷腎動、靜脈，于腎周脂肪囊外將腎臟完全游離。繼續(xù)向遠(yuǎn)端游離輸尿管，游離至盆腔，退出腹腔鏡。將腋中線髂棘上切口向下腹部延伸至5～7cm，用手分離下段輸尿管至膀胱壁處，將腎輸尿管全程游離，完整取出患側(cè)腎及全長輸尿管。放置腹膜后引流管。

2 結(jié) 果

18例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間為150～230min，平均170min。術(shù)中出血量120～250mL，平均200mL，無1例輸血，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后腹膜后引流量少于5mL/d拔除引流管，第2天下床活動，肛門排氣后開始進食，7d拔除尿管，8d出院。病理檢查均為移行細(xì)胞癌。術(shù)后以吡柔比星膀胱灌注治療。術(shù)后隨訪2～24個月，2例2輸尿管癌患者及1例腎盂癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)膀胱腫瘤，行相應(yīng)治療，其余患者未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討 論

上尿路上皮癌發(fā)病率較低，其中腎盂癌約占所有尿路腫瘤的5%，而輸尿管腫瘤發(fā)病率約為腎盂癌發(fā)病率的1/4[2]。腎輸尿管全長切除是治療腎盂輸尿管癌的經(jīng)典手術(shù)方法[3]，以保證輸尿管全長切除，避免殘端腫瘤復(fù)發(fā)。一般采用腰腹聯(lián)合單一長切口或分兩個切口完成。該手術(shù)需大范圍的離斷腰背部肌肉，對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后需長時間臥床，恢復(fù)慢，費用高，術(shù)后易并發(fā)腹部、腰部肌肉無力等情況，影響術(shù)后活動。1991年Clayman[4]首次行經(jīng)腹腔行腹腔鏡下治療上尿路腫瘤，1992年Gaur等[1]利用氣囊擴張法成功建立腹膜后腔隙，施行腹膜后腹腔鏡腎切除術(shù)，此后泌尿外科疾病的腹腔鏡手術(shù)方式產(chǎn)生了較大進展。隨著腹腔鏡手術(shù)水平的提高，腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù)已成為常用術(shù)式，Manabe及Goel等[5,6]報道，腹腔鏡腎盂癌根治術(shù)與開放性手術(shù)比較，標(biāo)本切緣陽性率、無瘤生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義，于滿及呂文成等[7,8]比較開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異。腹腔鏡手術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。我們借鑒國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)驗，先采用電切鏡行患側(cè)輸尿管口切除，然后以后腹腔鏡充分游離腎臟及輸尿管中上段，向下腹部延長切口，游離輸尿管下段，并取出標(biāo)本。18例手術(shù)均獲成功。初步體會有以下幾點：①為達(dá)到避免腫瘤種植的目的，經(jīng)尿道電切鏡處理輸尿管口末端時，應(yīng)先用電極充分灼閉輸尿管口；置入腹腔鏡后，也應(yīng)首先于病變遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉輸尿管，以防止腫瘤細(xì)胞隨尿液脫落種植；②為避免腹游離輸尿管下段困難，輸尿管口環(huán)狀切除時應(yīng)切透至周圍脂肪，取出標(biāo)本后應(yīng)見有焦痂的輸尿管末端；③切除輸尿管口過程中，為避免沖洗液自切開的膀胱滲入腹膜外，應(yīng)采用低壓灌注，膀胱略充盈可顯露輸尿管口即可；④因膀胱輸尿管口電切后創(chuàng)面不縫合，故應(yīng)仔細(xì)止血；⑤因輸尿管口處切口未縫合，術(shù)后要保持尿管引流通暢，以免術(shù)后尿液外滲；⑥術(shù)后常規(guī)膀胱灌注化療，定期膀胱鏡復(fù)查，防止腫瘤復(fù)發(fā)。

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高及腹腔鏡、膀胱鏡器械的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合等離子電切鏡行腎輸尿管全程切除術(shù)治療上尿路移行細(xì)胞癌的手術(shù)逐漸在臨床應(yīng)用。該術(shù)式操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短、恢復(fù)快，術(shù)后無盆腔及后腹腔腫瘤種植，亦未增加術(shù)后膀胱腫瘤的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

[1] Gaur DD,Agarwal DK,Purohit KC.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy initial case report[J].J Urol,1993,149(1):103-105.

[2] 董建平,丁占一,韓多亮,等.腹腔鏡聯(lián)合尿道電切鏡行腎輸尿管切除并膀胱袖狀切除術(shù)治療上尿路腫瘤[J].腹腔鏡外科雜志, 2011,16(6):416-418.

[3] 顧方六.尿路上皮腫瘤的診斷和治療[A].吳階平.泌尿外科學(xué)(上)[M].濟南:山東科學(xué)出版社,2005:964.

[4] Clayman RV,Kavoussil R,Figenshau RS,et al.Laparoscopic nephrectomy: initial case report [J].J Laparoendosc Surg,1991,1(6): 343-349.

[5] Manabe D,Saika T,Ebara S,et al.Comparative study of oncologic out come of laparo scopic nephroureterectomy and standard nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma[J].Urology,2007,69(3):457-461.

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[7] 于滿,于愛軍,王志勇,等.腎輸尿管全長切除治療上尿路腫瘤的兩種手術(shù)方法比較[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,37(12):64-67.

[8] 呂文成,沈宏亮,李軍,等.后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡對上尿路移行細(xì)胞癌根治性治療的安全性研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2009, 14(1):5-7.

Retroperitoneal Laparoscope Combine Plasma Electricity Cutting Mirror in Urinary Tract Tumors of the Application of the Operation

WANG Bin, ZHAO Hong, LI Ke-wei
(Department of Urology, the Affiliated Zhucheng People's Hospital of Weifang Medical College, Zhucheng 262200, China)

Objective To summarize the clinical experience of retroperitoneal laparoscopic and urethral resectoscopic nephroureterectomy and bladder sleeve resection for upper urinary transitional cell carcinoma. Methods 18cases of renal pelvic tumorsunderwent excision of bladder cuff with resectoscope at first, and then ret roperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy. Results 18 cases succeeded uneventfully. The operative time was 180-230min, and the estimated blood loss was 120-250mL. The postoperative hospital stay was 8 days. There were no serious complications in perioperative and postoperative period. Conclusions The retroperitoneal laparoscopic and urethral resectoscopic nephroureterectomy and bladder sleeve resection is safe and effective in treatment of upper urinary transitional cell carcinoma, and is worth popularization.

Laparoscope; Electricity cutting mirror; Radical nephroureterectomy; Kidney neoplasms; Ureteral neoplasms

R737.13

B

1671-8194（2013）20-0059-02