● 程 虹毓 朱繼孝

兒童孤獨(dú)癥又稱自閉癥，多發(fā)于3歲之前。孤獨(dú)癥主要有3大核心癥狀:社會交往障礙、言語交流障礙和興趣狹窄、行為刻板［1］。該癥于1943年首先由美國醫(yī)生Kanner報道，以后世界各國逐漸報道。該病男女孩發(fā)病比例為3～4:1［2］。近年來，該病的發(fā)病率呈急劇上升趨勢，據(jù)報道，全球小兒孤獨(dú)癥發(fā)病率在 0.02% ～0.2%之間，如美國為10～20/萬人，加拿大為8～10/萬人，日本為13～16/萬人，我國介于0.03% ～0.10%之間，但由于我國人口基數(shù)大，因此患者數(shù)量十分驚人［3－4］。有報道全球孤獨(dú)癥患者總數(shù)已達(dá)到6700萬，比艾滋病、癌癥、糖尿病三者總和還多［5］。中醫(yī)對此認(rèn)識較晚，但近年來孤獨(dú)癥已受到越來越多的中醫(yī)學(xué)者重視，中醫(yī)在兒童孤獨(dú)癥病因、治療方面也取得了一定的進(jìn)展?，F(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

目前對于該病病因病機(jī)的解釋多沿用小兒智力發(fā)育障礙的中醫(yī)辨證分析，即先天不足，腎精虧虛，導(dǎo)致心竅不通，神失所養(yǎng)，肝失條達(dá)，升發(fā)不利，其病位在腦，同心、肝、腎三臟有密切關(guān)系［6］。如劉伍立等［7］認(rèn)為孤獨(dú)癥發(fā)病與腦損傷、遺傳等腦病變相關(guān)，孤獨(dú)癥表現(xiàn)以認(rèn)知障礙等等為主。孤獨(dú)癥病機(jī)總體上是腦神惑亂和腦神不足，同時與心、肝、脾、腎相關(guān)。劉剛［8］等也認(rèn)為孤獨(dú)癥的中醫(yī)病位在腦，同心、肝、腎三臟密切相關(guān)，臨床辨證分為心肝火旺、痰迷心竅、腎精虧虛三型。呂英［9］在臨證中認(rèn)為小兒孤獨(dú)癥均為先天稟賦不足導(dǎo)致了人類正常生存基本功能的不完善，由此相繼出現(xiàn)意識、思維、精神的異常所致。但也有學(xué)者持不同意見，郭佳［10］認(rèn)為“先天不足。腎精虧虛”并不一定導(dǎo)致孤獨(dú)癥的發(fā)生，孤獨(dú)癥存在原發(fā)性“肝”的功能異常，睡眠異常是“肝”功能異常的特征性癥狀之一，胃腸道功能紊亂是“肝”功能異常的另一主要表現(xiàn)，因此孤獨(dú)癥可能根于先天“肝失疏泄”。

2 中醫(yī)治療

中醫(yī)對兒童孤獨(dú)癥的治療主要分為針刺療法、中藥治療、按摩法和綜合療法等。

2.1 針刺療法 “靳三針療法”是目前研究較多，臨床效果較好的一種針刺療法。2008年，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)出通告，“靳三針治療兒童自閉癥技術(shù)”等技術(shù)作為局第三批中醫(yī)臨床適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目進(jìn)行推廣?！敖槸煼ā笔墙鸾淌趧?chuàng)立的以頭部穴組為主的治療兒童孤獨(dú)癥的方法。頭部穴組如“四神針”、“智三針”、“腦三針”、“顳三針”，結(jié)合“醒神針”及“舌三針”［11］?！靶焉襻槨庇扇酥小⑸偕?、隱白三穴組成，主心、神、腦?！吧嗳槨蔽挥谏喔?，主語言障礙。袁青等采用“靳三針療法”對多例孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)針刺組與采用綜合性措施進(jìn)行干預(yù)治療的干預(yù)組相比，針刺組的總體療效及在改善感知覺、精細(xì)動作、粗動作、口語四個方面更加顯著［12］。將孤獨(dú)癥按照臨床基本癥狀分為肝郁氣滯型、心肝火旺型、痰迷心竅型和腎精虧虛型，研究發(fā)現(xiàn)靳三針療法對孤獨(dú)癥不同中醫(yī)證型均有一定療效，尤其對實(shí)證肝郁氣滯、心肝火旺、痰迷心竅3型療效顯著［13］。對不同病情程度兒童孤獨(dú)癥臨床療效研究表明“靳三針療法”對不同病情程度的孤獨(dú)癥患兒均有療效，對重度孤獨(dú)癥患者的療效明顯優(yōu)于行為干預(yù)療法［14］。經(jīng)2個療程(240次)治療后，靳三針組的顯效率為97.1%，行為干預(yù)組為64.7%，組間療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);且第1療程(前120次)及第2療程(后120次)治療后，靳三針組療效均明顯優(yōu)于行為干預(yù)組(均P ＜0.001)［15］。張全明等采用針刺治療改善孤獨(dú)癥兒童語言障礙和智能及社會適應(yīng)能力，總有效率為65%，而藥物組總有效率僅為30%［16］。并且發(fā)現(xiàn)針刺能有效縮短孤獨(dú)癥兒童事件相關(guān)電位P3潛伏期，表明針刺治療使神經(jīng)沖動傳導(dǎo)加快，大腦對外界信息的認(rèn)知加工時間縮短;此外，針刺可以促進(jìn)發(fā)育受阻的患兒的神經(jīng)纖維的生長發(fā)育，增加大腦皮質(zhì)突觸的數(shù)量和質(zhì)量，從而表現(xiàn)為針刺治療后兒童P3波幅升高［17］。

上海新華醫(yī)院的林學(xué)儉教授創(chuàng)立的林氏頭皮針也有用于孤獨(dú)癥的報道，其主穴為神庭、前頂透百會、智力情感區(qū)(原額五針)、雙感覺區(qū)上1/5、雙聽理解區(qū)(原顳三針)、小腦蚓區(qū)，對患兒大小便的自控能力的改善療效較為顯著，所有患兒的語言功能改善大多在治療21次以內(nèi)，智力水平的提高大多在治療30次以內(nèi)［18］。李諾等采用醒神開竅頭針療法，頭針穴取智九針(額五針、四神聰)、情感區(qū)、心肝區(qū)，60次為1療程，能顯著提高孤獨(dú)癥治療效果，能較好地改善患兒的孤獨(dú)癥狀及提高智商、語言能力以及社會適應(yīng)能力，且年齡大小對療效無影響［19］。Allam 等［20］觀察了山本新頭皮針對孤獨(dú)癥患兒語言發(fā)育的改善作用，結(jié)果顯示治療組認(rèn)知及語言表達(dá)能力均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.2 中藥治療 李永［21］采用中藥柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯主方治療兒童孤獨(dú)癥，3個月為1個療程，持續(xù)2個療程，治療前后感覺統(tǒng)合能力發(fā)展量表評分(P＜0.01);兒童多動行為量表評分(P＜0.01)，在感覺統(tǒng)合、多動、遺尿、睡眠等方面有一定的進(jìn)步。葉劍飛等［22］在傳統(tǒng)中藥方劑地黃飲子、開心散以及通竅活血湯三方基礎(chǔ)上加減而成抗閉1號，發(fā)現(xiàn)抗閉1號在補(bǔ)腎填精、化痰祛瘀、開竅醒神上能夠發(fā)揮功效，符合孤獨(dú)癥的中醫(yī)病因病理，在治療小兒孤獨(dú)癥上有明顯療效。不同年齡段的孤獨(dú)癥患兒在服用抗閉1號后療效期不同。李愛武等［9］以四逆輩(理中湯加味)為基礎(chǔ)方，加大白術(shù)用量以定后天中軸，發(fā)揮己土濕氣正常濡潤功能，使中土燥濕二氣相濟(jì)，后天益先天;同時烏梅、白芍?jǐn)拷迪嗷?，加?qiáng)陽明經(jīng)氣正常潛降功能，九節(jié)菖蒲開竅醒神。患兒根氣增強(qiáng)，離位相火部分歸位，皮疹乃體內(nèi)部分伏邪(風(fēng)、寒、熱三邪)由里托透至表;理解力、語言的改善說明腦竅、心竅之蒙蔽逐漸減輕。

2.3 按摩治療 李從明［23］運(yùn)氣點(diǎn)按患者脊柱按摩的相關(guān)穴位，再按頭足穴，配合李氏訓(xùn)練，1天2次，共治12天，不針灸，治療后患者雖然不說話，不會語言交流，但已經(jīng)有了明確的交流意識，初步脫離自閉狀態(tài)。蘭生榮［24］對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及臨床綜合治療探索中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)(約85%)孤獨(dú)癥兒童合并有睡眠障礙，而睡眠障礙又加重了患兒的其他癥狀，諸如多動、尖叫，情緒不穩(wěn)定，自傷等行為。在臨床探索治療孤獨(dú)癥患兒過程中，采用中醫(yī)辯證分型治療同時配合足底反射區(qū)按摩療法，著重頭部反射區(qū)、失眠點(diǎn)、腦垂體、腎上腺、甲狀旁腺反射區(qū)按摩治療，改善患兒睡眠，從而達(dá)到其他伴隨癥狀的改善，取得良好療效。

2.4 綜合治療 吳暉等［25］采用“三位一體”治療法，通過針灸(穴位封閉)、推拿、口服中藥組成統(tǒng)一整體，根據(jù)患兒的共同特點(diǎn)，又根據(jù)不同個體有針對性的采取治療，達(dá)到標(biāo)本同治。通過針刺關(guān)元、中極，改善患兒大小便自控能力;推拿骶部穴位可快速改善大小便自理功能;對肝腎虧虛型患兒選用六味地黃丸合左歸丸化裁，對心脾兩虛型選用歸脾湯與養(yǎng)心湯，對陰虛火旺型選用黃連阿膠湯進(jìn)行治療。

趙伊黎等［26］采用耳穴貼壓配合頭針治療兒童孤獨(dú)癥，耳穴貼壓取穴:肝、腎、心、腦點(diǎn)隨癥配穴:以語言障礙為主者配合貼壓口、舌;以刻板行為為主者配合貼壓內(nèi)分泌、交感、神門;以社交障礙為主者配合貼壓腦干。均以耳穴探測儀，以輕、慢、均勻的手法找出上述敏感點(diǎn)。頭針取穴:智九針。經(jīng)過3個療程的耳穴貼壓配合頭針治療，24例患兒ABC量表總分及交往、感覺、軀體運(yùn)動、語言、生活自理等5個項(xiàng)目得分較治療前均明顯下降。

劉祎思［27］結(jié)合針刺和行為訓(xùn)練的優(yōu)勢，以“靳三針”頭部穴組為主(基本腧穴包括:四神穴、腦三穴、定神穴、手智三穴、足智三穴)，采取頭穴留針配合行為訓(xùn)練的方法，每日1次，每周6次，3個月為1個觀察周期，治療后患兒認(rèn)知理解、認(rèn)知表達(dá)發(fā)育水平方面療效較好。CARS量表觀察顯示，頭穴留針配合行為訓(xùn)練療法治療孤獨(dú)癥的有效率達(dá)83.3%。

方芳等［28］采用中西醫(yī)結(jié)合治療孤獨(dú)癥患兒，將治療組的患兒在康復(fù)病房接受系以下綜合治療，包括:①行為訓(xùn)練(ABA訓(xùn)練法);②感覺統(tǒng)合訓(xùn)練;③語言訓(xùn)練;④針刺等中醫(yī)藥方法(穴位取神庭、百會、四神聰、腦戶、言語 1、2、3區(qū)、太陽和風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、神門、勞宮、足三里等穴位);⑤游戲治療。3個月后，治療組ABC量表得分與治療前及與對照組相比差異均具有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

兒童孤獨(dú)癥在世界范圍內(nèi)流行的快速上升趨勢使其成為需要迫切解決的公共衛(wèi)生問題。相對于國外來說，國內(nèi)的相關(guān)研究尚處于起步階段，研究報道也多為近年來發(fā)表。西醫(yī)學(xué)對孤獨(dú)癥有比較完善的評估量表，但無有效的治療手段。行為訓(xùn)練雖有一定的效果，可以訓(xùn)練孤獨(dú)癥兒童，例如改善孤獨(dú)癥兒童的刻板行為，但這僅僅是通過條件反射，刺激的是患兒的低級反射，不能從根本上改變患兒大腦的病理狀況，使其正常發(fā)育成長。中醫(yī)藥在治療兒童孤獨(dú)癥方面取得了一定的進(jìn)展，近年來以“靳三針”療法為代表，運(yùn)用針刺治療孤獨(dú)癥療效顯著。此外，在中藥治療、綜合治療等方面也積累了一些經(jīng)驗(yàn)。但同時也存在一些問題，如多數(shù)案例未能進(jìn)行追蹤觀察，遠(yuǎn)期療效難以評價，也未能達(dá)到徹底治愈的效果;相對于患病兒童的數(shù)量，臨床研究人員數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因此，還需要全社會對兒童孤獨(dú)癥更加重視，加大對孤獨(dú)癥治療的研究人員和研究經(jīng)費(fèi)的投入，讓更多的孤獨(dú)癥兒童能夠回歸社會。

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