朱真真張玉生郭黎

吉蘭—巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根脫髓鞘病變、軸索變性及小血管周圍炎性細(xì)胞浸潤為主要病理特點(diǎn)的自身免疫性周圍神經(jīng)病，其病因尚不明確，可能與空腸彎曲菌、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）等感染有關(guān)，但與梅毒螺旋體（treponema pallidum，TP）感染有關(guān)臨床罕見。本文報(bào)道1例梅毒相關(guān)性GBS，旨在對(duì)該病病因進(jìn)行探索。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女性，18歲。因“四肢麻木無力、復(fù)視、吞咽困難2d”于2012年5月31日入院?；颊哂?月29日晨起時(shí)無明顯誘因感四肢對(duì)稱性麻木無力，麻木以肢體遠(yuǎn)端為主，呈手套、襪套樣，同時(shí)有復(fù)視，吞咽困難，癥狀進(jìn)行性加重，至入院時(shí)無法站立，就診于我院神經(jīng)內(nèi)科門診，以“GBS”收入院。2011年8月有冶游史，后出現(xiàn)肛門外贅生物。2012年2月外院確診為“梅毒”，經(jīng)青霉素治療后贅生物消失。否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血等病史。

1.2 癥狀與體征 入院體檢：體溫36.7℃，脈搏84次/min，呼吸18次/min，血壓107/59 mmHg。皮膚、粘膜及心肺腹等內(nèi)科查體均無異常。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：神清，構(gòu)音欠清，精神和高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)正常。雙瞳等大等圓，直徑約3.0 mm，雙眼向左側(cè)注視時(shí)有復(fù)視，雙眼球各方運(yùn)動(dòng)正常，光反射和調(diào)節(jié)、輻輳反射均正常。雙側(cè)額紋、鼻唇溝變淺，雙眼閉合不緊，露白約5 mm。構(gòu)音欠清，雙側(cè)軟腭運(yùn)動(dòng)差，吞咽困難，飲水嗆咳，雙側(cè)咽部感覺減退，咽反射消失，余腦神經(jīng)無異常。四肢肌肉無明顯萎縮或假性肥大。雙上肢肌力IV級(jí)，雙下肢肌力II級(jí)，四肢肌張力低，腱反射消失。雙側(cè)腕、踝關(guān)節(jié)以下痛觸覺減退。四肢深感覺正常。病理征、腦膜刺激征陰性。

1.3 輔助檢查 三大常規(guī)、腎功能、血糖、血脂、心肌酶譜、電解質(zhì)均正常。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶202 U/L（正常值：5～40 U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶 76 U/L（正常值：8～40 U/L），總膽紅素 10.4 μmol/L（正常值：5.1～23.0 μmol/L），總膽汁酸 4.4μmol/L（正常值：0～10 μmol/L）。紅細(xì)胞沉降率 42 mm/h（正常值：0～20 mm/h）。超敏C反應(yīng)蛋白19.3 mg/L（參考值：低風(fēng)險(xiǎn)＜1.0 mg/L，中度風(fēng)險(xiǎn) 1.0～3.0 mg/L，高風(fēng)險(xiǎn)＞3.0 mg/L，炎癥＞10.0 mg/L）。五種病毒性肝炎標(biāo)志物、血清肺炎衣原體、支原體及抗HIV抗體均陰性。兩次梅毒血清學(xué)初篩和確診試驗(yàn)均陽性。胸部正側(cè)位片、心電圖、肝膽脾胰彩超均正常。腦脊液（2012年6月1日）：壓力63 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），外觀無色清亮，白細(xì)胞2.0×106/L，糖3.61 mmol/L，氯化物 117.9 mmol/L，微量蛋白 2122 mg/L，IgG 258 mg/L，腦脊液涂片未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、抗酸桿菌及隱球菌；細(xì)胞學(xué)檢查正常。腦脊液梅毒初篩和確診試驗(yàn)均陽性。四肢肌電圖：雙側(cè)面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期延長(zhǎng)，波幅低。雙側(cè)尺、橈、正中和腓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，末端潛伏期延長(zhǎng)，波幅低，感覺傳導(dǎo)速度稍減慢，F(xiàn)波消失。頭顱核磁共振：無異常。

1.4 診治經(jīng)過 入院后給予青霉素鈉鹽320萬U靜脈滴注，每日2次，連用14 d；地塞米松磷酸鈉20 mg靜脈滴注，每日1次，連用5 d后改為潑尼松片40 mg/d；人血免疫球蛋白20 g靜脈滴注，每日1次，連用5 d。同時(shí)給予“甘草酸二銨注射液”護(hù)肝，“替普瑞酮膠囊”護(hù)胃，維生素B1、B6、B12和“神經(jīng)節(jié)苷脂”營養(yǎng)神經(jīng)，鼻飼營養(yǎng)支持及康復(fù)等治療。病情逐漸好轉(zhuǎn)，1周時(shí)拔除胃管；2周時(shí)肝功能復(fù)查結(jié)果基本正常。6月18日復(fù)查腦脊髓：壓力90 mmH2O，外觀無色清亮，白細(xì)胞 1×106/L，糖 4.02 mmol/L，氯化物 122.9 mmol/L，微量蛋白989 mg/L，IgG 217 mg/L。腦脊液及血清梅毒初篩和確診試驗(yàn)復(fù)查均陰性。住院20 d后出院，出院時(shí)僅留有雙下肢肌力稍差（IV級(jí)）。出院診斷：GBS；梅毒（三期）。出院后繼服潑尼松片30 mg/d，每周減5 mg，復(fù)合性維生素B片2片，每日3次，每月定期門診注射長(zhǎng)效青霉素1次。出院2個(gè)月后隨訪患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀完全消失，梅毒血清學(xué)復(fù)查結(jié)果陰性。

2 討論

本例青年女性，急性起病，有對(duì)稱性周圍性面癱、球麻痹、四肢弛緩性癱瘓和末梢性感覺障礙，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長(zhǎng)，F(xiàn)波消失，腦脊液有蛋白-細(xì)胞分離，皮質(zhì)類固醇激素和丙種球蛋白治療轉(zhuǎn)歸良好，符合GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，可確診為GBS。

GBS病因尚不清。多種因素可誘發(fā)本病。約2/3患者病前1～3周有呼吸道或胃腸道前驅(qū)感染史。病原體包括[2-3]空腸彎曲菌、幽門螺桿菌、流感桿菌、巨細(xì)胞病毒、帶狀皰疹病毒、乙型肝炎病毒、HIV、肺炎支原體等，其中空腸彎曲菌最常見。少數(shù)與某些疫苗注射有關(guān)，如狂犬、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎疫苗和破傷風(fēng)類毒素。GBS發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為是由體液和細(xì)胞免疫共同介導(dǎo)的一種自身免疫病。當(dāng)易感宿主感染某些微生物，因分子模擬機(jī)制機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤識(shí)別，產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體，并對(duì)周圍神經(jīng)組分（如神經(jīng)節(jié)苷脂）免疫攻擊，引起神經(jīng)髓鞘脫失和軸突變性等病理損傷[3]。本例發(fā)病前3周內(nèi)無前驅(qū)感染癥狀和疫苗接種史，乙肝六項(xiàng)、肺炎衣原體、支原體及抗HIV抗體等均陰性，故排除常見GBS誘因，但有梅毒史，血清和腦脊液梅毒學(xué)試驗(yàn)均陽性，故推測(cè)其發(fā)病可能與TP感染有關(guān)。

TP感染可引起機(jī)體復(fù)雜的免疫反應(yīng)[4-5]。一方面使機(jī)體外周血T細(xì)胞亞群發(fā)生明顯變化，白介素和γ-干擾素等細(xì)胞因子水平升高；另一方面使機(jī)體產(chǎn)生多種抗體，如抗心磷脂抗體和抗TP特異性抗體，以及抗纖維粘連蛋白、肌酸激酶抗體等。GBS為周圍神經(jīng)病，參與免疫反應(yīng)的免疫細(xì)胞和抗體等不需通過血腦屏障，故TP感染引起的免疫反應(yīng)理論上推測(cè)可能攻擊周圍神經(jīng)，引起髓鞘脫失或軸突損傷，導(dǎo)致GBS發(fā)生。但TP是否真正為GBS前驅(qū)感染另一病原體，尚需動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等證實(shí)。

TP感染除侵犯皮膚、粘膜和內(nèi)臟外，還常引起神經(jīng)系統(tǒng)損害。神經(jīng)梅毒是梅毒晚期表現(xiàn)，病變部位主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨床可表現(xiàn)為梅毒性腦膜炎、腦血管型梅毒、脊髓癆和麻痹性癡呆[6]等。部分神經(jīng)梅毒可無癥狀[7]。神經(jīng)梅毒侵犯周圍神經(jīng)系統(tǒng)較少見，梅毒相關(guān)性GBS更為罕見，目前國內(nèi)尚無相關(guān)報(bào)道。Weisenberg等[8]報(bào)道過1例血清梅毒學(xué)陽性但腦脊液梅毒學(xué)陰性GBS患者，而本例血清和腦脊液梅毒學(xué)均為陽性。此外，Stepper等[9]報(bào)道過1例最初被診斷為GBS變異類型Miller-Fisher綜合征患者，2年后確診為脊髓癆。有趣的是，該患者不僅診斷為脊髓癆時(shí)血清和腦脊液梅毒學(xué)試驗(yàn)均為陽性，且檢測(cè)其2年前血清和腦脊液標(biāo)本發(fā)現(xiàn)梅毒學(xué)也是陽性。近年來，梅毒在我國有死灰復(fù)燃之勢(shì)。因此，對(duì)于GBS，尤其是無明顯常見誘因者應(yīng)注意排除梅毒，而且病例隨訪非常重要。

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