段 敏

（內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

充血性心力衰竭是各種心臟病所引起的嚴(yán)重心功能代償不全的共同表現(xiàn)。心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛、陽虛、氣陰兩虛或陰陽兩虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀血、痰飲、水濕內(nèi)停為標(biāo)，且氣、血、水三者又可相互為病，相互轉(zhuǎn)化。心氣虛是慢性心衰的病理基礎(chǔ)，心陽虛是心氣虛的發(fā)展，血瘀是重要病理環(huán)節(jié)，水停是必然結(jié)果。目前此疾病的發(fā)病率較高，西醫(yī)治療短期效果尚可，而中醫(yī)能提高患者的遠(yuǎn)期治療效果，也避免了輸液增加心臟負(fù)荷的弊端。中醫(yī)臨床治療充血性心力衰竭以真武湯為主方，配用治水三法，療效頗好。

《素問·湯液醪醴論》所提出的治水三法“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”對控制心衰有一定意義?！秲?nèi)經(jīng)》所謂“開鬼門”是指宣肺發(fā)汗，以開上竅；“潔凈府”是指泄膀胱排尿，以利下竅；“去菀陳莝”是指疏通血脈中之陳腐瘀積使血流暢通。開鬼門、潔凈府、去菀陳莝三管齊下，本當(dāng)水去而腫消，臨床中常常是消而復(fù)腫，只因此乃治標(biāo)之法。水腫之為病，雖然在水，而根本矛盾是由于心功能不全造成的，泵的衰竭沒有得到治療。所以必須以強(qiáng)心溫腎利水之真武湯為主，以符合治病必求其本之意。心力衰竭在臨床上所表現(xiàn)的脈和證，多見心腎兩虛，宜選用強(qiáng)心扶陽，宣痹利水之真武湯為主方，主要取其壯火制水之意［1］。本方在臨床上配合利水三法治療充血性心力衰竭療效顯著，且遠(yuǎn)期療效好。

1 關(guān)于配合開鬼門法的運(yùn)用

開鬼門法乃宣肺、透表，使肺氣得宣，營衛(wèi)因和，以求“上焦得通，濈然汗出”。作用部位在肺，故以真武湯合越婢湯，肺熱者配麻杏石甘湯。此種治療方法多用于肺心病心衰的治療，配合上低流量吸氧可以收到事半功倍的療效。

案1：董某，男性，65歲，2007年2月12日初診，臨床表現(xiàn)為：氣短，紫紺，伴有咳嗽咯痰，雙下肢腫，畏寒，小便短少。舌質(zhì)暗，苔白，脈緩。既往肺源性心臟病史。血氧分壓33.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓82.5 mmHg，心電圖示V1～V4呈rS 型，心彩超示肺動(dòng)脈高壓。中醫(yī)辨證心腎陽虛、肺氣不宣。治療以溫補(bǔ)心腎、開宣肺氣，方藥：附子12 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，車前子12 g（包煎），杏仁9 g，桑白皮12 g，炙麻黃6 g，桂枝9 g，知母10 g，百合9 g，生姜10 g，大棗5 枚，甘草6 g。水煎服，每日1 劑。7 劑后效果明顯，排痰利，氣短好轉(zhuǎn)，配合低流量吸氧，紫紺改善明顯。方中附子、桂枝溫通心陽治本；桂枝配伍麻黃開宣肺氣，逐邪而降逆，佐生姜、甘草、大棗以取桂枝湯開宣肺氣之功。茯苓、澤瀉、車前子、豬苓利水消腫；杏仁開宣肺氣排痰，配伍桑白皮祛痰止咳；百合、知母養(yǎng)肺陰，以陰中求陽。

2 關(guān)于配合潔凈府法的應(yīng)用

本法在于行水利尿，使水行消腫，其作用在腎，合并腹脹，五苓散加車前子，此為真武湯加潔凈府法，臨床療效頗好。

案2：郭某，女性，79歲，主因腹脹不能平臥1 周就診于2001年12月1日初診。查體：雙下肢浮腫，心前區(qū)奔馬律，納食差，夜不能寐。血壓90/60 mmHg，心率96次/min。舌質(zhì)暗，舌體胖嫩，苔白，脈沉數(shù)。中醫(yī)辨證為心陽衰弱、陽虛水泛、脾失健運(yùn)、脾陽不伸。方藥：桂枝10 g，附子12 g，云茯苓12 g，澤瀉9 g，車前子9 g（包煎），豬苓9 g，生地黃12 g，大腹皮10 g，厚樸12 g，益母草9 g，炒棗仁12 g，龍齒30 g，炒麥芽12 g，谷芽10 g，甘草6 g。水煎服，每日1 劑。4 劑后癥狀基本消失，再服3 劑而安。

3 關(guān)于配合去菀陳莝法的運(yùn)用

《內(nèi)經(jīng)》提出去菀陳莝法，其意為日久為陳，瘀積為菀，腐濁為莝。去菀陳莝應(yīng)指散瘕通絡(luò)，活血化瘀之意。作用部位在脈。張石頑老人所述血分一癥，至清至純者，得君主之令，以調(diào)和五臟，藏而不失，為養(yǎng)臟之血；其清中之濁者，乘輸運(yùn)之權(quán)，以灑陳六腑，實(shí)而不滿，為灌注之血；其清中之清者，會(huì)營周之度，流行百脈，滿而不泄，為經(jīng)營之血［2］。臨床觀察到充血性心力衰竭多是經(jīng)營之血運(yùn)行不暢，陰濁雍塞而致。治療在真武湯強(qiáng)心扶陽基礎(chǔ)上佐以去菀陳莝，益桃紅四物湯加藕節(jié)、蘇木等藥。

案3：楊某，男性，67歲，因風(fēng)濕性心臟病換二尖瓣、主動(dòng)脈瓣術(shù)后于2010年10月23日初診。癥狀以胸悶，咳喘，痰多，小便短少，汗出，寐差為主。舌質(zhì)淡，苔白，脈結(jié)。血壓90/60 mmHg，心率63次/min，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，短絀脈。中醫(yī)辨證為心腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)。治療以溫補(bǔ)心腎、化痰通絡(luò)為主。方藥：附子10 g，白芍12 g，桃仁9 g，紅花12 g，杏仁12 g，桑白皮15 g，全瓜蔞30 g，厚樸15 g，云茯苓18 g，澤瀉9 g，太子參25 g，五味子10 g，生龍骨、牡蠣各20 g，豬苓9 g，冬瓜皮30 g，藕節(jié)10 g，細(xì)辛6 g，干姜9 g，甘草9 g，炒棗仁20 g。水煎服，每日1 劑。7 劑后胸悶咳喘癥狀明顯改善，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

真武湯中的附子具有較強(qiáng)的強(qiáng)心、正性肌力作用，而質(zhì)量濃度增加會(huì)產(chǎn)生明顯的心臟毒性，甚至導(dǎo)致心臟停止搏動(dòng)，而與甘草有效部位配伍后其強(qiáng)心作用增強(qiáng)，毒性作用顯著降低［3］。上述治療心衰的有效方劑中都注重附子與甘草配伍，以減輕附子的毒性，提高臨床療效。臨床中心力衰竭并見心律失常者頗多，此亦是治療中的難題，臨床中多用炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、茯苓甘草湯諸方。陰虛者配用炙甘草湯加生脈散；陽虛者重用真武湯，其水氣凌心煩躁不安，心動(dòng)悸者，用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。在治療心衰的同時(shí)，適當(dāng)選用上方糾正心律失常。總之，臨床治療心力衰竭運(yùn)用真武湯為主方，配用治水三法，在辯證論治的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，會(huì)收到奇效。

［1］中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院.趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：26.

［2］李定祥，蔣文明，張璐.論治血證特色探析［J］.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，9（3）：45.

［3］王律韻，楊潔紅，張宇燕，等.附子與甘草配伍減毒增效的物質(zhì)基礎(chǔ)初探［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（2）：249.