楊流雯 指導(dǎo) 謝長生

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

謝長生副主任中醫(yī)師從事臨床工作已20余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療常見惡性腫瘤，對胃癌治療有著獨特的認識和見解，診治中晚期胃癌患者不計其數(shù)。筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)將近年中醫(yī)學(xué)習(xí)心得歸納總結(jié)于下。

1 病因病機

胃癌屬中醫(yī)學(xué) “胃脘痛”、“噎膈”、“反胃”、“心腹痞”、“積聚”等范疇，中醫(yī)學(xué)對胃癌的認識見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)云“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”?！督饏T要略·嘔吐噦不利》講到“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治”。當(dāng)時認為此病很難治。隨著認識與實踐的深化，對治療亦有進一步提高。明·《景岳全書》說“治反胃之法……必宜以扶助正氣，健脾養(yǎng)胃為主”。宋·楊士瀛在《衛(wèi)濟寶書》和《仁齋直指附遺方論》中首先提出了癌的概念。如《衛(wèi)濟寶書·癰疽五發(fā)》云“一曰癌，二曰瘰，三曰疽，四曰痼，五曰癰”。《仁齋直指附遺方論》對癌的癥狀、病性也進行了較詳細的描述“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂，毒根深藏”。說明癌具有浸潤侵犯的特點。

謝師認為胃癌其病位主要在胃，發(fā)病與肝脾密不可分。其病因不外乎內(nèi)外，內(nèi)則多憂思惱怒，情志不遂，導(dǎo)致肝胃不和，氣機不利，氣血瘀滯，邪積毒蘊?；蛘吲K腑功能失調(diào)，正氣不足，無力抗邪，尤其是脾胃虛衰，加之情志、飲食失調(diào)，氣機不利，痰凝氣滯，熱毒血瘀交阻于胃，積聚成塊而發(fā)病。《靈樞·五變》云“腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃生”。表明該病之本乃體內(nèi)正氣虛弱導(dǎo)致邪氣留止積聚而成。外則常由外因多與飲食不節(jié)有關(guān)，飲食生冷及腌制食品，過度煙酒，飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失常痰濕內(nèi)生，攜瘀毒互結(jié)停留于胃，導(dǎo)致胃積。病初，正氣尚強，邪氣尚弱，但附著于胃。病中，日久邪毒滋長痰濕瘀，或寒或熱，膠結(jié)傷正，正氣日益俱損。病末，正氣衰敗，邪氣四散，侵及他臟，終致陰陽俱損乃至離絕，危及性命。謝師認為術(shù)后氣血亦隨之消耗，出現(xiàn)氣血虧虛為主，或兼有痰、濕、瘀等征象，化療藥物于殺滅癌細胞同時，使人體之正氣也普遍受到損害，氣血俱損，或耗氣陰，而致虛火旺盛，氣陰兩虛。

2 辨證論治

謝老師認為患者多經(jīng)刀圭及化療，于殺滅癌細胞同時，使人體之正氣也普遍受到損害，氣血俱損，或兼有痰、濕、瘀等征象，但氣血亦隨之消耗，出現(xiàn)氣血虧虛，而人體生命活動賴于氣，諸氣生成又賴于脾胃之氣，故方選四君子湯或八珍湯為主?；熕幬锘蚝臍怅?，而致虛火旺盛，氣陰兩虛，則合用生脈散以求氣陰雙補。

謝師除重視整體觀念外，還重視個體差異，根據(jù)病情調(diào)整處方用藥，以達到緩解癥狀，提高生活質(zhì)量的目的。脾胃氣虛者，可見面色晄白，乏力，納差，便溏，可用補中益氣湯加減；肝郁脾虛癥見喜善太息，胸脅脹痛，納呆腹脹，舌淡苔膩，可再合柴胡舒肝散；痰濕困脾者，脘腹脹滿，噯氣吞酸，四肢沉重，嗜睡，舌苔白膩，脈緩，則合平胃散加減；胃陰虧虛，癥見噯氣吞酸，似饑不欲食，口干舌燥，五心煩熱，消瘦乏力，可合一貫煎及芍藥甘草湯；脾胃虛寒，可見腹痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，乏力畏寒，納差腹脹，舌淡脈緩，可用黃芪建中湯加減；瘀毒內(nèi)阻者癥見腹痛如刺，痛有定處，入夜尤甚，或吐血黑便，舌紫或有瘀斑，可加用失笑散及清熱解毒藥。

3 用藥特點

謝師認為胃癌患者術(shù)后，胃腸黏膜粘連，而致胃腸功能失調(diào)，易因缺血性腸病而出現(xiàn)腹瀉，故喜用三七活血生血，去瘀生新，改善胃癌患者的高凝狀態(tài)，減少血栓發(fā)生，改變?nèi)毖阅c病出現(xiàn)的腹瀉腹痛，同時也有效改善因胃腸粘連引起的腸梗阻等并發(fā)癥。同時有研究表明三七可通過調(diào)控基因的表達抗感染、保護胃黏膜、促進胃黏膜細胞的恢復(fù)、改善胃黏膜血流、抗氧自由基、調(diào)節(jié)機體免疫功能等綜合作用達到治療胃癌前病變使之阻斷，逆轉(zhuǎn)成正常胃黏膜的目的。

白及中含有白及膠，其性極黏，遇到血液后立即凝固，廣泛黏附于胃黏膜表面從而起到止血作用。同時白及還具有消腫、生肌、止痛、止血而不留瘀。謝師常用白及入方劑治療胃癌患者，其用意一在保護消化道黏膜減少來自中藥的苦寒刺激，二在嘔血黑便時可用于消化道止血。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明白及對腫瘤細胞有抑制作用，對毛細淋巴管斷端有一定的堵塞作用，防止腫瘤細胞通過局部淋巴管轉(zhuǎn)移。

經(jīng)動物實驗和多年臨床驗證，目前常用的有肯定療效的中草藥有：四季菜、藤梨根、水楊梅根、腫節(jié)風(fēng)、楤木、石見穿、猴頭菇、白及。次選藥物有白花蛇舌草、半枝蓮、仙鶴草；如便血則酌加白及、三七、仙鶴草、地榆等；而腹痛腹脹可選用八月札、檳榔、茴香、玫瑰花；便溏者可選用澤瀉、地榆、五味子等。夜寐不安者，加遠志、夜交藤、合歡皮、五味子；肝郁不舒，胸脅脹痛，脈弦顯者，加柴胡、香附、郁金、八月札；氣虛明顯者，用黃芪、生曬參、陳皮、仙鶴草；若腫瘤病灶明顯，加重軟堅散結(jié)藥物如山慈菇、穿山甲、莪術(shù)、虎杖根、蛇六谷等。潮熱盜汗者臨證予青蒿、銀柴胡清退虛熱，黃芪、淮小麥等收斂止汗治之。

4 病案舉例

周某，男性，65歲，2010年7月因上腹脹滿不適2月余，于杭州市一醫(yī)院行胃鏡示：胃癌。遂于2010年8月17日至上海長征醫(yī)院行胃癌根治術(shù)，腫塊大小3cm×4 cm，侵犯漿膜，病理示：中分化腺癌，術(shù)后行xelox方案化療（奧沙利鉑+希羅達）方案化療4周期。2010年11月初診，就診時面白，乏力，納差，大便每日3次，便溏，訴時有腹部隱痛，出現(xiàn)口腔潰瘍，舌淡苔薄白邊有瘀點，脈細弦。此為胃積積刀圭之后，損傷氣血，氣虛血瘀之象，治以行氣健脾兼活血化瘀。予太子參15 g，白術(shù) 15 g，陳皮 10 g，芍藥 15 g，三七 10 g，薏苡仁 30 g，茯苓 15 g，白及10 g，五味子 15 g，藤梨根 30 g，香茶菜15 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診（2010年11月23日）：患者訴乏力改善，大便已調(diào)，肢體怕冷，舌淡紫，脈細。予上方加香附10 g，虎杖根15 g，川芎15 g。二診因上臂皮膚瘙癢，未見皮疹破潰，胃納佳，腹痛好轉(zhuǎn)。加雞血藤15 g入原方續(xù)服7劑。三診 （2010年11月30日）：訴大便已調(diào)，肢體仍有怕冷，舌淡紫變有瘀點，脈細。原方基礎(chǔ)上加用炙黃芪15 g，巴戟天10 g，7劑，水煎服，每日1劑。之后堅持服藥至今，定期復(fù)查，均無明顯異常，諸癥亦改善，顯效。

按：謝師認為，患者腸積刀圭之后，損傷氣血，氣血運行不暢，導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻致腹痛，血虛不榮，故面色少華，乏力；脾氣不足，運化無力，致納差，大便不調(diào)，另舌淡苔薄白邊有瘀點，脈細弦為氣虛血瘀之象。治以行氣健脾兼活血化瘀，方用四君子湯加減益氣健脾，行氣化瘀，加三七活血化瘀止痛。二診時因皮膚瘙癢，仍屬脾虛而致氣血不生，血虛生風(fēng)，故加雞血藤養(yǎng)血祛風(fēng)。三診時肢體仍有怕冷，舌淡紫變有瘀點，納佳考慮脾氣漸復(fù)，可以佐少量補陽之品以助氣化，故除用益氣健脾之藥外，加巴戟天等。四診時，諸癥改善，故主方未動，調(diào)整用藥，續(xù)服至今。