梁偉平

（浙江省杭州市下城區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江 杭州 310004）

1 病例資料

患某，女性，43歲，2011年5月10日初診。訴“左小腿外側(cè)及足背疼痛、麻木1月”。1月前散步時(shí)不慎扭傷左踝關(guān)節(jié)，當(dāng)時(shí)左踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，并出現(xiàn)左小腿外側(cè)及左足背疼痛、麻木、無力，行走困難。肌電圖檢查診斷為左腓總神經(jīng)損傷。予以中頻脈沖治療后左踝關(guān)節(jié)腫脹消失，但左小腿外側(cè)及左足背疼痛、麻木未有改善，左踝關(guān)節(jié)處也仍有疼痛感。體檢：患者左小腿外側(cè)、左踝關(guān)節(jié)、左足背部壓痛，左小腿外側(cè)及左第一趾蹼皮膚感覺減弱并有麻木感。左踝關(guān)節(jié)及左拇趾不能背伸，行走呈跨越步態(tài)，無肌肉萎縮。肌電圖檢測(cè)結(jié)果示：左腓總運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。左腓總（腓骨小頭處）神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)誘發(fā)電位波幅降低。左腓腸感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。左脛骨前肌檢肌重收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量減少，峰值電位降低。診斷：左腓總神經(jīng)損傷。予（1）針刺加紅外線治療：取穴足三里、豐隆、陽陵泉、絕骨、解溪、行間、太沖，穴位皮膚常規(guī)消毒后，用0.30 mm×40 mm毫針刺入，行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后接電針，足三里、陽陵泉1組，豐隆、絕骨1組，解溪、太沖1組，選用疏密波，時(shí)間為30 min。同時(shí)將紅外線燈照射在患側(cè)下肢上方，定時(shí)在左小腿外側(cè)、左踝關(guān)節(jié)、左足背部移動(dòng)，時(shí)間為30 min。隔日1次，10次為1療程，療程間休息 1 周。（2）中藥泡洗：桃仁 15 g，紅花 6 g，川芎 15 g，桂枝15 g，艾葉15 g，伸筋草15 g，絡(luò)石藤15 g，千年健15 g，川牛膝15 g。置于鍋內(nèi)加水5000 mL煎沸后，將藥汁濾出在腳盆里，左足浸泡在藥汁中，藥汁沒過腳踝，同時(shí)將浸過藥汁的毛巾外敷于左小腿外側(cè)，每日1劑，早晚各1次，每次30 min。（3）西藥治療：甲鈷胺注射液0.5 mg肌肉注射，每日1次，連續(xù)30 d。后改用甲鈷胺片0.5 mg口服，每日3次，每次1片，連續(xù)2個(gè)月。經(jīng)過1個(gè)療程的治療，患者小腿外側(cè)、左踝關(guān)節(jié)、左足背部疼痛明顯減輕，左小腿外側(cè)及左第一趾蹼皮膚感覺恢復(fù)正常，麻木感明顯改善，左踝關(guān)節(jié)及左拇趾背伸力增加，行走基本無障礙。經(jīng)過3個(gè)療程的治療，患肢的疼痛、麻木完全消失，左踝關(guān)節(jié)及左拇趾背伸功能恢復(fù)。

2 討 論

2.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)及病因分析腓總神經(jīng)是坐骨神經(jīng)的一個(gè)主要分支，在大腿下1/3從坐骨神經(jīng)分出。腓總神經(jīng)繞過腓骨頸進(jìn)入腓骨長肌內(nèi)，分支為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)向下先走在腓骨長、短肌之間并發(fā)出肌支支配此二肌。繼而走在腓骨長、短肌與趾長伸肌之間，在小腿中下1/3交界處穿出深筋膜淺出成皮支，分布于小腿下外側(cè)及足背皮膚。腓深神經(jīng)穿過腓骨長肌和前肌間隔進(jìn)入前骨筋膜鞘，繼而穿過趾長伸肌在骨間膜前面與脛前動(dòng)脈伴行。神經(jīng)初在動(dòng)脈的外側(cè)，中段在動(dòng)脈的前面，到下段繞至動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，直達(dá)足背。其肌支支配小腿前肌群和足背肌，皮支分布于第一趾蹼及第1、2趾相對(duì)緣的皮膚。腓總神經(jīng)由腓骨頭下方越過時(shí)，因接近體表，甚易損傷［1］。本例突然扭傷踝關(guān)節(jié)，腓深神經(jīng)支配的小腿前外側(cè)肌被過度牽伸，而腓總神經(jīng)行程在腓骨頸處相對(duì)固定，腓總神經(jīng)受到很大的牽張力，其在進(jìn)入腓骨長肌兩頭之間的肌性弓狀間隙處易受到牽拉性壓迫或卡壓而損傷。

2.2 綜合治療的選擇腓總神經(jīng)損傷在祖國醫(yī)學(xué)中屬“痿證”范疇。又據(jù)《素問·痿論》篇中“治痿獨(dú)取陽明”。足陽明經(jīng)多氣多血，主治下肢痿痹諸證。故取胃經(jīng)“合”穴足三里、胃經(jīng)“絡(luò)”穴豐隆、胃經(jīng)“經(jīng)”穴解溪以扶正培元、通經(jīng)活絡(luò)；陽陵泉為“筋”會(huì)、絕骨為“髓”會(huì)，可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；行間、太沖行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)。通過針刺能改善血液循環(huán)，加速神經(jīng)水腫吸收，促進(jìn)肌力恢復(fù)。且電針能消炎、止痛，有一定的刺激和興奮作用。疏密波能克服單一波形產(chǎn)生適應(yīng)的特點(diǎn)，并能促進(jìn)代謝、血液循環(huán)、改善組織營養(yǎng)、消除炎癥水腫等作用。紅外線照射可溫經(jīng)通絡(luò)，消炎化腫，改善局部血液循環(huán)，恢復(fù)神經(jīng)功能。中藥桃仁、紅花活血祛瘀；川芎行血中之氣；桂枝、艾葉溫經(jīng)通絡(luò)；伸筋草、絡(luò)石藤、千年健祛風(fēng)通絡(luò)止痛；川牛膝引經(jīng)下行，使諸藥直達(dá)病所。中藥泡洗患處，可使患足溫度升高，改善血液循環(huán)，促進(jìn)藥物透過皮膚吸收，消除肌肉痙攣，促進(jìn)炎癥產(chǎn)物吸收。甲鈷胺-維生素B12新型制劑對(duì)周圍神經(jīng)病變作用機(jī)理在于它在神經(jīng)細(xì)胞合成DNA和蛋白時(shí)，在甲基轉(zhuǎn)移過程起著輔酶作用；另外，參與卵磷脂、乙酰膽堿的生物合成，而卵磷脂對(duì)于神經(jīng)髓鞘形成有重要作用，乙酰膽堿是一種重要神經(jīng)遞質(zhì)，因此甲鈷胺對(duì)修復(fù)神經(jīng)病損，恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能有良好作用［2］。在本例患者的治療過程中，十分注重治療的整體性，施以針?biāo)幘C合治療而取得良好的效果。

［1］嚴(yán)振國.實(shí)用骨傷外科解剖學(xué)［M］.上海：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1992：104-105.

［2］麥建章，林延德，劉劍萍，等.甲鈷胺治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變臨床觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1996，12（9）：596.