尹亞?wèn)| 劉書(shū)紅

（河南省舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院，河南 舞陽(yáng) 462400）

心悸是指因氣血虧虛或痰飲瘀血阻滯，心失所養(yǎng)，心脈不暢，引起心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主為主要表現(xiàn)的一種病證［1］，又名驚悸。心悸是臨床常見(jiàn)病狀之一，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)印證，各種因素引起的心率失常，如心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、各種早搏、房顫或房撲、房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、預(yù)激綜合征、心功能不全、心神經(jīng)官能癥而有心率不齊、自覺(jué)有心悸癥狀者，都可列入中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。

1 心悸的證治認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)于心悸的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖無(wú)明確的心悸或驚悸、怔忡病名，但多處論及心悸?！端貑?wèn)·三部九侯論》說(shuō)“參伍不調(diào)者病”，指出脈率不規(guī)整是疾病的表現(xiàn)；《素問(wèn)·平人氣象論》說(shuō)“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死”，明確指出嚴(yán)重心律不齊與疾病預(yù)后的關(guān)系；《靈樞·口問(wèn)》篇說(shuō)“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，則明確指出了“心動(dòng)”的誘發(fā)因素以及影響?！秱摗?、《金匱要略》始有心動(dòng)悸、心下悸、驚悸等病名的記載，并指出其主要病因有驚擾、水飲、虛勞等。后世《丹溪心法·驚悸怔忡》指出心悸應(yīng)“責(zé)之虛與痰”；《景岳全書(shū)·怔忡驚恐》認(rèn)為心悸怔忡由陰虛勞損所致，且“虛微動(dòng)亦微，虛甚動(dòng)亦甚”；《醫(yī)林改錯(cuò)》則重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡。綜上，虛瘀痰飲，是中醫(yī)學(xué)對(duì)心悸病因病機(jī)的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)。診療亦宗此立法。

基于以上認(rèn)識(shí)的傳承，直至現(xiàn)代，中醫(yī)學(xué)于心悸的證治，基本上都以虛瘀痰飲立論。如中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教科書(shū)，就把心悸辨證分型為心虛膽怯、心脾兩虛、陰虛火旺、心陽(yáng)不振證、水飲凌心、心血瘀阻、痰火擾心［1］。現(xiàn)代醫(yī)家，對(duì)于心悸的中醫(yī)藥治療，雖做了諸多探索，但基本上不脫以上源流。筆者檢索了現(xiàn)代中醫(yī)藥對(duì)于治療心悸的研究，感覺(jué)基本上都是尊古法進(jìn)而發(fā)揮。如何立人等［2］認(rèn)為心悸的病機(jī)復(fù)雜，病變多與心、脾、腎相關(guān)。付蓉等［3］以滋陰養(yǎng)血、益氣活血、復(fù)脈定悸為法治療心律失常，張文立等［4］對(duì)心律失?；颊卟扇匮a(bǔ)心陽(yáng)、益氣活血法治療，均取得比較滿意療效。張之澧等［5］總結(jié)上海名老中醫(yī)朱錫祺經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，心悸主要是氣血的病變，多為寒中挾實(shí)之證，所以應(yīng)通補(bǔ)兼施，心肺同治。王紅等［6］總結(jié)陜西中醫(yī)楊颙老先生經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)治療緩慢性心律失常中應(yīng)注重溫陽(yáng)益氣、活血化瘀。

2 心悸的氣郁論治

如上所述，檢視古代典籍及現(xiàn)代臨床研究資料，中醫(yī)學(xué)鮮見(jiàn)有從氣郁立論證治心悸者。筆者祖父尹清林老先生，為家學(xué)中醫(yī)第4 代傳人，秉承家學(xué)淵源，臨證逾60 載。因善于以氣郁立論，治療內(nèi)科疑難雜癥，被患者譽(yù)為“氣先生”。在臨床實(shí)踐中，以氣郁立論，證治心悸之有肝氣郁結(jié)表現(xiàn)者，療效頗著。筆者在臨床實(shí)踐中宗此法辨治此類患者，亦每獲良效。

《靈樞·口問(wèn)》篇明確指出“悲哀愁憂則心動(dòng)”，那么“悲哀愁憂”等情志因素可以導(dǎo)致“心動(dòng)”是有令人信服的理論依據(jù)的?！案握?，將軍之官，謀慮出焉”，“心者，君主之官，神明出焉（《素問(wèn)·靈蘭秘典論》）”。肝之與心，肝藏血，心主血。心主神明，為人身脈之宗。肝主疏泄，主一身氣機(jī)之調(diào)達(dá)。氣為血帥，血為氣母。氣行則血行，氣滯則血瘀?？梢哉f(shuō)，氣血俱為二者所控。所以心與肝，在氣血的運(yùn)行調(diào)控上，關(guān)系是密不可分的。又所謂“升降出入，無(wú)器不有（《素問(wèn)·六微旨大論》）”，心雖為“君主之官”，亦有氣機(jī)之“升降出入”是毋庸置疑的。所以，雖然歷代提及心氣，即引入虛實(shí)之辨，少提甚至不提心之氣機(jī)，但心氣的升降出入仍然是客觀存在的。肝主疏泄，主一身氣機(jī)之調(diào)達(dá)。那么肝失疏泄，氣機(jī)不調(diào)，對(duì)心氣的影響也是必然的。由肝氣郁結(jié)導(dǎo)致心氣郁結(jié)是可能的。又“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍”（《素問(wèn)·邪客》），心氣郁結(jié)逆亂，擾動(dòng)心神也是可以理解的。心神不寧而發(fā)心悸，也就順理成章。《靈樞·百病始生》篇認(rèn)為“喜怒不節(jié)則傷臟，臟傷則病起于陰也”。王安道說(shuō)“凡病之起也，多由乎郁”。朱丹溪也指出“氣血沖和，萬(wàn)病不生。一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病多生于郁”。而且在朱丹溪“六郁”之中，以氣郁為首。這些記載，都是論述七情、氣機(jī)已及因此而致諸般病變的?！峨s病源流犀燭·心病源流》說(shuō)“除喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”。此論雖為胸痹而設(shè)，亦明確而有“心氣郁結(jié)”之說(shuō)?？梢?jiàn)，心氣郁結(jié)，并非筆者臆造妄測(cè)之語(yǔ)。另外，從五行而論，肝屬木，心屬火。心肝二臟為相生關(guān)系，母病及子、子病及母亦是當(dāng)然之論。綜上而論，七情，尤其郁怒而致氣機(jī)不調(diào)，肝氣郁結(jié)導(dǎo)致心氣郁結(jié)，心氣逆亂，擾動(dòng)心神，心神不寧而致心悸，是可以言之成理的。加之有確切可信的臨床療效，筆者認(rèn)為：以氣郁立論，應(yīng)該是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)心悸病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的拓展；疏肝解郁的治療方法，應(yīng)該作為治療心悸的中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法的補(bǔ)充。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式從20 世紀(jì)70年代起逐步由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。因此在疾病發(fā)生、發(fā)展的認(rèn)識(shí)上，也越來(lái)越重視心理因素的影響，所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于“應(yīng)激”理論的內(nèi)涵和外延亦不斷拓展。研究認(rèn)為，心理刺激引起的惱怒、恐怖、悲傷、抑郁等情緒反應(yīng)的刺激，可出現(xiàn)以交感—腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮為主的神經(jīng)—內(nèi)分泌反應(yīng)，以及一系列功能代謝改變，對(duì)各個(gè)系統(tǒng)以及臟器，都有不同程度的影響［7］。這與中醫(yī)學(xué)歷代關(guān)于七情致病的認(rèn)識(shí)是一致的?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁證門(mén)》 指出“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)。既郁之久，變病多端”。具體到心血管系統(tǒng)，應(yīng)激理論則具體入微地認(rèn)識(shí)到：應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，興奮β 受體，可使心率增快、心肌收縮加強(qiáng)、血壓升高。強(qiáng)烈的精神刺激可使心室纖顫閾值降低，在心肌或冠脈損害的基礎(chǔ)上，甚至可誘發(fā)心室纖顫而致猝死［7］。劇烈的精神情志變化導(dǎo)致猝死的嚴(yán)重后果，這與中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，也是一致的。所以筆者認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在此方面的研究，其實(shí)也是從分子生物水平，客觀的解釋、印證了中醫(yī)學(xué)七情致病的部分病理機(jī)制。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖認(rèn)為心理因素可以導(dǎo)致以上病理生理變化，但在治療上，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確臨床診斷的心臟疾患，尚可以給予相應(yīng)的治療。對(duì)于屬于“功能性”的心臟疾病且認(rèn)為與心理因素有關(guān)者，主要依靠心理疏導(dǎo)，輔以神經(jīng)調(diào)節(jié)劑?？陀^的講，療效相當(dāng)不滿意。無(wú)效甚至加重者比比皆是。中醫(yī)學(xué)亦重視情志的調(diào)暢，如《臨證指南醫(yī)案·郁》就明確指出精神治療的作用，認(rèn)為“郁病全在患者移情易性”。但同時(shí)，對(duì)于心悸而有氣郁表現(xiàn)者，則有“木郁達(dá)之”之系列成法可辨證施治，也可以收到預(yù)期的滿意臨床療效。

由中醫(yī)學(xué)“形而上”的推理歸納，到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“形而下”的實(shí)驗(yàn)研究，再到“檢驗(yàn)真理標(biāo)準(zhǔn)”的臨床實(shí)踐療效，充分說(shuō)明：移精化氣是有科學(xué)道理的；意識(shí)情緒與客觀物質(zhì)在某種程度也是可以相互影響、互相轉(zhuǎn)化的。由以上足可看出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)，確乎各有所長(zhǎng)，而且相通互補(bǔ)。

3 證治方藥

自擬基礎(chǔ)方：柴胡15 g，香附15 g，枳實(shí)12 g，青皮12 g，山藥30 g，焦白術(shù)12 g，白芍30 g，炒萊菔子25 g，生地黃12 g，代赭石15 g，珍珠母60 g，甘草5 g。功效：疏肝解郁，降逆安神。主治各型心律失常有精神抑郁，胸悶肋脹，脘腹痞滿，噯氣頻頻，納差食少，失眠多夢(mèng)等氣郁表現(xiàn)者。加減法：口苦加龍膽草10 g；苔膩口黏加藿香12 g，佩蘭12 g；大便燥結(jié)加代赭石為30 g；舌質(zhì)暗或舌有瘀斑瘀點(diǎn)加丹參30 g。余可臨證加減。

4 病案舉隅

病案1：徐某，女性，30歲。2009年3月16日，氣怒后覺(jué)心悸難忍，遂至某院診治。24 h 動(dòng)態(tài)心電顯示：（1）最大心率110次/min，最小心率44次/min；（2）室性早搏3次；（3）室上性早搏10次；（4）ST 段壓低44次，最長(zhǎng)時(shí)限2 s；（5）室性心動(dòng)過(guò)速1次；（6）竇性心動(dòng)過(guò)速19次，最長(zhǎng)陣：37次。西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)官能癥。接診醫(yī)生給予安定、谷維素等藥。治療3 d，患者自覺(jué)無(wú)效，心悸甚至有更頻重之感，遂求治于中醫(yī)。癥見(jiàn)：精神抑郁，噯氣頻頻，自述脅肋脹痛，腹部脹悶，不死飲食，睡眠極差，小便可，大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗紅，六脈弦細(xì)。綜合脈癥，中醫(yī)診斷：心悸之肝氣郁結(jié)證。處方：柴胡15 g，香附15 g，枳實(shí)12 g，青皮12 g，焦白術(shù)10 g，山藥15 g，白芍30 g，生地黃15 g，萊菔子25 g，代赭石30 g，珍珠母60 g，甘草3 g。3 劑水煎服。二診：患者自謂服藥后諸癥皆有緩解，大便已恢復(fù)至1日1 行，已無(wú)噯氣，睡眠飲食均有好轉(zhuǎn)，服藥期間心悸未發(fā)作?；颊咦允鲇诜幤陂g曾自行停藥1 d，當(dāng)晚即有心悸發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘。因患者舌尖鮮紅，于上方加淡竹葉8 g，生地黃加為20 g，6 劑，水煎服。矚其按時(shí)服藥。三診：患者諸癥已平，納眠俱佳，唯時(shí)感口干。矚其服逍遙丸、六味地黃丸半月以善后。

病例2：李某，女性，51歲。1997年11月24日因心悸至某縣人民醫(yī)院求治。心電圖提示：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并心房纖顫，遂收入院。治療月余病情日見(jiàn)沉重。12月28日因醫(yī)院拒絕治療而出院。家屬無(wú)奈求治于筆者。接診時(shí)癥見(jiàn)：神情呆滯，時(shí)有噯氣，自述腹部脹甚，扣其腹部嘭嘭有聲。兩肋脹滿，脘腹痞悶，不思飲食，入睡后怪夢(mèng)紛紜，舌尖邊有齒痕，舌質(zhì)暗紅，苔白略厚，六脈紛亂難循，脈率120次／min。問(wèn)其秉性，家屬言性情暴躁，多氣易怒。發(fā)病住院前1 d 因家務(wù)曾與其子爭(zhēng)吵。隨后即有心悸不適。家屬代言，既往無(wú)風(fēng)心病史。中醫(yī)診斷：心悸之肝氣郁結(jié)證。處方：柴胡15 g，香附15 g，枳實(shí)10 g，青皮10 g，山藥25 g，焦白術(shù)12 g，白豆蔻12 g，白芍30 g，生地黃15 g，炒萊菔子20 g，代赭石20 g，珍珠母80 g，丹參30 g，甘草5 g。3 劑，水煎服。二診：患者自述服藥后肋脹腹?jié)M明顯減輕，時(shí)有矢氣，入睡已無(wú)惡夢(mèng)，食飲亦有改善，已可進(jìn)食稀飯半碗。唯覺(jué)四肢涼麻。慮及肝郁已久，營(yíng)衛(wèi)之氣亦不相調(diào)和，仿桂枝湯方義，加桂枝8 g 合原方白芍調(diào)理營(yíng)衛(wèi)，3 劑，水煎服。三診：患者自述服藥1 劑后四肢涼麻即消失，漸覺(jué)遍身燥熱不能覆被。考慮患者逾七七之年，肝腎真陰已見(jiàn)虧耗，且木旺乘土已久，后天無(wú)力充養(yǎng)先天，加之行氣理氣之藥性燥傷陰，方中白芍、生地黃已不足以濡養(yǎng)佐制，故見(jiàn)陰不制陽(yáng)之虛勞煩熱。二診處方減桂枝，加牡丹皮20 g，枸杞子15 g，山茱萸肉15 g。3 劑，水煎服。四診：患者自覺(jué)煩熱明顯減輕。心悸偶有發(fā)作，諸癥皆似平復(fù)，已能自主下床活動(dòng)。此后，病情雖偶有小復(fù)，隨證辨治后即無(wú)礙。至七診服藥45 劑時(shí)，患者諸癥已消，脈率76次/min。仍以疏肝理氣為主處方，但用量已減，矚守方服藥1個(gè)月以善后。

5 討論

綜上，筆者認(rèn)為，氣怒而肝氣郁結(jié)，致心氣郁結(jié)、氣機(jī)逆亂，擾動(dòng)心神，心神不寧而致心悸，是可以言之成理的。以肝氣郁結(jié)立論、從理氣解郁治療心悸，通過(guò)筆者家學(xué)200 多年無(wú)數(shù)次的臨床實(shí)踐，證明是確切有效的。所以，從氣郁論治認(rèn)識(shí)心悸，應(yīng)該是中醫(yī)學(xué)心悸病因病機(jī)的豐富，以疏肝理氣治療也應(yīng)該作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療心悸方法的有益補(bǔ)充。

［1］王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué) ［M］.4 版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999：100.

［2］何立人，李燕，舒勤.心律失常的中醫(yī)論治［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2002，36（1）：15-17.

［3］付蓉，張艷.炙甘草湯加減治療心律失常臨床體會(huì)［J］.黑龍江醫(yī)藥，2008，21（2）：59.

［4］張文立，宋鵬飛，仇斌濤，等.溫補(bǔ)心陽(yáng)、益氣活血法治療心律失常臨床觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，22（11）：50.

［5］張之澧，朱榮達(dá).朱錫祺老中醫(yī)治療心悸經(jīng)驗(yàn)［J］.云南中醫(yī)雜志，1988，9（1）：3-4.

［6］王紅，馬民凱，李瀛均.楊颙老中醫(yī)治療緩慢性心律失常臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，4（2）：26-27.

［7］金惠銘.病理生理學(xué)［M］.4 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：102-115.