蔡增博 趙瑞成 張崇泉 趙文博 李玉華 徐清玲 祖攀寧 唐沛蘭 李躍輝

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006）

動脈硬化性疾病作為一類慢性復雜性疾病，既是多種病理因素的結果，也是多種疾病的病因。近年來由于生活水平的提高，不健康的生活方式使本病發(fā)生率增高，現(xiàn)已躍居導致人口死亡的主要原因之列［1］。動脈硬化的防治已成為臨床多種疾病，尤其是心腦血管疾病治療的重要途徑之一。中醫(yī)藥治療本病有獨特的療效和方法。筆者就近年來對老中醫(yī)藥專家治療本病的學術思想及臨床經驗概述如下。

1 病因病機

動脈硬化可歸為中醫(yī)學“眩暈”、“頭痛”、“健忘”、“癡呆”、“中風”、“胸痹”、“真心痛”、“脈痹”、“脫疽”等范疇。早在《內經》中，痛證的病機就分為“不通則痛”和“不榮則痛”；仲景對眩暈的認識包括“無風不作眩”和“痰飲致?！敝f；后世朱丹溪亦認為“無痰不作?！薄Ｔ诖嘶A上，后世醫(yī)家對本病的認識也有不同的觀點，近年來老中醫(yī)藥專家對動脈硬化的中醫(yī)病機認識表現(xiàn)在以下方面。

1.1 腎虛為本、多痰多瘀 許心如［2］認為腦動脈硬化常見于中老年患者，是由于年老機體機能逐漸減退，主要是腎精日漸不足，腎虛所導致的腎水不足，髓海不充。朱建貴［3］治療頸動脈硬化斑塊多按中醫(yī)學“眩暈”辨治，認為頸動脈粥樣硬化與血瘀、痰濁及肝腎虧虛有關，病機以腎虛血瘀為主。腎精生髓養(yǎng)腦，腎腦相通，共主機體的生理活動。由于腎精不足，腎陰虛衰，精不生血，陰不生津，致血燥津枯，血液黏滯，運行不暢而成瘀滯；腎陰虛損，腎水不能上濟心火，心火亢盛，則津液耗損。水不涵木，木失條達，致使氣機不暢，血行不利，或肝郁氣滯，郁而化火，或肝陽上亢，氣機上逆，此皆可以成血瘀之弊，臨床可見動脈硬化斑塊形成。

1.2 脾胃虛損、氣血失和 郭維琴［4］在治療冠心病的臨床中發(fā)現(xiàn)，一些經過再灌注介入治療和規(guī)律服用口服抗心絞痛西藥的患者，由于“金刃”所傷或長期服用降壓、抗心絞痛以及調脂等藥物，會導致脾胃的虧虛，日久亦損傷脾陽致脾胃虛寒，故認為此類患者病機為脾胃虛寒、氣虛血瘀。李東垣提出“百病皆脾胃衰而生也”。冠狀動脈粥樣硬化心臟病的發(fā)生與脾胃虛損密不可分。脾胃虧虛不能化生氣血以養(yǎng)心，致心氣虧虛，心脈失養(yǎng)；心脈失養(yǎng)，不榮則痛；心氣虧虛，則血行不暢，易致心脈瘀阻，不通則痛?！捌樯抵础?，脾氣虛，氣不化津，聚而為痰，痰瘀互結，痹阻心脈。胸中為宗氣所主，宗氣為肺所吸入的清氣與脾胃所化生之精微所形成，脾胃虧虛則宗氣生成不足，故此類患者可見胸悶、氣短、乏力。陳淑長［5］認為下肢動脈硬化閉塞癥不只是局部組織氣血瘀滯的病變，而且是全身氣血虛弱的表現(xiàn)，而脾胃為后天之本，故本病與脾胃有著緊密的聯(lián)系。脾主肌肉，脾胃虛弱，失于健運，水谷不化精氣，不得上輸于肺而下流，成為濕濁，則肌腠失養(yǎng)、濕腐蘊阻而發(fā)病。

1.3 陰虛肝旺、肝陽上亢 魏執(zhí)真［6］通過長期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)腦動脈硬化患者見頭暈、頭脹，因煩勞惱怒而加劇，心煩易急，口干口苦，舌紅，苔黃，脈弦細等“陰虛肝旺，肝陽上亢”的表現(xiàn)。肝體陰而用陽，其性主動主升。郁怒焦慮，肝失疏泄，肝氣郁結，氣郁化火，耗傷陰血，陰不制陽；或肝腎陰虛，陰不涵陽，以致肝陽升動太過；肝陽上亢，清空被擾，則發(fā)為頭暈頭脹，每因煩勞惱怒而加劇。

1.4 火熱毒邪、蘊積脈絡 王連志［7］稱動脈粥樣硬化為“脈積”，認為其發(fā)生是由于各種原因導致氣機郁滯，郁久化熱，火熱痰瘀互結、瘀久成積，積于脈絡而引起；同時積而成塊也是動脈粥樣硬化的病變產物。脈積致病因素雖復雜，但最終均歸結為火熱痰瘀互結而成積。王化良［8］在冠心病的辨證中提出火邪是其重要發(fā)病因素。認為現(xiàn)代人心理壓力較大，常致肝郁氣滯，氣郁化火；隨著生活水平的提高，多食肥甘厚味、煙酒辛辣皆易生熱毒痰濁之邪，熱積日久化火，必耗津傷液，灼津為痰，入血脈，壅遏氣血而致瘀；人過中年，腎氣漸衰，腎陰虧虛，血液濃稠黏滯，受熱毒煎熬，瘀血漸生，如此，熱毒、瘀血、痰濁逐漸損傷血脈，結聚成塊，而成動脈粥樣硬化斑塊。趙淳［9］在防治動脈粥樣硬化時重視毒邪為患，并指出毒邪有內外之分，外襲之毒有邪化為毒及邪蘊為毒兩種方式，前者常由六淫之邪轉化，后者多由外邪內侵，久而不除，蘊積而成。臟腑功能紊亂可產生內毒。潘智敏［10］也在腎虛血瘀的基礎上強調脂毒為患。

正如周仲瑛等［11］認為，動脈粥樣硬化病在血脈，根在臟腑，病理性質本虛標實，本虛主要是肝腎虧虛，陰虛多見，而涉及心、脾，標實主要是痰瘀痹阻，痰濁為重。且常見痰與風、火、濕相兼，瘀常與氣、熱、寒雜呈。

2 治則治法

2.1 補腎泄?jié)?，化痰祛?朱建貴［3］認為伴有頸動脈斑塊的眩暈為虛實夾雜之證，治療時不宜單純地補虛或瀉實，應該虛實同治并有所側重，即以補益肝腎“補虛”，以活血化瘀“祛實”，以補腎為根本大法，滋養(yǎng)腎陰，填精益髓，陽從陰化，陰陽雙補，并配合活血化瘀藥物以攻其瘀血，使血行流暢，氣血調和。自擬益腎活血方：制何首烏20 g，女貞子20 g，枸杞子10 g，丹參20 g，川芎12 g，地龍12 g，葛根30 g，白蒺藜10 g。方中制首烏、女貞子、枸杞子益腎為君，丹參、川芎、地龍活血通絡為臣，佐以葛根引諸藥直達頸部，白蒺藜疏肝平肝，用以改善頭暈、頭痛等癥。張琪［12］認為頸動脈粥樣硬化是以腎虛為本，痰濁、血瘀為標的長期慢性疾病。據(jù)此，創(chuàng)立“補腎泄?jié)帷睘轭i動脈粥樣硬化的基本治法，具體分為補腎陽、補腎陰法，分別創(chuàng)立血脈通Ⅰ號、血脈通Ⅱ治療“腎陽虛痰瘀證”、“腎陰虛痰瘀證”之頸動脈粥樣硬化。許舒暢［13］治療腦動脈硬化采用滋補腎陰治法，兼以活血化痰開竅，常用方劑：山茱萸肉15 g，生地黃、熟地黃各15 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，石斛20 g，石菖蒲15 g，丹參30 g，桃仁15 g，紅花15 g，鉤藤15 g，天麻15 g，甘草10 g。

2.2 調中理脾，益氣活血 郭維琴［4］在治療伴脾胃虛寒證之冠心病胸痹心痛患者，確立益氣活血，溫中健脾的主要治法。常用人參配黃芪，補氣培元，補脾益肺為君，以后天益養(yǎng)先天，使諸氣治而元氣足，從而五臟得以給養(yǎng)，心氣得以充足；白術燥濕健脾益氣和胃為臣；茯苓健脾滲濕為佐助，配合參、芪共同達到益脾胃補中氣作用；畢澄茄溫中健脾，降氣止痛；干姜溫中散寒健脾，兼助陽補心氣。在此益氣健脾溫中基礎上加入丹參、紅花、鬼箭羽等活血化瘀藥，使扶正以祛邪，益氣以祛瘀。

2.3 養(yǎng)陰平肝，潛陽降逆 魏執(zhí)真［6］臨床上多用養(yǎng)陰平肝降逆之柔肝清眩湯臨證加減：白芍30 g，桑葉10 g，菊花10 g，生石決30 g（先煎），珍珠母30 g（先煎），鉤藤10 g，天麻10 g，川芎15 g，丹參30 g，川牛膝30 g，地龍30 g，香附10 g，烏藥10 g。白芍養(yǎng)肝陰、調肝氣、平肝陽；生石決明、珍珠母、鉤藤、天麻平肝潛陽；川牛膝功擅苦泄下降，能引血下行，對陰虛陽亢之證與上述諸藥配伍可加強潛陽攝陰、鎮(zhèn)肝息風之力；地龍入血搜風、活血通絡。川芎行氣活血、搜風、開郁；丹參為活血化瘀之要藥；香附能“主一切氣”為疏肝解郁、行氣止痛之要藥；烏藥可散寒行氣止痛，二者相合主散諸般氣癥。諸藥共用共奏養(yǎng)陰平肝潛陽之功，使亢陽得降，清竅得利，而眩暈止。

2.4 清熱解毒，軟堅消積 王連志［7］通過研究動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的過程提出軟堅解毒、化痰祛瘀的治法治療動脈粥樣硬化。治療用藥由鱉甲、三棱、山楂、黃芩、松針、海藻等組成，方中以鱉甲為君藥，具有滋陰清熱、潛陽息風、軟堅散結的作用。三棱具有破血行氣、消積止痛作用；山楂、海藻具有軟堅散結、化痰消積止痛的功能，三藥配合鱉甲起到了活血化瘀、軟堅散結、消積痛作用。黃芩、松針具有清熱解毒功能，諸藥配合取得了很好的臨床療效。王化良［8］認為動脈粥樣硬化是一種炎性疾病，運用清熱解毒類中藥可達到“消炎”的目的。臨床常用金銀花、連翹、白花蛇舌草并配以黃芩、夏枯草、菊花、鮮蘆根等清熱瀉火燥濕類藥物。

3 特色療法

徐舒暢等［13］運用灸法（穴取百會、天窗、氣海、關元、足三里、中脘、脾俞）配合益氣活血升陽方（黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g，山藥30 g，炙甘草10 g，升麻6 g，葛根15 g，蔓荊子30 g，當歸15 g，川芎15 g，桃仁10 g，紅花10 g，陳皮10 g），治療氣虛血瘀、清陽不升型腦動脈硬化癥，觀察組在改善臨床癥狀及腦血管彈性，增加腦血流量等方面顯著優(yōu)于對照組，并能有效降低血脂及血液黏稠度。周金鳳等［14］取命門、足三里、三陰交、解溪、太溪、太沖穴（其中命門穴平刺，雙側足三里加溫針）治療下肢動脈硬化閉塞癥取得了良好療效。此外，壯醫(yī)［15］、維醫(yī)［16］等在治療動脈硬化性疾病方面也有自己獨特的方法療效。

4 現(xiàn)代藥理研究

動脈硬化的發(fā)病機理非常復雜，目前研究表明動脈硬化的發(fā)生發(fā)展與脂質浸潤、平滑肌細胞增殖、內皮損傷、血小板聚集和血栓形成、炎癥反應等有關［17-24］?，F(xiàn)代藥理學研究表明，許多中藥復方及其有效成分可在上述多個方面發(fā)揮抗動脈硬化作用。黃芪多糖可增強對氧化型低密度脂蛋白的吞噬能力，白芍總苷能夠促進細胞內膽固醇外流［25］。姜黃提取物［26］具有明顯降低實驗性動物血清中TG 和LDL的作用，并且可以升高HDL。姚紅等［27］通過建立體外培養(yǎng)血管平滑肌細胞體系的實驗研究表明，葛根總黃酮對正常血管平滑肌細胞增殖有一定抑制作用。三七總皂苷［28］、鉤藤生物總堿［29］對平滑肌細胞增殖均有明顯抑制作用。丹參水提物可以改善TNF-α 引起的內皮細胞通透性增加，在動脈硬化發(fā)生早期可以起到保護內皮功能的作用，同時對脂質氧化、巨噬細胞向內皮下遷移起到一定的抵抗作用［30］。

丹酚酸B 具有一定的抗氧化作用，且對人臍靜脈內皮細胞促凝血和抗凝血物質平衡具有影響［31-33］。一定濃度的丹酚酸B 可以通過上調血栓調節(jié)蛋白和纖溶酶原活化因子的表達，下調纖溶酶原活化抑制劑的表達而起到提高其抗凝血活性的作用。黃芪多糖［34］具有抗炎癥反應功效，對動脈硬化有明顯的預防和治療作用。Fang 等［35-36］檢測了兔動脈硬化斑塊中CD40、VCAM-1和IL-1的蛋白水平，發(fā)現(xiàn)丹參酮ⅡA 可以降低斑塊中這些炎性因子的表達。

5 結語與展望

綜上所述，近年來中醫(yī)藥治療動脈硬化的研究有了進一步的發(fā)展，對于動脈硬化的中醫(yī)病因病機作了一定的探索，理論認識上有了新的突破，對于本虛標實，標實主要為痰、瘀這一認識上各家觀點基本一致。中醫(yī)藥以其“整體、動態(tài)、調節(jié)、平衡”［37］的特征對防治動脈硬化性疾病有明顯的特色及優(yōu)勢。同時也表現(xiàn)出以下兩個方面問題：一是對于中醫(yī)藥療效的判斷有意義的客觀指標較少；二是多數(shù)研究仍停留在臨床療效的觀察，較少與現(xiàn)代生物學新技術相結合。為此，在今后的研究中，要重視名老中醫(yī)藥專家學術經驗的研究與總結，同時應注意多學科交叉，采用先進的研究方法和技術，發(fā)揮中醫(yī)藥多環(huán)節(jié)、多靶點整體調節(jié)的優(yōu)勢，在繼承中求發(fā)展與創(chuàng)新。

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