陳鳳華 王 忠

（泰州市中醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300）

外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療高能量Pilon骨折

陳鳳華 王 忠

（泰州市中醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300）

目的 探討外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療高能量Pilon骨折的臨床療效。方法 自2006年10月至2011年3月采用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療高能量Pilon骨折23例。結(jié)果 本組23例，隨訪8～24個(gè)月，平均15個(gè)月。所有骨折均愈合，愈合時(shí)間3～8個(gè)月，平均約4.5個(gè)月。參照Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)8例，良11例，可3例，差1例，總體優(yōu)良率82.6%。結(jié)論 外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定是目前治療高能量Pilon骨折的一種較為理想的方法。

外固定支架；有限內(nèi)固定；Pilon骨折

Pilon骨折是累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和干骺端的骨折，其特征是脛骨遠(yuǎn)端、干骺端不同程度的嵌插，關(guān)節(jié)軟骨損傷及關(guān)節(jié)面不平整，常合并腓骨骨折。其發(fā)生率約占下肢骨折的1%及脛骨骨折的3%～10%。此類骨折多由交通事故傷、高處墜落傷等高能量損傷所致，骨折粉碎嚴(yán)重，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，臨床處理棘手，并發(fā)癥較多，仍屬于當(dāng)今骨科治療的難題。自2006年10月至2011年3月我院采用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療高能量Pilon骨折23例，取得了較為滿意的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例中，男18例，女5例，年齡22～75歲，平均47.5歲；其中開放性骨折6例，閉合性骨折17例；致傷原因：交通事故傷13例，高處墜落傷4例，重物砸傷6例。按Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型13例。其中20例合并腓骨骨折，本組病例手術(shù)時(shí)間為傷后2h～14d。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉或全身麻醉，大腿應(yīng)用氣囊止血帶止血（壓力300mmHg），開放性骨折行徹底清創(chuàng)，合并腓骨骨折先固定腓骨，取小腿下段后外側(cè)切口，用重建鋼板固定，恢復(fù)腓骨對(duì)位及肢體長(zhǎng)度。然后在C臂X光機(jī)透視下于跟骨、距骨內(nèi)側(cè)各鉆入1枚固定螺釘，再于脛骨骨折近端內(nèi)側(cè)鉆入2枚固定螺釘，安置外固定支架，先利用外固定支架牽引力，使骨折間接復(fù)位同時(shí)將踝關(guān)節(jié)間隙撐開；取脛前內(nèi)側(cè)切口，直視下對(duì)骨折進(jìn)行撬拔復(fù)位，恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整，對(duì)較大碎骨塊用克氏針或拉力螺絲釘固定，術(shù)中盡量少剝離軟組織，以減少對(duì)血運(yùn)的破壞，對(duì)于骨折復(fù)位后有較大骨缺損者，取自體髂骨移植，C臂X線光機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后擰緊外固定支架，并將踝關(guān)節(jié)固定于功能位。術(shù)中注意脛骨切口與腓骨切口之間的皮膚寬度不能＜7cm，伴有皮膚缺損者，可利用轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮修復(fù)，關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重者可予以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入施沛特。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，外固定支架釘?shù)捞幟咳盏巫?5%酒精2～3次，使用抗生素感染，同時(shí)使用脫水消腫藥物，術(shù)后第1天攝片復(fù)查，第2天起鼓勵(lì)患者進(jìn)行患足趾及膝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉。根據(jù)患者骨折的粉碎情況及術(shù)中固定的牢固程度，于術(shù)后4周左右松開外固定支架關(guān)節(jié)鎖扣，讓患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)背伸和跖屈活動(dòng)。術(shù)后每月攝片復(fù)查，7～9周后根據(jù)骨折愈合情況決定是否下地負(fù)重。一般在術(shù)后3～4個(gè)月骨折愈合后拆除外固定支架，必要時(shí)可繼續(xù)使用支具保護(hù)4周。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為，優(yōu)：＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4；可：65～86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥；差：＜65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

2.2 療效評(píng)價(jià)結(jié)果

本組23例，隨訪8～24個(gè)月，平均15個(gè)月。所有骨折均愈合，愈合時(shí)間3～8個(gè)月，平均約4.5個(gè)月。2例開放性骨折術(shù)后發(fā)生脛骨遠(yuǎn)端皮膚壞死，通過二次手術(shù)轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)；另發(fā)生傷口感染1例，經(jīng)換藥后愈合，其余傷口均一期愈合；4例發(fā)生外固定支架釘?shù)罎B液，拆除支架后釘?shù)雷孕杏希?例患者術(shù)后6周出現(xiàn)骨折成角移位，通過調(diào)整外固定支架后骨折愈合，無1例發(fā)生骨髓炎、外固定支架螺釘松動(dòng)及斷裂等。參照上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)8例，良11例，可3例，差1例，總體優(yōu)良率82.6%。

3 討 論

Pilon骨折是累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和干骺端的骨折，常合并有腓骨下段骨折和嚴(yán)重的軟組織損傷。關(guān)于Pilon骨折的分型，目前臨床最常用為Ruedi-Allgower分型，根據(jù)關(guān)節(jié)面粉碎程度及移位將其分為三型：Ⅰ型為累及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折；Ⅱ型為累及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折，但無粉碎；Ⅲ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的壓縮、粉碎性骨折。低能量損傷，主要見于下肢的扭轉(zhuǎn)暴力，這種損傷關(guān)節(jié)面破壞較輕，預(yù)后良好，一般屬于Ruedi-Allgower分型的Ⅰ型；高能量損傷多見于從高處墜落或交通事故傷，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的分離、干骺端粉碎性骨折以及軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，屬于Ruedi-Allgower分型的Ⅱ型及Ⅲ型。

骨折的治療效果取決于原始損傷的程度、復(fù)位的質(zhì)量和固定的穩(wěn)定性[1]。20世紀(jì)70年代Ruedi倡導(dǎo)Pilon骨折的治療原則，包括腓骨長(zhǎng)度的恢復(fù)和解剖復(fù)位，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，干骺端骨缺損用松質(zhì)骨植骨，脛骨支持鋼板內(nèi)固定及踝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。此方法用于低能量損傷引起的Pilon骨折療效確切，但對(duì)高能量損傷導(dǎo)致的Pilon骨折，其皮膚壞死、深部感染及骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)37%～62%，總體優(yōu)良率不足50%[2]。因此Wyrsch等[3]認(rèn)為上述治療原則不適用于高能量損傷引起的嚴(yán)重粉碎或開放性骨折，倡導(dǎo)外固定支架結(jié)合有限切開復(fù)位內(nèi)固定的治療手段。

陸軍等[4]在Pilon骨折的治療中指出軟組織損傷不僅是造成治療困難的原因，也是影響療效的一個(gè)主要因素。如果不考慮局部軟組織的條件，草率進(jìn)行手術(shù)治療，可能會(huì)造成災(zāi)難性的后果，發(fā)生切口感染及皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。故在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上應(yīng)該慎重，筆者認(rèn)為，對(duì)于開放性骨折應(yīng)急診行清創(chuàng)+外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療；對(duì)于閉合性骨折傷后6～8h內(nèi)腫脹不明顯者亦可早期行手術(shù)治療；對(duì)于腫脹明顯者，入院后可先行跟骨牽引，抬高患肢，局部冰敷，積極行脫水消腫治療，待腫脹基本消退及皮膚張力性水泡愈合（傷后10～14d）再行手術(shù)。

Pilon骨折的治療方法有保守治療及手術(shù)治療。傳統(tǒng)的治療方法中，手法整復(fù)外固定難以維持骨折的對(duì)位對(duì)線及肢體長(zhǎng)度，不能達(dá)到骨折解剖復(fù)位；持續(xù)跟骨牽引雖對(duì)局部血液供應(yīng)干擾小，但對(duì)骨折移位、關(guān)節(jié)面復(fù)位亦較差，且需長(zhǎng)期臥床，易引起褥瘡、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥；如采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，脛骨下段內(nèi)側(cè)放置三葉草型鋼板或前側(cè)放置解剖型鋼板，難以有效固定粉碎的關(guān)節(jié)面，且手術(shù)需廣泛剝離軟組織，常造成切口閉合困難，若強(qiáng)行閉合切口，則極易出現(xiàn)切口皮膚壞死、感染、內(nèi)固定物外露及骨髓炎等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至需要截肢。使用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療能有效平衡骨折與損傷軟組織之間的矛盾，該方法有如下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)采用有限切開復(fù)位內(nèi)固定，減少了軟組織的剝離范圍，對(duì)骨折處血供的破壞少，有利于骨折愈合；②外固定支架具有獨(dú)特的牽開作用，在牽開過程中，利用肌鍵、韌帶及周圍軟組織的復(fù)位作用，使粉碎骨折更好地復(fù)位；③外固定支架固定使骨折復(fù)位后踝關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，可有效防止關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織攣縮，有利于后期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；④有限內(nèi)固定的應(yīng)用可有效避免局部?jī)?nèi)容物過多而造成的切口張力大及切口閉合困難；⑤外固定支架固定牢靠，患者可早起進(jìn)行相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)，可有效防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮等骨折并發(fā)癥；⑥術(shù)后可以通過調(diào)整外固定支架糾正骨折移位；⑦對(duì)于開放性骨折外固定支架固定便于創(chuàng)口的換藥及護(hù)理。

手術(shù)前除常規(guī)檢查外，影像學(xué)檢查應(yīng)包括脛腓骨正側(cè)位及斜位X線片，骨折粉碎嚴(yán)重時(shí)行CT掃描+三維重建成像，以更好的顯示各骨折塊之間的位置關(guān)系以及骨折移位情況，便于制定手術(shù)方案。手術(shù)中腓骨的固定在有效恢復(fù)肢體長(zhǎng)度的同時(shí)亦能增強(qiáng)脛骨骨折斷端的穩(wěn)定性，谷貴山等[5]通過150例脛腓骨粉碎性骨折的遠(yuǎn)期隨訪，認(rèn)為腓骨復(fù)位不良，特別是斷端發(fā)生短縮時(shí)，外踝上移，踝穴增寬，距骨發(fā)生外移，脛骨與距骨接觸面減少，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引起踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此在脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定非常重要，它能有效維持踝穴的穩(wěn)定性，減少術(shù)后踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的形成。手術(shù)中關(guān)節(jié)面重建質(zhì)量是骨折治療預(yù)后的關(guān)鍵，對(duì)于Ⅲ型骨折在術(shù)中可利用腓骨、脛骨及韌帶等周圍組織作為復(fù)位參照標(biāo)記，關(guān)節(jié)面的重建按照由外向內(nèi)、由后向前的順序進(jìn)行。脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)的Chaput結(jié)節(jié)通常有脛腓前韌帶附著，可將之作為復(fù)位的關(guān)鍵骨塊，先將此結(jié)節(jié)復(fù)位，然后將所有后外側(cè)及后側(cè)骨塊復(fù)位至該結(jié)節(jié)，再將其余骨塊包括塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位，用克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中使用C臂X光機(jī)透視，恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整。Ⅲ型骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后多有明顯骨缺損，可采用自體髂骨移植，增加復(fù)位后骨折斷端的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合。

總之，外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療高能量Pilon骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、術(shù)后功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療高能量Pilon骨折的一種較為理想的方法。

[1] 彭阿欽,潘進(jìn)社,宋連新.切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,21(7):403.

[2] McFerran MA,Smith SW,Boulas HJ,et a1.Complications encountered in the treatment of pilon fractures[J].J Orthop Traum,1992,6(2):195-200.

[3] Wyrsch B,Mcferran MA,Mcandres M,et a1.Operative treatment of fractures of the tibia plafond.A randmozized prospective study[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78(11):1646-1657.

[4] 陸軍,陳輝,李永剛,等.延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折[J].中華骨科雜志,2004,24(1):40.

[5] 谷貴山,徐莘香,嚴(yán)永吉,等.骨折后腓骨長(zhǎng)度的恢復(fù)與踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000,15(4):288-289.

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1671-8194（2013）29-0059-02