孫學(xué)國 姜從梅

膀胱損傷是婦產(chǎn)科、泌尿外科及普外科嚴(yán)重并發(fā)癥,醫(yī)源性膀胱撕裂傷和膀胱陰道瘺比較常見。2007年12月～2012年7月湖北省房縣人民醫(yī)院共診治醫(yī)源性膀胱損傷11例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例, 男5例、女6例。年齡45～60歲,術(shù)中發(fā)現(xiàn)7例, 術(shù)后發(fā)現(xiàn)4例, 婦產(chǎn)科子宮全切膀胱損傷5例,其中術(shù)中發(fā)2例, 術(shù)后發(fā)現(xiàn)3例。泌尿外科腔內(nèi)術(shù)中損傷3例, 普外科疝修補(bǔ)術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例, 直腸癌根治術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例,術(shù)后發(fā)現(xiàn)1例。

1.2 治療方法 婦產(chǎn)科術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷2例, 術(shù)中行膀胱修補(bǔ)術(shù)2例。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膀胱損傷3例, 2例為膀胱陰道瘺行引流抗感染支持治療,3個(gè)月后行經(jīng)膀胱修補(bǔ)術(shù)；1例為膀胱縫線誤為結(jié)石1例, 行經(jīng)尿道將膀胱縫線取出術(shù)。泌尿外科腔鏡手術(shù)膀胱損傷3例。2例行改開放膀胱修補(bǔ)手術(shù), 1例行導(dǎo)尿2周。普外科疝修補(bǔ)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷1例, 術(shù)中行膀胱修補(bǔ)術(shù), 術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪3年腎功能正常。直腸癌術(shù)中損傷1例, 術(shù)中行膀胱修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后隨訪半年無瘺尿及腎功能異常。普外科疝修補(bǔ)術(shù)后3月發(fā)現(xiàn)膀胱腹腔瘺,再次膀胱修補(bǔ), 術(shù)后因多器官衰竭死亡。

2 結(jié)果

本組治愈10例, 術(shù)后隨治6月～5年, 平均2年, 患者無尿瘺及腎功能異常, 死亡1例。

3 討論

膀胱為肌性囊狀器官,其大小形狀位置及壁的厚度均隨儲(chǔ)尿量而變化。成人膀胱是一個(gè)腹膜外器官,位于骨盆腔深面,恥骨聯(lián)合后方,均有骨盆保護(hù)。在男性膀胱前隙有恥骨前列腺韌帶,后方與直腸、精囊及輸精管壺腹部相鄰。下面和前列腺以肌肉緊密結(jié)合。在女性后面為子宮和陰道上部,下面近尿道生殖膈,腹膜覆蓋膀胱的頂和后上部。膀胱空虛時(shí)下降至恥骨聯(lián)合處,充盈時(shí)腹膜隨膀胱上升,使前面直接與腹前壁相貼［1］。

任何盆腔、下腹部以及陰道手術(shù)均可引起醫(yī)源性膀胱損傷。在傳統(tǒng)手術(shù)中婦產(chǎn)科手術(shù)醫(yī)源性膀胱損傷最常見。常見誘因：手術(shù)瘢痕、炎癥、惡性腫瘤、粘連、孕婦子宮擠壓膀胱底部位置偏移、術(shù)中大出血使手術(shù)視野不清、術(shù)中膀胱充盈頂部升高、術(shù)中醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、手術(shù)中對(duì)解剖不熟、責(zé)任心不強(qiáng), 誤診也是常見原因。普外科腹股溝斜疝修補(bǔ)常誤將膀胱損傷, 泌尿外科腔膀胱鏡檢、尿道擴(kuò)張、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切、電灼、碎石,前列腺電切也常造成膀胱損傷。醫(yī)源性膀胱損傷最常見為膀胱撕裂和膀胱陰道瘺, 少見膀胱腹腔瘺及膀胱直腸瘺。術(shù)中電灼、縫扎、止血損傷膀胱, 往往術(shù)后尿瘺時(shí)才發(fā)現(xiàn)。本組死亡1例, 因在外院行疝修補(bǔ)術(shù), 因手術(shù)操作失誤, 將膀胱壁作腱膜修補(bǔ), 致膀胱壁因縫線慢性切割而漏雨尿, 當(dāng)時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn), 當(dāng)患者癥狀加重, 病情惡化后才入院治療, 但是時(shí)間過長, 終因多器管衰竭而死亡,實(shí)應(yīng)引起教訓(xùn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷, 及時(shí)膀胱修補(bǔ)+持續(xù)導(dǎo)尿是關(guān)健。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)傷口漏尿, 可行持續(xù)導(dǎo)尿+傷口負(fù)壓吸引+口服強(qiáng)的松減輕炎性水腫, 漏尿多可痊愈。 膀胱陰道瘺一般認(rèn)為在手術(shù)后3個(gè)月修補(bǔ)［2］, 此時(shí)瘺管周圍組織炎性水腫減輕, 可提高手術(shù)成功率。

醫(yī)源性膀胱損傷主要預(yù)防措施：①術(shù)前留置尿管或排尿,保持膀胱空虛。②解剖清楚, 直視下逐層分離。③經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切時(shí)要避免電切過深,膀胱過度充盈,固定雙腿防止閉孔神經(jīng)反射時(shí)損傷。④切開腹膜前將膀胱反折輕柔推開, 術(shù)中若遇到盆腔囊性包塊考慮是為充盈膀胱, 且忌冒然切開［3］。提高術(shù)者的操作水平, 加強(qiáng)責(zé)任心, 提高對(duì)醫(yī)源性損傷的認(rèn)識(shí)和警惕性, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理, 是防治的關(guān)鍵, 若做到此點(diǎn), 均可減少該病的發(fā)生, 更可避免由此而引起的不必要嚴(yán)重后果。

總之,膀胱損傷只要能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理, 預(yù)后均良好。但如發(fā)現(xiàn)不及時(shí), 則可能導(dǎo)致死亡。

［1］吳階平. 泌尿外科學(xué);第2版.濟(jì)南：山東科技出版社, 2004: 846.

［2］Potato,Gulo,Aksoy Y. et al. Iatrogenic injuries to uretr.bladder and uretru during abdominaland pelvic operations. Int Urol Ne phrol ,1997(29):13-18.

［3］饒大龐, 虞海峰, 李新德,等.醫(yī)原性輸尿管膀胱損傷診治分析.中華泌尿外科雜志, 2010(31):96-98.