李基赫，高 普

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院老年病科，北京 100091)

天人合一相應(yīng)是中醫(yī)學(xué)的重要觀點(diǎn)，而順應(yīng)四時是天人相應(yīng)理論的主要體現(xiàn)之一?！鹅`樞·歲露論》云:“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。”天地陰陽的變化，產(chǎn)生了四時晝夜的規(guī)律與氣候冷暖的變化，而人體陰陽是與此相適應(yīng)的，故需要根據(jù)節(jié)律的變化如年、季、月等，而采用適宜的方法。李東垣所提出的內(nèi)傷脾胃學(xué)說，奠定了治療脾胃內(nèi)傷病的理論基礎(chǔ)，對后代醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了相當(dāng)深遠(yuǎn)的影響。在其著作中還論述了很多關(guān)于養(yǎng)生方面的理論，而尤以四時養(yǎng)生最為突出?！短m室秘藏·卷中·經(jīng)漏不止有二》強(qiáng)調(diào):“夫圣人治病，必本四時升降浮沉之理，天地之氣，以升降浮沉，乃從四時，如治病不可逆之。［1］”李東垣“順應(yīng)四時”的思想秉承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論，又對其進(jìn)行了發(fā)揮，這對于當(dāng)前的中醫(yī)保健研究具有很高的參考價值，具體體現(xiàn)在以下幾個方面。

1 臟腑生理機(jī)能與四時升降相類

秉承“人與天地相應(yīng)也”(《靈樞·邪客》)，與“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”(《靈樞·歲露》)的學(xué)說，《東垣試效方·卷四·崩漏治驗(yàn)》云:“夫人之身，亦有四時天地之氣，不可止認(rèn)在外，人亦體同天地也。”《脾胃論·卷下·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》云:“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也;升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也……損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起;或久升而不降亦病焉?！北小端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸與脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五行并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”的基本思想，在此基礎(chǔ)上引入四時理論到人體水谷代謝領(lǐng)域，并對其進(jìn)行了發(fā)揮。在胃、脾、肺階段，即“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾;脾氣散精，上歸于肺”，在此階段它是陽氣，陽氣上升行的是陽道，也就是春夏之令，發(fā)揮著溫?zé)嶂?在肺、膀胱階段，即“通條水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行”，在此階段它是陰氣，陰氣下降行的是陰道，也就是秋冬之令，發(fā)揮著涼寒之性。指出精氣上升就是行春夏之令，精氣下降就是秋冬之令，這樣水谷代謝1周就形成了一個完整的四時，以此強(qiáng)調(diào)四時的升降沉浮是與人體相適應(yīng)的［2］。

2 病因病機(jī)與四時密切相關(guān)

李東垣認(rèn)為“人與天地相參”。自然界四季氣候的變化對人體氣血陰陽合腑臟的功能活動有一定的影響:“五臟各以其時受病”，時令季節(jié)的變化可引起相應(yīng)的疾病。如《脈訣指掌》云:“風(fēng)善傷肝，熱善傷心，濕善上脾，燥善傷肺，寒善傷腎”，以此強(qiáng)調(diào)由于五臟應(yīng)四時，因此在不同季節(jié)機(jī)體容易罹患不同的疾病?！镀⑽刚摗吩?“膽者，少陽春升之氣。春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之;膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起矣。病從脾胃生者也。”對此筆者認(rèn)為，其主旨在于強(qiáng)調(diào)膽氣春升在維持五臟六腑功能的重要性。又云:“甲膽，風(fēng)也，溫也，主生化周身之血?dú)?丙小腸;熱也;主長養(yǎng)周身之陽氣;皆秉氣于胃，則能浮散也;生發(fā)也;胃虛則膽及小腸溫?zé)嵘L之氣俱不足，伏留于有行血脈之中，為熱病，為中風(fēng)，其為病不可勝紀(jì)，青、赤、黃、白、黑五臟皆滯?！币簿褪钦f，膽氣春升主要責(zé)之于胃，即膽氣秉于胃。

3 治療法則當(dāng)與四時參合

李東垣認(rèn)為，四時的升降沉浮與人體是相適應(yīng)的，并倡導(dǎo)在臨證治療時治則治法應(yīng)順?biāo)臅r升降之氣，不可逆之。如春氣之升、夏氣之浮、秋氣之降、冬氣之沉，“是為四時之宜也”。升浮屬陽，春夏應(yīng)肝心之病，治宜用“辛甘溫?zé)嶂畡拔吨≌?，諸風(fēng)藥是也”，以“助春夏之浮”，發(fā)散透達(dá)陽郁之熱，如防風(fēng)、葛根、羌活、柴胡等;沉降屬陰，秋冬沉降，應(yīng)肺腎之病，治當(dāng)以“酸苦寒涼之劑，并淡味滲泄之藥”，以“助秋冬沉降”。李東垣還認(rèn)為，天地之氣以升降沉浮順從四時，“人身亦有四時天地之氣”，應(yīng)將天地之氣與人結(jié)合起來，“治病不可逆之”。認(rèn)為初夏季節(jié)陽氣生發(fā)浮散，趨向于體表，如有病應(yīng)先治體表之病，再治體內(nèi)之病;秋收冬藏，人體之陽氣向內(nèi)潛藏，如生病，則當(dāng)先治體內(nèi)的病，再治體表的病，即“春夏先治標(biāo)，秋冬先治本”，將標(biāo)本證治理論與四時氣候的變化相結(jié)合。同時，李東垣還強(qiáng)調(diào):“大法春宜吐，像萬物之發(fā)生，耕、耨、科、斫，使陽氣之郁者易達(dá)也。夏宜汗，像萬物之浮而有余也。秋宜下，像萬物之收成，推陳致新，而使陽氣易收也。冬周密，像萬物之閉藏，使陽氣不動也”。這就是治則治法順應(yīng)四時升降之理，適應(yīng)萬物四時變化節(jié)律的體現(xiàn)。

4 遣方用藥宜與四時相宜

李東垣對時令方藥的實(shí)際應(yīng)用，一方面表現(xiàn)為季節(jié)性方劑，這些方劑稱為“時方”［3］;另一方面表現(xiàn)為因時加減用藥，即在原主治方劑的基礎(chǔ)上加減某些順應(yīng)時令之氣的藥物，這些藥物稱為“時藥，若不本四時，以順為逆”。李東垣根據(jù)四時變化的特點(diǎn)和時病制定了四季時方，春季時方補(bǔ)中益氣湯，長夏時方清暑益氣湯，秋季時方升陽益胃湯，冬季時方神圣復(fù)氣湯，這些均屬季節(jié)性應(yīng)用之時方。

在隨病證而變化的加減用藥過程中，李東垣也十分注重時令節(jié)氣的變化，如補(bǔ)中益氣湯用為春季治療中氣下陷之甘溫除熱之良劑，但并非春季所獨(dú)用，可根據(jù)季節(jié)氣候的不同加減變化而使用:“如惡熱喜寒而腹痛者，于已加白芍藥、甘草二味中，更加生黃芩三分或二分;如夏月腹痛而不惡熱者亦然，治時熱也……冬月或春寒，或秋涼時，各宜加去跟節(jié)麻黃五分;如春令大溫，只加佛耳草三分，款冬花一分;如夏月病嗽，加五味子三十二枚，麥冬去心，二分或只分”。又如清暑益氣湯為其長夏常用之時令方，但在三伏氣候、濕熱交蒸、肺氣受迫時，應(yīng)適應(yīng)秋損的時令加減:“加五味子、麥門冬、人參瀉火、益肺氣，助秋損也”;如值冬季，“宜加吳茱萸大辛苦熱之藥以從權(quán)，乃隨時用藥，以泄?jié)釟庵陆狄病薄?/p>

“春時有疾，于所用藥內(nèi)加清涼風(fēng)藥，夏月有疾加大寒之藥，秋月有疾加溫氣藥，冬日有疾加大熱藥，是不絕生化之源也?！痹谂R床多種病證的治療中，也要順應(yīng)四時季節(jié)的不同而加減變化。如食不下之證，春月少加益智仁、草豆蔻，夏月少加黃芩、黃連，秋月少加檳榔、草豆蔻，冬月少加益智仁、草仁。又如噎嗝之證，李東垣認(rèn)為是清陽之氣不升，濁陰之氣不降，升清降濁功能失常，氣機(jī)阻塞于咽喉胸膈所致，故用人參、黃芪、升麻、葛根益氣升陽，橘皮、青皮、炒神曲理氣調(diào)中;而寒冬季節(jié)可使病情加重，則在主方中加大熱、大辛苦味之吳茱萸以瀉陰寒之氣;暑月陽盛，“則于正藥中加青皮、陳皮、益智、黃柏，散寒氣，泄陰火之上逆，或以消痞丸合滋腎丸治之”。

同時，李東垣還忠實(shí)地順應(yīng)季節(jié)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行反佐用藥，如“夏月大熱之時，傷生冷硬物，當(dāng)用熱藥木香見睍丸治之，須少加三黃丸，謂天時不可伐，故加寒藥以順時令;若傷熱物，只用三黃丸、假令冬天大寒之時，傷羊肉濕面等熱物，當(dāng)用三黃丸治之，須加熱藥少許，草豆蔻丸之類是也，為引用，尤為時藥”。又如治療腹痛，“如天涼時，惡熱而痛，于已加白芍藥、甘草、黃芩中，更少加桂”。

如天寒腹痛不惡熱者，則要去掉芍藥之酸寒，“加益智三分，或加半夏五分、生姜二片”。李東垣強(qiáng)調(diào)，春夏季節(jié)用溫?zé)崴幹尾∵x藥宜溫和，或劑量輕投，或以寒涼監(jiān)制，以“熱無犯熱”。秋冬用寒涼藥治病，選藥宜緩和，或投量宜輕，或以熱藥監(jiān)制，“寒無犯寒”［4］。

5 養(yǎng)生保健應(yīng)順應(yīng)四時

李東垣曾說:“……天地四時陰陽，人之十二臟應(yīng)之，善攝生者，調(diào)停順適，使二氣和靜，內(nèi)外交養(yǎng)，無過不及”，即養(yǎng)生活動也必須順應(yīng)自然規(guī)律，結(jié)合四時氣候變化。他認(rèn)為自然界四時氣候變化所產(chǎn)生的風(fēng)寒暑濕燥火是重要的致病因素，即便是其中一氣偏勝也能損傷脾胃，因此養(yǎng)生時必須隨季節(jié)變化及時調(diào)適寒溫、規(guī)辟外邪。李東垣根據(jù)四時理論提出的調(diào)適寒溫的方法主要有加減衣被和調(diào)適居處兩種，如“衣薄而氣短，則添衣，于無風(fēng)處居止”;“衣厚不通風(fēng)處居之而氣短，則宜減衣，摩汗孔令合，于漫風(fēng)處居止”。并認(rèn)為對外界不正之氣要及時避開，以免邪氣侵襲傷害人體，所謂“遇天氣變冷，風(fēng)寒陰晦宜預(yù)避之”，這些都反映了李東垣重視根據(jù)四時理論養(yǎng)生防病的思想［5］。

總之，李東垣“順應(yīng)四時“的學(xué)術(shù)思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但在對人體臟腑生理機(jī)能、病因病機(jī)的認(rèn)識、確立治則治法、處方用藥、調(diào)攝養(yǎng)生等諸方面又有創(chuàng)新，這種天人相應(yīng)的整體思想，至今仍不失為臨床治療及養(yǎng)生保健的指導(dǎo)。

［1］張年順，李東垣醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:398-400.

［2］趙巖.李東垣四時與升降的學(xué)術(shù)思想探析［J］.時珍國醫(yī)國藥，2008，19(2)516-517.

［3］鄭秋月，李振斌，過嘉明.李東垣時令方藥探討［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，11(13):1251.

［4］李志更，金香蘭.李東垣法時用藥經(jīng)驗(yàn)淺探［J］.中醫(yī)雜志，2009，5，(5):475.

［5］史仁杰，李東垣的養(yǎng)生思想［J］.南京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1989，(4):7-8.