吳晉英，李俊蓮，張世霞

(山西中醫(yī)學(xué)院，太原 030024)

痹證是以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、麻木、重著、腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)僵硬、畸形為主要表現(xiàn)的一種病證?？梢娪谖麽t(yī)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等病，為臨床常見病、多發(fā)病。張仲景《金匱要略》對(duì)痹證進(jìn)行了詳盡論述，主要見于濕痹、歷節(jié)、腎著等病，其理法方藥至今仍有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐，現(xiàn)就其病因病機(jī)及辨證論治解析如下。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”［2］，張仲景進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到痹證的形成除與外邪有關(guān)外，更與正氣虧虛密切相關(guān)。

1.1 肝腎虧虛，外感寒濕

《金匱·中風(fēng)歷節(jié)病》云:“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”;又云:“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄，咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯，枯泄相搏，名曰斷泄”［1］。因肝藏血、主筋，腎藏精、主骨，肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養(yǎng)，一旦感受風(fēng)寒濕邪，便易形成痹證，因此肝腎虧虛是形成痹證的首要條件。

1.2 陰血不足，外感風(fēng)邪

《金匱·中風(fēng)歷節(jié)病》云:“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。［1］”由于陰血不足，風(fēng)邪乘虛外襲，風(fēng)血相搏，使經(jīng)脈痹阻，氣血不暢，不通則痛，形成歷節(jié)。

1.3 陽(yáng)(氣)虛濕盛，外受風(fēng)邪

《金匱·中風(fēng)歷節(jié)病》云:“盛人脈澀小，短氣自汗出，歷節(jié)疼不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。［1］”陽(yáng)氣不足而痰濕偏盛之人，由于衛(wèi)外功能低下，極易飲酒汗出受風(fēng)，外風(fēng)內(nèi)濕相合，流注筋骨關(guān)節(jié)，致氣血凝滯而形成歷節(jié)。

從以上論述可以看出，張仲景認(rèn)為痹證的病因歸納起來(lái)不外乎內(nèi)因、外因兩方面，內(nèi)因責(zé)之于正虛不足(包括肝腎虧虛、陰血不足、陽(yáng)氣虛弱)，外因責(zé)之于風(fēng)寒濕入侵。內(nèi)因以肝腎虧虛為重，外因以濕邪痹阻為主;正虛不足是痹證發(fā)生的根本原因，外邪入侵是痹證形成的重要條件，二者常相合為患，使痹證纏綿難愈而成頑疾。

2 分型施治

由于痹證外因以濕邪為主，濕為陰邪，其性黏滯，常兼風(fēng)、夾寒入侵人體，故張仲景將痹證主要分為風(fēng)濕證與寒濕證兩大證型，并指出風(fēng)濕日久可以化熱傷陰。濕痹的傳變及病位的深淺是由邪正力量對(duì)比決定的，亦即在邪盛正虛情況下，病邪極易由皮膚達(dá)肌肉，進(jìn)而深入關(guān)節(jié)甚至波及臟腑，其具體證治如下。

2.1 風(fēng)濕證

2.1.1 風(fēng)濕表氣虛證 本證是因表虛之人外感風(fēng)濕、風(fēng)濕痹阻肌表所致，癥見“脈浮、身重，汗出惡風(fēng)”，治用防己黃芪湯益氣固表，祛風(fēng)除濕。

2.1.2 風(fēng)濕表陽(yáng)虛證 本證是因表陽(yáng)不足、外感風(fēng)濕、風(fēng)濕痹阻肌表所致，癥見“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮虛而澀”，治用桂枝附子湯溫助表陽(yáng)，祛風(fēng)除濕;服藥后若風(fēng)祛濕減、身疼減輕，改用白術(shù)附子湯溫助表陽(yáng)，祛除殘濕。

2.1.3 風(fēng)濕表里陽(yáng)虛證 本證是因表里陽(yáng)氣不足、外感風(fēng)濕、風(fēng)濕痹阻關(guān)節(jié)所致，癥見“骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫”，治用甘草附子湯溫助表里陽(yáng)氣，祛風(fēng)除濕。

2.1.4 風(fēng)濕化熱證 本證由風(fēng)濕化熱、痹阻肌表所致，癥見“一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇”，治用麻杏苡甘湯輕清宣化，祛風(fēng)除濕。

2.1.5 風(fēng)濕化熱傷陰證 本證由風(fēng)濕日久、化熱傷陰、痹阻筋骨關(guān)節(jié)所致，癥見“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，治用桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱。

2.2 寒濕證

2.2.1 寒濕在表證 本證由外感寒濕、痹阻肌表所致，癥見“身煩疼”及惡寒發(fā)熱、無(wú)汗，治用麻黃加術(shù)湯發(fā)汗散寒，除濕止痛。

2.2.2 寒濕襲腰證 本證由外感寒濕、痹阻腰部肌肉所致，張仲景名曰“腎著”，癥見“身體腫，腰中冷，如坐水中，腰以下冷痛，腰重如帶五千錢”，即以腰部冷、痛、重為主要表現(xiàn)，治用甘姜苓術(shù)湯溫中散寒，健脾除濕。

2.2.3 寒濕痹阻關(guān)節(jié)證 本證由外感寒濕、痹阻關(guān)節(jié)所致，癥見關(guān)節(jié)劇痛，不可屈伸，無(wú)關(guān)節(jié)紅熱表現(xiàn)，治用烏頭湯溫經(jīng)散寒，除濕止痛。

3 用藥特點(diǎn)

3.1 善用辛溫通陽(yáng)行痹

痹證是因風(fēng)寒濕邪侵襲肌肉、關(guān)節(jié)，致使陽(yáng)氣痹阻不通而致肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，辛溫之品能夠振奮宣達(dá)陽(yáng)氣，可使陽(yáng)氣內(nèi)蒸于肌肉、關(guān)節(jié)之間，緩緩發(fā)汗而驅(qū)除風(fēng)寒濕邪。故張仲景云:“但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”，常用藥物有麻黃、桂枝、防風(fēng)、生姜等，如桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯、麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、桂枝芍藥知母湯和烏頭湯。

3.2 祛邪勿忘扶正

《內(nèi)經(jīng)》云:“邪之所湊，其氣必虛?！北宰C是在正氣虧虛情況下，風(fēng)寒濕邪才得以入侵。倘若正虛不復(fù)，單用祛邪之品不但邪氣不去，反會(huì)徒傷正氣，致使病情纏綿難愈。故治療時(shí)應(yīng)注意祛邪勿忘扶正，常用藥物有黃芪、甘草等，如防己黃芪湯、烏頭湯等。

3.3 重視健脾利濕

痹證以濕邪為主，濕有內(nèi)濕、外濕之分，外濕困脾則滋生內(nèi)濕，素有內(nèi)濕之人極易招致外濕，可見內(nèi)濕與外濕常相合為患、互為因果。故治療痹證應(yīng)在祛風(fēng)散寒除濕時(shí)配合健脾利濕之品，常用藥物有白術(shù)、薏苡仁、茯苓等，如麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯和甘姜苓術(shù)湯。

3.4 痛甚宜用烏附

烏頭、附子為一本所生，均有溫陽(yáng)止痛之功，但烏頭止痛作用強(qiáng)于附子。因寒濕痹痛較風(fēng)濕痹痛重，故烏頭多用于寒濕痹證，附子多用于風(fēng)濕痹證。此外，芍藥、甘草具有緩急止痛之效，與烏附同用可增強(qiáng)止痛效果，如桂枝芍藥知母湯和烏頭湯。

［1］《金匱要略》講義［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1985.

［2］《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1979.