孟安琪，侯小艷，高 超，李 默，付沈康，任 路△

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110847;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110847)

圍絕經(jīng)期抑郁癥是出現(xiàn)在圍絕經(jīng)期的一種常見精神障礙，臨床以情感持續(xù)性低落、思維遲鈍、月經(jīng)變化以及睡眠障礙、眩暈、乏力等為主要表現(xiàn)。中醫(yī)古典醫(yī)籍中沒有與其對(duì)應(yīng)的病名，多在“臟躁”、“百合病”、“心悸”、“郁證”、“不寐”等病證中有類似記載，近代稱之為“絕經(jīng)前后諸癥”、“經(jīng)斷前后諸癥”。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，婦女七七之年腎氣虛、天癸竭，若患者平素性格內(nèi)向，加上情志刺激而致圍絕經(jīng)期抑郁癥。

1 “腎腦失濟(jì)”是圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)病機(jī)制

《難經(jīng)·八難》言:“生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也。此五藏六府之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原，一名守邪之神。故氣者，人之根本也。”腎藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖，腎氣的盛衰在人體生、長(zhǎng)、壯、老、已生命過程中起著重要作用?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》云:“年四十而陰氣自半?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》云:“月經(jīng)全憑腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！迸幽陮闷咂?，腎精漸虧，天癸將竭，沖任二脈虛損，精血不足，臟腑失于濡養(yǎng)，陰陽(yáng)平衡失調(diào)。在此生理轉(zhuǎn)折時(shí)期，部分婦女由于素體稟賦不足，以及產(chǎn)育、房勞、疾病、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)環(huán)境、精神、心理等因素的影響，不能適應(yīng)這一時(shí)期的生理變化，則易使體內(nèi)陰陽(yáng)失調(diào)，引發(fā)全身各臟腑功能紊亂而諸癥蜂起，出現(xiàn)烘熱汗出、頭暈耳鳴、心煩、失眠多夢(mèng)、心悸怔忡、健忘易驚、皮膚感覺異常、月經(jīng)失調(diào)，或面色晦暗、精力減退、性欲下降、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡等癥狀，因此腎精虧虛為此致病之本［1］。

《素問·脈要精微論》謂:“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣。”明·李時(shí)珍《本草綱目·辛夷》明確提出了腦與精神活動(dòng)有關(guān)，謂“腦為元神之府”。清·汪昂在《本草備要》中有“人之記性，皆在腦中”的記載。腦為元神之府，為人體生命活動(dòng)最高的主宰者?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》:“人之元神藏于腦”，元神主司人體一切生命活動(dòng)。腦主精神意識(shí)思維活動(dòng)功能的物質(zhì)基礎(chǔ)是腦髓，腦髓的化生來源于腎中精氣，而腦髓又是大腦功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。一方面，先天秉受的父母之精化生腦髓，成為新生命之神的物質(zhì)基礎(chǔ);另一方面，源于水谷精微的后天之精亦不斷生髓充腦，以維持腦的生理功能。腦為精神意識(shí)思維活動(dòng)的樞紐，腦主精神意識(shí)的功能正常，則精神飽滿，意識(shí)清楚，思維敏捷，記憶力強(qiáng)，語言清晰，情志正常，否則便出現(xiàn)精神思維及情志方面的異常。

先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，六淫、七情、飲食、勞倦、時(shí)行疫毒等，直接損害腎臟或通過它臟累及腎臟，均可導(dǎo)致腎精虧虛。腎精不足，髓海失充，元神失養(yǎng)，或者腎氣日衰，溫煦推動(dòng)無力，臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)化失常，從而出現(xiàn)神情淡漠、寡言少語、善忘等癥。腎藏精，主骨生髓;腦為髓海，腎精充足，則髓?；床抛?。《素問·逆調(diào)論》:“腎不生，則髓不能滿?！薄夺t(yī)學(xué)從眾錄·卷四·眩暈》:“腎為肝母，腎主藏精，精虛則腦海空而頭重?！蹦X髓必須依靠腎精充足才能化生、滋養(yǎng)以至髓滿，進(jìn)而主宰人體一切生命活動(dòng)。圍絕經(jīng)期婦女由于腎精不足、髓海空虛，致腦主精神意識(shí)功能失常，而出現(xiàn)圍絕經(jīng)期抑郁癥等一系列癥狀。

圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)病多為腎精虧虛所致，又由于腎病及腦、腦病及腎，所以腦腎失濟(jì)是導(dǎo)致該病的關(guān)鍵。

2 圍絕經(jīng)期抑郁癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不十分清楚，具體有以下一些學(xué)說。(1)下丘腦-垂體-卵巢軸功能失常學(xué)說?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期卵巢功能逐漸減退，卵泡總數(shù)下降或者卵泡發(fā)育不良，對(duì)促性激素反應(yīng)差，雌激素分泌減少，對(duì)下丘腦、垂體抑制作用減弱。下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，不僅影響了其他有關(guān)激素的效應(yīng)器官功能，且直接或者間接地影響了神經(jīng)遞質(zhì)的改變;(2)神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說。較公認(rèn)的觀點(diǎn)是5-HT(5-羥色胺)低下學(xué)說，5-HT作為腦內(nèi)一種作用廣泛的神經(jīng)遞質(zhì)，可對(duì)多種神經(jīng)元的功能活動(dòng)進(jìn)行調(diào)控。資料顯示，5-HT是與清新、心境最為密切的神經(jīng)遞質(zhì)之一，體內(nèi)5-HT缺乏時(shí)易患抑郁癥;(3)應(yīng)激性事件學(xué)說。這個(gè)時(shí)期女性內(nèi)外生殖器官萎縮退化、女性激素減少，使身體出現(xiàn)許多不適，再加上如疾病、工作與生活的壓力日趨緊張，及其他任何導(dǎo)致恐懼、絕望、失控感、幻滅感的事件發(fā)生，若性格堅(jiān)強(qiáng)，適應(yīng)能力強(qiáng)、心理素質(zhì)好的還能較快調(diào)整過來;若性格有缺陷則更易發(fā)生。慢性應(yīng)激可以誘導(dǎo)圍絕經(jīng)期抑郁已成為公認(rèn)的事實(shí)。

3 慢性應(yīng)激促進(jìn)海馬神經(jīng)元凋亡而致圍絕經(jīng)期抑郁癥

目前研究表明，慢性應(yīng)激所致的疾病尤其是圍絕經(jīng)抑郁癥與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)關(guān)系的研究日益受到關(guān)注。HPA軸應(yīng)激反應(yīng)的高位調(diào)節(jié)中樞是海馬，海馬是應(yīng)激直接作用的靶器官，它的損傷在各種應(yīng)激所致的疾病中起關(guān)鍵的作用。5-HT低下學(xué)說認(rèn)為，5-HT在中樞涉及調(diào)節(jié)情感、睡眠、警覺、記憶、食欲、性欲等多種功能，這些功能是通過5-HT這些信使受體發(fā)揮作用的，而海馬結(jié)構(gòu)富含這些受體。

海馬是學(xué)習(xí)、記憶、行為和情緒密切相關(guān)的重要腦區(qū)，也是應(yīng)激損傷的重要靶器官［2］。細(xì)胞凋亡(Apoptosis)是細(xì)胞受內(nèi)外因素和細(xì)胞內(nèi)基因調(diào)控的一種細(xì)胞主動(dòng)死亡方式。細(xì)胞凋亡是多細(xì)胞生物體重要的生理機(jī)制，對(duì)維持機(jī)體正常發(fā)育和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定起重要作用。但在持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、危害大的有害因素作用下，也可加速細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。各種應(yīng)激源作用于機(jī)體后，通過不同的受體傳入細(xì)胞內(nèi)，觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)一系列生化改變，引起凋亡相關(guān)基因的激活導(dǎo)致細(xì)胞凋亡是一個(gè)復(fù)雜的生理和病理過程。慢性應(yīng)激可以通過多種方式和途徑引起神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，細(xì)胞凋亡參與應(yīng)激所致的腦損害。因此，運(yùn)用有效的干預(yù)措施可以預(yù)防或者減緩應(yīng)激所致的損害［3］。

綜上所述，慢性應(yīng)激長(zhǎng)期作用于人體，直接作用于海馬靶器官，引起海馬神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，海馬結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變，5-HT信使受體功能異常，使5-HT功能低下而致圍絕經(jīng)期抑郁癥。

4 “腦腎相濟(jì)”是海馬神經(jīng)元凋亡致圍絕經(jīng)期抑郁癥的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)沒有海馬這一名詞，但海馬位于腦內(nèi)，屬于髓海，為腎精足后所化生的精微物質(zhì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，精舍志，精生髓，髓聚于腦，“諸髓者，皆屬于腦”。“腦為元神之府”，是人體極其重要的器官，是生命要害之所在，中醫(yī)謂之“奇恒之府”。當(dāng)腦髓不足、髓海失養(yǎng)，則引起意識(shí)、思維、記憶障礙。腦與人的精神意識(shí)思維活動(dòng)密切相關(guān)。腦為髓海，髓海不足，則可出現(xiàn)精神活動(dòng)異常。若海馬由于應(yīng)激受到損傷，則學(xué)習(xí)、記憶、行為和情緒必將受到影響。中醫(yī)學(xué)亦沒有細(xì)胞凋亡一說，細(xì)胞凋亡相當(dāng)于各種病因所導(dǎo)致的髓海不足。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，圍絕經(jīng)期抑郁癥可能是由于海馬結(jié)構(gòu)發(fā)生了病理改變，海馬神經(jīng)元在長(zhǎng)期的慢性應(yīng)激下，可以導(dǎo)致其細(xì)胞的丟失、樹突萎縮等;慢性應(yīng)激與抑郁癥的關(guān)系密切相關(guān)，其中海馬神經(jīng)元的損傷可能是誘發(fā)抑郁癥的器質(zhì)性基礎(chǔ)。這些造模方法類似于圍絕經(jīng)期婦女各種慢性應(yīng)激，如卵巢功能下降、社會(huì)家庭生活不如意、心理壓力等。婦女七七之年腎精不足，天癸將竭，在各種致病因素的影響下，使腎精不足、腦失所養(yǎng)、腎腦失濟(jì)，而致圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)生。

海馬神經(jīng)元凋亡致圍絕經(jīng)期抑郁癥，沒有明顯的證據(jù)表明與腎相關(guān)。但現(xiàn)代研究表明，通過補(bǔ)益肝腎中藥治療后的中藥組大鼠形態(tài)學(xué)觀察顯示，中藥組大鼠海馬錐體細(xì)胞層增厚，細(xì)胞密度大，排列整齊、緊密，細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整、邊緣清晰;海馬超微結(jié)構(gòu)示中藥組海馬神經(jīng)元核膜完整，線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞器損傷明顯減輕。推測(cè)中藥組大鼠一系列的改善與減輕海馬損傷有關(guān)。至于補(bǔ)益肝腎中藥如何減輕海馬損傷的機(jī)理，還有待于將來進(jìn)一步研究［4］。從此研究可知，當(dāng)腎精虧虛、腦髓不足、髓海失養(yǎng)，則引起海馬結(jié)構(gòu)改變，發(fā)生圍絕經(jīng)期抑郁癥;通過補(bǔ)益肝腎治療后，則海馬結(jié)構(gòu)恢復(fù)、腎精充足、髓海充滿，腦主精神情志功能正常，圍絕經(jīng)期抑郁癥痊愈。

5 結(jié)論

總之，圍絕經(jīng)期抑郁癥不論是從中醫(yī)學(xué)腎腦而論，還是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性應(yīng)激致海馬神經(jīng)元凋亡而論，實(shí)際上都是從圍絕經(jīng)期女性的生理及病理方面闡述。認(rèn)識(shí)到腎腦失濟(jì)與海馬神經(jīng)元凋亡的假定關(guān)系可能引起圍絕經(jīng)期抑郁癥，從中西醫(yī)兩方面預(yù)防及治療圍絕經(jīng)期抑郁癥，必有廣闊的發(fā)展前景。

［1］劉艷玲，羅頌平.更年期抑郁癥與五臟關(guān)系初探［J］.河南中醫(yī)，2010，30(2):118-119.

［2］Sapolsky RM.Why stress is bad for y our brain［J］.Science，1996，273:749-750.

［3］張銀娥，楊惠芳，宋輝.應(yīng)激與海馬神經(jīng)元凋亡［J］.工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病，2007，33(3):180-182.

［4］肖愛嬌，鄒宏昌.補(bǔ)益肝腎中藥改善更年期抑郁癥大鼠模型空間記憶的實(shí)驗(yàn)研究［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，22(6):59.