劉 聲，雷 娜，孫桂芝△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053;2.北京振東光明藥物研究院有限公司，北京 100120)

孫桂芝教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院著名的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專家，教授、博士生及博士后導(dǎo)師，全國(guó)第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師。從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床和學(xué)術(shù)研究40余年，先后承擔(dān)多項(xiàng)國(guó)家中醫(yī)腫瘤攻關(guān)課題及國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目。她熟讀經(jīng)典，學(xué)驗(yàn)俱豐，中西兼通，在惡性腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移防治上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者隨師侍診，聆聽其教誨，對(duì)其有關(guān)惡性腫瘤的“治未病”學(xué)術(shù)思想有了一些的體會(huì)和思考，現(xiàn)不揣淺陋提幾點(diǎn)不成熟的看法，供同道借鑒。

1 “治未病”學(xué)術(shù)思想概述

癌癥的演化是復(fù)雜的，往往是多種因素共同作用的結(jié)果，腫瘤一旦形成將很難控制和治愈。因此，將中醫(yī)“治未病”的思想理念運(yùn)用于腫瘤的防治中，是預(yù)防腫瘤發(fā)生、防止腫瘤病情發(fā)展的重要途徑，并對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)、提高患者的生存率有著重要意義?！爸挝床　笔侵嗅t(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)思想的高度概括，見于《內(nèi)經(jīng)》的多篇章節(jié)，意指采取預(yù)防或治療手段，防止疾病發(fā)生、發(fā)展的方法，是中醫(yī)治則學(xué)說的基本法則，也是中醫(yī)藥學(xué)的核心理念之一和中醫(yī)預(yù)防保健的重要理論基礎(chǔ)及準(zhǔn)則，在疾病的預(yù)防、診治方面都有重要意義。

1.1 “治未病”涵義

孫桂芝認(rèn)為，“治未病”是古代醫(yī)家對(duì)疾病提出的預(yù)防學(xué)術(shù)思想，包括預(yù)防疾病的發(fā)生和當(dāng)疾病發(fā)生后如何控制，不使其進(jìn)一步加重。概而言之，中醫(yī)治未病主要包括以下幾個(gè)方面:一是未病先防，即強(qiáng)調(diào)攝生，預(yù)防疾病的發(fā)生;二是已病防變，即既病之后防其傳變，強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療，及時(shí)控制疾病的發(fā)展演變;三是病后防復(fù)，即病情緩解后采取鞏固性治療或預(yù)防性措施，防止疾病的復(fù)發(fā)。

1.2 未病先防，防止腫瘤發(fā)生

腫瘤是由多種重要因素所致，在正氣虛弱、臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)的基礎(chǔ)上，外邪入侵，痰、濕、氣、瘀、毒等搏結(jié)日久積漸而成。因此，在腫瘤尚未發(fā)生之前，針對(duì)可能導(dǎo)致腫瘤的各種原因，如遺傳因素、免疫因素、慢性疾病等內(nèi)因，亦包括有毒致癌物侵襲等外因加以防范。主要體現(xiàn)在攝生方面，如調(diào)情志、適起居、節(jié)飲食、慎勞作，長(zhǎng)養(yǎng)正氣，防止病邪的侵襲，即“法于陰陽(yáng)，和以術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。

1.3 既病防變，防止腫瘤轉(zhuǎn)移

中醫(yī)對(duì)癌瘤轉(zhuǎn)移的認(rèn)識(shí)，可以追溯到《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·百病始生》云:“虛邪之中人也，留而不去，則傳舍于絡(luò)脈，傳舍于腸胃之外，募原之間。留著于脈，稽留而不去，息而成積。或著孫脈，或著絡(luò)脈，或著經(jīng)脈，或著輸脈，或著于伏沖之脈，或著于膂筋，或著于腸胃之募原，上連于緩筋”。孫桂芝認(rèn)為，轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的組織細(xì)胞最顯著的生物學(xué)特性，是惡性腫瘤的最本質(zhì)的表現(xiàn)，亦是當(dāng)今惡性腫瘤的基礎(chǔ)和臨床研究中仍未攻破的難題［1，2］?！秲?nèi)經(jīng)》謂之“傳舍”，其因有二:一是邪氣盛，二是被轉(zhuǎn)移的部位正氣虛，“最虛之處，便是客邪之地”。必須從整體觀念出發(fā)，聯(lián)系臟腑之間存在的生克乘侮關(guān)系，先治或先安未病臟腑，以阻斷疾病的傳變途徑，防止疾病的蔓延，使其朝著痊愈的方向發(fā)展。此即“先安未受邪之地”，從而消除腫瘤的轉(zhuǎn)移基礎(chǔ)，起到防止其轉(zhuǎn)移的作用。

1.4 病后防復(fù)，防止腫瘤復(fù)發(fā)

孫桂芝認(rèn)為，腫瘤的治未病還應(yīng)包括病后防復(fù)，即腫瘤根治術(shù)后適宜調(diào)攝，并采取各種措施，防止其復(fù)發(fā)。她認(rèn)為，惡性腫瘤在早、中期，經(jīng)過根治手術(shù)或經(jīng)過規(guī)范的放化療后，達(dá)到了完全緩解，但是仍有一定的復(fù)發(fā)率，如胃癌患者術(shù)后有70%～80%死于局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即使是早期胃癌，術(shù)后10年仍有30%～40%的復(fù)發(fā)率，其他腫瘤也是如此［3］。因此，對(duì)于大多數(shù)腫瘤病人，術(shù)后防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是腫瘤治療的非常重要的方面。

2 運(yùn)用扶正化瘀思想防治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

孫桂芝認(rèn)為惡性腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病因病機(jī)關(guān)鍵在于正氣不足，瘀血內(nèi)結(jié)。而正氣不足之關(guān)鍵又在于氣虛，因?yàn)闅馐菢?gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，氣屬陽(yáng)，氣能生血，血屬陰，血虛則陰虧，因此氣虧虛日久則必導(dǎo)致血、陰、陽(yáng)俱虧;同時(shí)氣能行血，氣虛血脈失運(yùn)則瘀血內(nèi)結(jié)。正如《醫(yī)宗必讀》中云:“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。［4］”因而運(yùn)用扶正化瘀思想是防治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的要點(diǎn)，主要包括以下幾個(gè)方面。

2.1 扶助正氣，增強(qiáng)抗病力

孫桂芝認(rèn)為患癌必正虛，即邪之所湊，其氣必虛。扶持正氣，提高機(jī)體抗癌能力，對(duì)防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及長(zhǎng)期生存起著至關(guān)重要的作用。由于癌毒易傷正氣，尤其是中晚期常造成病人氣血陰陽(yáng)的耗損或五臟功能衰竭，如果再以單純攻伐的方法治療，使得正氣更虛，抗癌力更弱，為殘存癌毒的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移提供更有利的條件。因此強(qiáng)調(diào)治療全過程中始終要保護(hù)人的正氣，堅(jiān)持長(zhǎng)期扶正治療以防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。其中保護(hù)和增強(qiáng)患者的免疫功能是防止腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。

2.2 活血化瘀通滯

血瘀證候在腫瘤生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移不同發(fā)展階段都普遍存在?；钛鏊庍€能減少血小板的凝集和黏度，使血流增速、癌細(xì)胞不易在血流中停留、聚集、種植，從而減少轉(zhuǎn)移。腫瘤病人的甲皺微循環(huán)和指尖容量脈波方面，都顯示出不同程度的毛細(xì)血管動(dòng)脈痙攣或變細(xì)、管袢減少，甚至看不到毛細(xì)血管袢，抑或毛細(xì)血管壅滯呈現(xiàn)斷續(xù)現(xiàn)象。給予活血化瘀治療后，紫舌現(xiàn)象和上述微循環(huán)障礙有明顯改善，全身癥狀、體征也有所好轉(zhuǎn)并趨于穩(wěn)定。孫桂芝常用的活血化瘀藥物有三棱、莪術(shù)、三七、川芎、當(dāng)歸、丹參、丹皮、赤芍、紅花、元胡、乳香、沒藥、穿山甲、五靈脂、降香、川楝子、蛇莓、全蝎、蜈蚣、僵蠶、土鱉蟲等。

2.3 適時(shí)攻補(bǔ)

《景岳全書》［5］提出了攻法、補(bǔ)法的治則，治積之要在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜當(dāng)于孰緩孰急中辨之，凡積聚未久而元?dú)馕磽p者，治不宜緩，蓋緩之則養(yǎng)成其勢(shì)，反以難制，此其所急在積，速攻可也。若積聚漸久，元?dú)馊仗?，此而攻之，則積氣本遠(yuǎn)，攻不易急，胃氣切近，先受其傷，愈攻愈虛。而《醫(yī)學(xué)心悟·積聚》更明確提出按初、中、末三階段治療積聚:“治積聚者，當(dāng)按初、中、末之三法焉，邪氣初客，積聚未堅(jiān)，宜直消之，而后和之;若積聚日久，邪盛正虛，治法從中，須以補(bǔ)瀉相兼為用;若塊消及半，便從未治，即住攻擊之藥，但和中養(yǎng)胃，導(dǎo)達(dá)經(jīng)脈，伸榮衛(wèi)流通，而塊自消矣。”這些經(jīng)文精辟地闡明了惡性腫瘤演變過程中根據(jù)正邪消長(zhǎng)制定相應(yīng)治則，補(bǔ)益攻伐相間而進(jìn)，以遏制惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的惡性病理演變。

3 中西醫(yī)結(jié)合思想在防治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的運(yùn)用

孫桂芝對(duì)弟子始終強(qiáng)調(diào)中醫(yī)臨證時(shí)應(yīng)勤求古訓(xùn)、精于辨證，在判明病因、病位、病性、病勢(shì)基礎(chǔ)上，繼而以理尋法，依法制方;潛研醫(yī)理時(shí)要融通新知、學(xué)貫中西、博采眾長(zhǎng)，通過一切途徑學(xué)習(xí)和了解現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)和研究進(jìn)展，堅(jiān)持走中西醫(yī)結(jié)合道路。

孫桂芝本人也正是在此基礎(chǔ)上，形成了對(duì)腫瘤的中西醫(yī)臨床分型和辨證論治相結(jié)合的獨(dú)到見解，并貫穿于其診治過程中。在腫瘤發(fā)展中往往病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜、病情纏綿、病證多端，就更加重了臨床診斷和治療難度，因此將中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床相結(jié)合，使中醫(yī)辨證更加直觀化、客觀化就顯得尤為重要。傳統(tǒng)中醫(yī)理論體系的核心是辨證論治，但通過結(jié)合望聞問切而對(duì)疾病做出的證候判斷，往往帶有醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及主觀認(rèn)識(shí)，而西醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是建立在病因、病理及實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上，所以若能將中醫(yī)證型與西醫(yī)病理及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果建立起一定聯(lián)系，則能從其中尋找到中醫(yī)證型的規(guī)律性，找到客觀規(guī)范化辨證的可能;另外，將中醫(yī)處方用藥與西醫(yī)病名、病理分型相結(jié)合，則可能為客觀規(guī)范化治療尋求新的途徑。孫桂芝認(rèn)為中醫(yī)證型與組織病理學(xué)的關(guān)系在于，腫瘤的病理學(xué)類型不同，細(xì)胞組織生物學(xué)行為就有所不同，表現(xiàn)于外，就宏觀地呈現(xiàn)出不同的中醫(yī)證型［6］。如賈桂孌等［7］觀察 80例肺癌患者中，鱗癌以痰濕阻滯型為主，腺癌以陰虛內(nèi)熱型為主，未分化癌多表現(xiàn)為氣血瘀阻型。

3.1 腫瘤根治術(shù)后常用藥物經(jīng)驗(yàn)分析

3.1.1 常用動(dòng)物類藥 孫桂芝對(duì)動(dòng)物藥的認(rèn)識(shí)、臨證遣藥組方有許多獨(dú)到的見解和創(chuàng)新之處，應(yīng)用動(dòng)物類藥物并配合其他藥物隨證加減，治療各類惡性腫瘤常能事半功倍。在該類藥物漫長(zhǎng)的運(yùn)用歷史中，其療效的確切性獲得反復(fù)驗(yàn)證，毒副反應(yīng)也得到了最大程度的避免，因此我們應(yīng)當(dāng)常用和善用。在運(yùn)用蟲類藥物治療腫瘤過程中，仍然必須遵循傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的基本原則，首先要認(rèn)清病機(jī)，辨證論治，靈活發(fā)揮;每制一方切要量小而類多，既獲其效又不致發(fā)生毒副反應(yīng);其次，必須詳辨標(biāo)本虛實(shí)的主次，即邪毒與正氣的孰輕孰重?；谝陨侠碚撍枷?，孫桂芝常用的動(dòng)物藥范圍相當(dāng)廣泛，包括僵蠶、蟾皮、白花蛇、九香蟲、穿山甲、水蛭、全蝎、蜈蚣、蟬蛻、土鱉蟲、地龍、蜂房、鼠婦等，并常以兩藥相伍。

3.1.2 治癌常兩藥相伍 孫桂芝認(rèn)為，對(duì)藥的主要作用是增強(qiáng)療效、減弱毒性、升清降濁、寒熱互制、陰陽(yáng)雙調(diào)、氣血雙補(bǔ)、補(bǔ)瀉兼施、開合并用等。并利用對(duì)藥?kù)`活多變、療效確切且臨床經(jīng)驗(yàn)易獲等特點(diǎn)，在長(zhǎng)期惡性腫瘤的治療中，于辨證論證的基礎(chǔ)上判明病因、病位、病性、病勢(shì)，運(yùn)用對(duì)藥臨證加減，并掌握中藥的四氣五味、升降浮沉等特性，遣方用藥、扶正祛邪，取得了較好的臨床療效。

［1］孫燕.臨床腫瘤學(xué)的現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2008，7:9.

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［4］李中梓.醫(yī)宗必讀［M］.2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1987:215.

［5］張介賓.景岳全書［M］.2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959:407.

［6］周偉生，楊賢衛(wèi)，何蓉，等.中晚期周圍型肺癌臨床分期病理分型與中醫(yī)證型相關(guān)性研究［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(8):1436-1437.

［7］賈桂孌，褚東寧.肺癌 X線征象和病理分型與中醫(yī)證型關(guān)系分析［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，11(2):107-108.