王芊勍，潘桂娟

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

化痰散結(jié)法，異名有化痰破結(jié)、滌痰破結(jié)、滌痰散結(jié)，是中醫(yī)痰證治療的主要方法之一?；瞪⒔Y(jié)法是指祛痰藥與消積軟堅藥并用，適用于痰氣結(jié)聚、痰熱結(jié)聚、痰濕結(jié)聚、痰瘀結(jié)聚、寒痰結(jié)聚所致的痰核留結(jié)證的治療方法。主要包括理氣化痰散結(jié)法、清熱化痰散結(jié)法、燥濕化痰散結(jié)法、逐瘀化痰散結(jié)法和溫陽化痰散結(jié)法等。

化痰散結(jié)法理論的形成經(jīng)歷了較長歷史時期的沉淀，從《素問·至真要大論》“堅者削之”、“堅者耎之”、“結(jié)者散之”治法的提出，至《神農(nóng)本草經(jīng)》對多種類型化痰軟堅散結(jié)類藥物的收錄，及至后世醫(yī)家在對其理論不斷發(fā)揮和臨床應(yīng)用中，化痰散結(jié)法的名稱逐步被確立，其治法也被后世廣泛應(yīng)用。就現(xiàn)代臨床來看，中醫(yī)外科的巖(癌)、癭瘤、瘰疬、流注、乳疬、乳癖、乳核、子痰等，中醫(yī)眼科的胞生痰核、風(fēng)輪赤豆、針眼，中醫(yī)皮膚科的粉刺等病證，多以氣滯痰凝、痰瘀膠結(jié)為病機關(guān)鍵，皆可應(yīng)用化痰散結(jié)法進行治療。

化痰散結(jié)法在具體治法層面，一直發(fā)揮著中醫(yī)治法的特色和優(yōu)勢。由于痰常與氣、血等因素相結(jié)合，故雖同屬化痰散結(jié)法，但治法側(cè)重上卻不相同，方劑配伍也隨之而異。痰核結(jié)聚成因很多，臨床應(yīng)用化痰散結(jié)法時，必須結(jié)合辨證，根據(jù)形成腫物的病機，靈活兼用清熱、溫陽、理氣、燥濕、逐瘀、解毒等治法，促進消堅散結(jié)。

1 理氣化痰散結(jié)法

理氣化痰散結(jié)法，多適用于因痰氣結(jié)聚所致的痰核留結(jié)證。痰氣結(jié)聚的病機變化與肝有很大關(guān)系，這是由于肝常有肝氣易郁、肝火易升的病理特點。痰氣結(jié)聚多由忿怒傷肝、肝氣郁結(jié)、氣血運行受阻所致。肝氣郁則不能疏達三焦水濕，水液運行不暢，則水濕停聚，六郁皆從火化，無論肝郁或濕聚，日久均易化火生熱，濕熱相合，纏綿難去。水液受火熱之煎熬灼煉，久則凝而為痰，痰成又可阻塞氣機運行，由此互為因果，從而導(dǎo)致痰氣結(jié)聚。然痰因氣而生，氣有不調(diào)，津不順行，痰自內(nèi)生，故治痰亦當(dāng)先調(diào)其氣。正如朱丹溪在《丹溪心法》中提到:“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨之而順矣”［1］。臨床上常用通氣散堅丸、四海舒郁丸加減治療痰氣結(jié)聚所致氣瘤、氣癭等病證。

案1:許履和運用理氣化痰散結(jié)法治癭瘤案:吳某某，男，49歲，右側(cè)甲狀腺腫1月余。經(jīng)放射性同位素檢查，印象為右葉涼結(jié)節(jié)，醫(yī)院建議手術(shù)治療。來診時癥見右側(cè)甲狀腺部有一乒乓球大腫塊，質(zhì)較硬，可隨吞咽動作上下移動。此痰氣互結(jié)而生癭瘤，治擬化痰理氣:海藻10g，昆布10g，海浮石10g，木香2g，醋炒三棱、莪術(shù)各 3g，陳皮 3g，川軍 2g，生草 2g，大棗2枚。上藥服用10劑后腫瘤縮小如綠豆大，稍有觸痛，即再以原方續(xù)服3劑，癭腫完全消失［2］。

按:本案用四海舒郁丸加減，酌加三棱、莪術(shù)、海浮石等，加強了原方理氣散結(jié)、化痰消癭的作用，療效顯著。患者由于痰氣結(jié)聚而生癭瘤，治以理氣化痰散結(jié)為大法。方中木香行氣解郁、散結(jié)消腫;陳皮理氣化痰，健脾和中，二藥相伍有疏肝解郁、理氣化痰之功;海浮石、海藻、昆布清熱化痰，軟堅散結(jié);少量川軍配伍三棱、莪術(shù)以活血散瘀;而甘草、海藻“相反”，二者合用乃為配伍禁忌，但消癭作用尤顯，前賢治療已有先例，正取其相反之性，使散癭破氣而不傷正，亦是佐使之品。諸藥合用，共奏行氣化痰、軟堅散結(jié)之效。

2 清熱化痰散結(jié)法

清熱化痰散結(jié)法，多適用于因痰熱結(jié)聚所致的痰核留結(jié)證。熱毒是痰核留結(jié)證的常見病因之一。凡熱邪外侵或病邪郁久均可化為熱毒，灼液成痰，痰火瘀結(jié)，瘀滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痰核。臨床癥見痰核增大較快，局部熱痛，同時伴有口渴、便秘、舌紅絳、苔黃，脈數(shù)等全身癥狀。其中以瘰疬最為常見，程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中指出:“瘰疬，頸上痰瘰疬串也。此肝火郁結(jié)而成。［3］”“瘰疬者，肝病也。肝主筋，肝經(jīng)血燥有火，則筋急而生瘰，瘰多生于耳前后者，肝之部位也”［4］。痰熱結(jié)聚型瘰疬多因情志不暢，肝氣郁結(jié)，進而影響脾的運化功能，使痰熱內(nèi)生，遂成瘰疬成串?；蛘呋颊咴蟹文I陰虛，陰虛火旺，熱灼津液為痰，痰滯筋攣，凝結(jié)成核而生瘰疬，臨床常用消瘰丸、化癭丹加減治療痰熱結(jié)聚所致瘰疬、癭瘤等病證。

案2:丁甘仁運用清熱化痰散結(jié)法治瘰疬:高右，瘰疬發(fā)于耳后，頭痛，脈弦，少陽膽火上升，挾痰凝結(jié)。擬清解化痰法:羚羊尖(八分)、京玄參(二錢)、薄荷葉(八分)、川貝母(三錢)、生牡蠣(六錢)、連翹殼(三錢)、淡海藻(一錢五分)、海蛤粉(四錢)、夏枯草(二錢)，外用消核錠，陳醋磨敷［5］。

按:瘰疬分布于少陽膽經(jīng)的循行部位，少陽膽火上升，挾痰凝結(jié)，痰火相聚為患，成為瘰疬，發(fā)于耳后頸項之間。本案在消瘰丸的基礎(chǔ)上，略加清熱化痰之品治療。用羚羊尖、玄參滋陰降火，苦咸消瘰;薄荷葉疏散風(fēng)熱，疏肝行氣;貝母、連翹、海蛤粉、夏枯草清熱化痰，消腫散結(jié);牡蠣、海藻咸寒，軟堅散結(jié)。眾藥合而用之，共奏清熱化痰散結(jié)之效，對瘰疬有消散之功。

3 燥濕化痰散結(jié)法

燥濕化痰散結(jié)法，多適用于因痰濕結(jié)聚所致的痰核留結(jié)證。痰是機體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，痰的來源，無非水谷津液所化。張景岳云:“痰即人之津液，無非水谷之所化，此痰亦即化之物，而非不化之屬也。［6］”痰雖然與肺脾腎三臟均有關(guān)系，但脾不勝濕，運化失司，卻是生痰的主要原因，即所謂“脾為生痰之源”。脾氣虛弱，無力運化水濕，濕聚而為痰。痰多稠厚，形成之后即可隨氣升降，遍及全身，內(nèi)而五臟六腑，外至肌膚筋骨，為病無處不到。濕性重濁黏滯，每多遷延難卻，痰由濕聚，其性黏膩，更是遷延難愈，極易反復(fù)。痰濕凝聚，日久成痰，結(jié)聚形成有形包塊。臨床上常用散聚湯、和中丸、海龍丸加減治療痰濕結(jié)聚所致癥瘕、痞塊、鼓脹等病證。

案3:馬培之運用燥濕化痰散結(jié)法治眼胞痰瘤:眼胞屬脾，脾氣呆鈍，濕痰濁氣上升，滯于膜里，眼胞痰瘤數(shù)年，日漸腫大下垂，將來定須外潰，宜和榮化痰泄?jié)?。方?川芎、當(dāng)歸、南星、桃仁、清半夏、僵蠶、茯苓、陳皮、海藻、大貝、元參、姜，瘤漸松，前方加白芥子、毛茨菇、荸薺［7］。

按:“眼胞痰瘤”相當(dāng)于中醫(yī)眼科的“胞生痰核”，依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，眼胞為肉輪屬脾，故本病的發(fā)病機理為脾失健運、濕痰內(nèi)聚、滯于膜里而成。歷代醫(yī)家也多采用化痰利濕和軟堅散結(jié)中藥治療此病。本案方中用半夏、茯苓利水滲濕，水濕去則脾健而痰涎自消;當(dāng)歸、川芎、桃仁活血行氣以利痰瘤消散;南星、僵蠶、海藻化痰散結(jié);陳皮利氣除痰;貝母、元參軟堅散結(jié)，諸藥合用，則痰化飲消，氣機通暢。待痰瘤漸松時，于前方加白芥子化痰散結(jié)通絡(luò)、毛慈菇活血行氣止痛、荸薺祛痰涼血解毒，加強化痰通絡(luò)解毒的功效，自可收到痰瘤內(nèi)消的效果。

4 逐瘀化痰散結(jié)法

逐瘀化痰散結(jié)法，多適用于因痰瘀結(jié)聚所致的痰核留結(jié)證。瘀血、痰濁均是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，二者可因氣滯、氣虛、熱盛、寒凝等共同的致病因素一并形成，且可相互影響。血瘀津液運行不暢，則水濕停滯，而聚為痰，痰瘀互為因果，互相影響，病變逐漸發(fā)展，結(jié)聚形成有形包塊?！堆C論》謂:“瘀血積久，亦能化為痰水。［8］”故痰瘀互生互結(jié)。痰之為病，重濁膠結(jié);瘀之為病，凝澀不移，痰瘀搏結(jié)，礙氣傷血，纏綿膠著，滯澀難消。應(yīng)用活血化瘀、消腫散結(jié)的藥物以消散痰核。臨床上常用海藻玉壺湯、消核散、橘核丸加減治療痰瘀結(jié)聚所致肉瘤、石瘤、乳癖等病證。

案4:余景和運用逐瘀化痰散結(jié)法治乳癖:許(金澤)，乳中結(jié)核2個月，木腫不痛，名為乳癖。幸有哺乳，囊絡(luò)疏通。法以化堅行瘀，核自消矣。葛根、茺蔚子、青皮、夏枯草、麥芽、連翹、栝樓仁、陳皮、山楂核、川貝母。復(fù)方，前方已適，仍以此法繼進。黨參、栝樓、川石斛、川芎、川貝母、黃芪、青皮、夏枯穗、橘白、香附［9］。

按:乳癖多因肝經(jīng)郁熱、兼夾痰瘀所致，在治療上多采用疏肝解郁、活血散結(jié)法。本案用青皮、陳皮疏肝解郁，茺蔚子、連翹、葛根清解郁熱，夏枯草、栝樓仁、川貝母化痰散結(jié)，山楂核活血散結(jié)，麥芽舒肝和胃。諸藥相伍，共奏活血行瘀、化痰散結(jié)之功效，故療效顯著，堪為后師。

5 溫陽化痰散結(jié)法

溫陽化痰散結(jié)法，多適用于痰核留結(jié)證屬寒痰內(nèi)結(jié)或兼有寒象者。寒主凝滯收引，寒濕相結(jié)合可成為痰;寒邪襲肺，肺失宣降，津液失調(diào)，水濕停聚而為痰;或脾胃素虛，恣食生冷，阻遏陽氣，虛寒內(nèi)生，中焦失運，水濕內(nèi)停，聚濕成痰;或腎陽素虛，溫化無權(quán)，氣不化水，水濕停蓄亦成痰。痰飲日久，寒痰凝滯而結(jié)為痰核。臨床上常用五積散、小金丹、陽和湯加減治療寒痰結(jié)聚所致陰疽、乳巖等病證。

案5:王洪緒運用溫陽化痰散結(jié)法治乳巖:王洪緒治一婦，乳患白疽，寒熱痛甚，與以陽和丸同二陳湯煎服，得睡痛息，三服痊愈。又一婦患相同，服夏枯草、花粉、連翹、蘇葉等藥5劑，號痛不絕。王曰:向患白色，今變紅色，難以全消矣。投以前藥，痛止能睡，根盤收小。連進數(shù)劑，不痛而潰，貼陽和膏收功。陽和丸方:肉桂一兩，麻黃五錢，炮姜炭五錢，水泛為丸［10］。

按:以上所述癥狀是由于患者素體陽氣不足，營血虧虛，寒邪乘虛入里，津液凝滯成痰，寒痰痹阻于乳房而致乳巖。前案給予陽和丸同二陳湯煎服，意在助陽氣，解寒凝，化痰散結(jié)，藥證合拍，故得睡痛息。后案給予夏枯草、花粉、連翹、蘇葉等清熱散結(jié)藥5劑，概因病屬陰而以寒藥治之，故而加劇。復(fù)投以前藥助陽散寒，則痛消疽收。

總之，目前許多公認(rèn)的重大疑難疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)往往沒有十分理想的治療方法，而中醫(yī)學(xué)在治療上卻具有一定的特色和優(yōu)勢。其中像腫瘤、心腦血管等疾病，運用化痰散結(jié)法進行治療，常?？梢匀〉靡欢ǒ熜??；瞪⒔Y(jié)法雖然流傳久遠且頗多效驗，但由于種種原因已不為今人所熟悉。本文通過對化痰散結(jié)法代表方證的梳理和相關(guān)臨床案例分析，旨在使化痰散結(jié)法能為現(xiàn)代中醫(yī)診治痰病所借鑒，為化痰散結(jié)法的臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

［1］朱震亨.丹溪心法［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997:27.

［2］許履和.許履和外科醫(yī)案醫(yī)話集［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1980:115.

［3］程國彭.醫(yī)學(xué)心悟［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:275.

［4］程國彭.醫(yī)學(xué)心悟［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:215.

［5］丁甘仁.丁甘仁醫(yī)案 8卷［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1960:234.

［6］張介賓.景岳全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1994:363.

［7］馬培之.馬培之外科醫(yī)案［M］.上海:上海中醫(yī)書局，1955:20.

［8］唐容川.血證論［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2003:85.

［9］余聽鴻.外證醫(yī)案匯編［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1961:141.

［10］魏之琇.續(xù)名醫(yī)類案［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:1020.