白 潔，徐 靜，臧東靜，劉學(xué)文，苗迎春

(1.首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院，北京 101149;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病三區(qū)，北京 100700)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，抑郁癥已成為世界第四大疾病，預(yù)計到2020年將成為僅次于冠心病的第二大疾病。抑郁癥屬于中醫(yī)情志病范疇，發(fā)病原因與臟腑功能衰退、情志過極密切相關(guān)。肝陰虛是抑郁癥的常見證型之一，但抑郁癥患者常常以情緒低落、興趣喪失為主要表現(xiàn)，同時伴有顯著的疲倦乏力、怒而不得發(fā)、思維遲緩等肝陽不振、肝用不及的表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)四肢不溫、少腹冷痛等肝陽虛見癥。因此，本文據(jù)前賢的論述，結(jié)合臨床觀察，對振奮肝陽(氣)在肝陰虛型抑郁癥治療中的作用進行探討，現(xiàn)將管見略陳如下。

1 肝的生理特點決定了肝“體”不足會直接影響到肝“用”不足

肝“體陰而用陽”的生理特點，決定了肝體不足可以直接導(dǎo)致肝用不足。肝以陰血為本，以陽氣為用。肝體為肝用的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝用為肝體的外在表現(xiàn)。在正常情況下，肝就是依其條達疏泄之性來保證其本身和其他臟腑的正常活動，正常的肝氣和肝陽是肝臟發(fā)揮其生發(fā)和條暢功能的一種能力，故稱做“用”。而肝“用”的疏泄功能在精神情志方面體現(xiàn)為調(diào)暢精神而出謀慮。《素問·靈蘭秘典論》說:“肝者將軍之官，謀慮出焉?！薄鹅`樞·本神》云:“肝氣虛則恐，實則怒?！备问栊拐＃瑲鈾C調(diào)達則精神暢悅、精力充沛。肝用不足則疏泄無力，引起情志抑郁、意志消沉、謀慮不出等神志方面的改變。從中醫(yī)的整體觀來看，肝的“體”和“用”是密切相關(guān)、互相影響的。表現(xiàn)在病理上就是肝虛可以出現(xiàn)陰血虧虛而肝體不充，亦可出現(xiàn)體衰而氣不充的情況。《圣惠方》就曾這樣論述肝虛的問題:“肝虛則生寒，寒則苦脅下堅脹，寒熱腹?jié)M不欲飲食，悒悒不樂，如人將捕之，視物不明，眼生黑花，口苦頭痛，關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，善悲恐，不得太息，診其脈沉滑者，此皆肝虛之候也?！闭f明肝體與肝用是辯證統(tǒng)一的，這與陰陽理論中“陰損及陽”的觀點相一致。《景岳全書》云:怒本傷肝，而悲哀亦最傷肝陽，亦佐證了抑郁日久可損及肝之陽氣而引起肝用的不足。因此，當(dāng)肝陰不足肝體衰弱的情況下，必然會導(dǎo)致肝用不及、肝陽(氣)不振，致使肝的疏泄功能減退，則肝氣不得疏泄，心情易于抑郁，稍受刺激即抑郁難解，從而表現(xiàn)出情緒低落、意志消沉、謀慮遲緩、疲倦乏力等一系列肝主疏泄、生發(fā)等功能低下的表現(xiàn)。

2 抑郁癥的臨床癥狀更符合肝用不足的表現(xiàn)

抑郁癥的核心癥狀群表現(xiàn)為心境低落、興趣喪失、精力下降，意志活動方面表現(xiàn)為決斷困難。歐洲6國抑郁患者主訴調(diào)查結(jié)果顯示，“第一位抑郁情緒、沮喪、心境低落;第二位精力缺乏、懶散;第三位睡眠障礙;第四位焦慮緊張害怕;第五位記憶力減退、集中注意力困難?！边@與中醫(yī)學(xué)中肝氣虛肝陽虛的癥狀吻合?！秱浼鼻Ы鹨健芬嘀赋觯翁摵梢姟懊{下堅寒熱，腹?jié)M不欲飲食，腹脹悒悒不樂，婦人經(jīng)不利、腰腹痛?！薄吨T病源候論》指出，肝氣不足，則病目不明，兩肋拘急，筋攣，不得太息，爪甲枯，面表善悲恐，如人將捕之。近代名醫(yī)秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中說，懈怠、憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫等，便是肝陽虛的證候?！镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗》也明確指出，肝陽虛則筋無力，惡風(fēng)，善驚惕，囊冷，陰濕，饑不欲食。綜上所述，肝陽(氣)不振的癥狀可歸納為:(1)精力和體力減退，神疲乏力，易于疲勞、懈怠;(2)情緒及思維活動的改變，如長期無明顯誘因的抑郁不快、煩躁不安、自卑;(3)思維遲鈍、多夢善恐等;(4)肝經(jīng)所布部位出現(xiàn)不適，如胸脅滿悶、喜引太息、少腹墜脹;(5)月經(jīng)不調(diào)、性欲減退等。抑郁癥的核心癥狀與肝陽(氣)不振的癥狀基本一致，說明肝陽(氣)不振在陰虛型抑郁癥的發(fā)病中起著不可忽視的作用。

3 振奮肝陽(氣)藥物的選用和配伍在陰虛型抑郁癥治療中的重要地位

在治療上，《素問·藏氣法時論》提出了“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”的法則。對于“用辛補之”的解釋，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為木不宜曲，以伸為用，用辛味調(diào)達肝氣即為之補。如吳昆云:“順其性者為之補……肝木性喜散，故辛為之補。”繆希雍說:“扶蘇條達，木之象也，升發(fā)開展魂之用也，故其性欲散，書以散之，解其束縛，是散即是補也。”這些都說明對肝用的補充和恢復(fù)在肝病的治療中起著重要作用。同時，由于肝體陰而用陽的生理特點，肝之陽氣具有溫煦、升發(fā)和條暢的作用，而肝之陰血又是肝陽功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。故正常情況下，肝陰肝陽、肝氣肝血是互相依存、密不可分的。所謂“陽無陰不長，陰無陽不生”，“陰為陽之基，陽為陰之用”。病理情況下則互相影響，即“陽病及陰，陰病及陽”，因此治療上宜遵循“陰中求陽，陽中求陰”的原則。在補陰的同時佐以振奮肝陽(氣)之品，對于肝體的補充和肝用的恢復(fù)都起著不可忽視的作用。在具體用藥方面，清·張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中詳論肝氣虛證的臨床治驗:“凡遇肝氣虛弱不能條達，用一切補肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐理氣之品?！鼻濉ね跣窀咴凇段飨獣菀乖掍洝分刑岢?，用白術(shù)補肝氣、菟絲子、肉蓯蓉補肝陽。近代名醫(yī)秦伯未認(rèn)為，宜用辛溫性潤之品以防其劫傷陰血，且性須“入肝走血分以助長生氣”(《秦伯未文集》);古代醫(yī)家多選用生姜、細辛、吳萸、淫羊藿、艾葉、巴戟天、川椒、木瓜等，秦伯未認(rèn)為“這類藥物除散肝寒外，還能增強肝用不足”。筆者在臨床治療肝陰虛型抑郁癥時，在滋補肝陰時根據(jù)病情少量選用吳茱萸、桂枝、淫羊藿、巴戟天振奮肝陽，或用生黃芪振奮肝氣，可更迅速地緩解抑郁癥患者的核心癥狀。

通過對肝虛型抑郁癥患者病變臟腑的生理病理特點的分析，結(jié)合對比抑郁癥患者核心癥狀，我們不難看出在治療這一類型的抑郁癥患者時必須高度重視肝臟陽氣即肝用在生理上的重要作用，深刻理解肝體虛損所致功能下降的病理變化。在處方用藥時，要在補益肝體的基礎(chǔ)上，重視對肝用的恢復(fù)，對緩解患者的核心癥狀、恢復(fù)患者肝主疏泄的生理功能起著至關(guān)重要的作用。

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