張 婷 陶春英 楊曉娟 李云芬 聶建云

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南省乳腺癌臨床研究中心，云南 昆明 650000）

乳腺癌術(shù)后硅凝膠假體重建與放療的相關(guān)性研究進(jìn)展

張 婷 陶春英 楊曉娟 李云芬 聶建云

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南省乳腺癌臨床研究中心，云南 昆明 650000）

乳房重建對(duì)恢復(fù)乳腺癌改良根治術(shù)后女性患者的形體和心理創(chuàng)傷起到了積極的作用。乳房硅凝膠假體植入乳房重建近年來成為乳腺癌術(shù)后乳房重建的手段之一。臨床實(shí)踐中，一部分乳腺癌患者接受硅凝膠假體植入術(shù)后，病檢提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要術(shù)后放療。面對(duì)這樣的情況，假體會(huì)不會(huì)妨礙放療，放療會(huì)不會(huì)影響假體質(zhì)地或加劇包膜攣縮，成了一個(gè)頗具爭議的問題。本文就乳腺癌植入假體與放療療效相關(guān)性作一綜述。

乳腺癌；乳房重建；硅凝膠假體；放射治療

乳腺癌是嚴(yán)重危害女性身心健康的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐年增高[1]。乳腺癌改良根治術(shù)是根治乳腺癌的常規(guī)手術(shù)，術(shù)后造成乳房缺如，使女性形體美遭到破壞，乳腺癌患者術(shù)后產(chǎn)生極大心理壓力。隨著社會(huì)發(fā)展，女性愈來愈注重形體美，乳腺癌術(shù)后乳房重建也愈來愈受重視。

1 乳腺癌術(shù)后乳房重建方法

乳腺癌術(shù)后乳房重建方法的選擇受多重因素影響，主要包括腫瘤的位置，病理類型，手術(shù)切除范圍，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是否需要術(shù)前或術(shù)后放射治療，局部和遠(yuǎn)位組織的可用性，所要重建乳房的大小和形狀等。目前乳房重建的方法有自體組織肌皮瓣轉(zhuǎn)移和乳房假體植入兩種。

1.1 自體組織移植乳房重建

自體乳房重建的歷史源于1895年，Czerny通過移植患者腹部脂肪瘤進(jìn)行乳房全切術(shù)后重建；1896年Tasini首次采用背闊肌覆蓋胸壁缺損，因血供不足和并發(fā)癥而未能推廣。1977年，Schneider和Muhlbauer幾乎同時(shí)將背闊肌皮瓣（latissimus dorsimyocutaneous flap，LDF）乳房重建推廣于臨床應(yīng)用中[2]。在隨后的幾十年中，各種自體組織皮瓣如橫行腹直肌肌皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣等逐步出現(xiàn)[2]。1976年Fujino和1983年Shaw應(yīng)用臀大肌肌皮瓣進(jìn)行乳房重建，由于術(shù)中需變換體位，該術(shù)式并未得到推廣。1982年Hartrampf等成功使用橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM flap）重建乳房，是目前自體組織移植乳房重建的主要方式之一。1989年Koshima等使用腹壁下深動(dòng)脈穿支皮瓣（DIEP）重建乳房。自體組織重建手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，并發(fā)癥較多，因此這一方法的使用受到一定限制[3]。

1.2 假體植入乳房重建

1963年Gerow和Cronin等首次用硅膠假體植入的方法重建乳房，硅膠假體成了乳房美容和乳腺癌根治術(shù)后乳房重建使用最廣泛的生物材料[4]。假體植入乳房重建包括：一期假體植入乳房重建；二期組織擴(kuò)張假體植入乳房重建；聯(lián)合自體組織移植的假體植入乳房重建等。雖然假體植入存在一些缺點(diǎn)，包括血腫形成、感染、假體包膜攣縮、假體（擴(kuò)張器）破裂等，甚至有時(shí)需要二次手術(shù)處理。但是研究表明，硅膠假體不會(huì)增加乳腺癌的患病率，也與免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他系統(tǒng)性疾病的發(fā)生無關(guān)[5,6]。使用假體進(jìn)行乳房重建，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作簡單及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并可根據(jù)患者情況選擇合適假體。因此，乳房假體植入重建仍是目前較常見的一種重建術(shù)式，甚至越來越廣泛應(yīng)用于臨床。

2 乳腺癌放射治療

自Fisher 等提出“乳腺癌是一種全身性疾病”，近年乳腺癌的治療趨向于綜合治療。乳腺癌根治術(shù)后的輔助性放療可降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，提高生存率。因此術(shù)后放療對(duì)乳腺癌的治療極為重要。美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)規(guī)定，腫瘤直徑＞5cm或任何T4的腫瘤，以及（或）超過4枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者在乳房切除術(shù)后均應(yīng)接受放射治療[7]。對(duì)于1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者是否應(yīng)接受放射治療目前尚存在爭議，但多數(shù)指南建議此類患者也應(yīng)結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素，評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，選擇性地進(jìn)行放射治療。另外，放療還是晚期乳腺癌姑息治療的主要手段之一，特別是對(duì)于某些有癥狀的轉(zhuǎn)移病灶，如骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、胸壁轉(zhuǎn)移等，放療是目前首選的治療方法。

3 假體植入與放射治療

雖然假體植入乳房重建和放療對(duì)乳腺癌患者都是重要的治療手段，然而臨床實(shí)踐中，部分乳腺癌患者接受硅凝膠假體植入術(shù)后，病檢提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要術(shù)后放療。面對(duì)這樣的情況，假體會(huì)不會(huì)妨礙放療？放療會(huì)不會(huì)影響假體質(zhì)地或加劇包膜攣縮？成了頗具爭議的問題。

3.1 包膜攣縮

包膜攣縮是乳房假體植入術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，一般表現(xiàn)為乳房變硬、變形以及甚至乳頭、乳暈移位、乳房皮膚壞死、假體外露、乳房假體移位、乳房疼痛等，在隆胸和假體重建中的發(fā)生率據(jù)報(bào)道在0%～50%之間不等[8]，其發(fā)生可造成嚴(yán)重的乳房畸形。

1980年Baken提出隆乳術(shù)后變硬的四型分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。Ⅰ級(jí)：置入假體后乳房手感柔軟，假體不能觸及；Ⅱ級(jí)：輕度變硬，可捫及乳房假體，視診不明顯。Ⅲ級(jí)：中度變硬，可輕易捫及乳房假體。Ⅳ級(jí)：高度硬化，視診可看出假體形狀，患者疼痛敏感，假體扭曲。

引發(fā)包膜攣縮的原因有多種：①假體的質(zhì)量及性狀：Chang[10]研究表明毛面型乳房假體包膜攣縮的發(fā)生率明顯低于光面型乳房假體；②假體植入的位置：將假體植入到胸大肌后間隙，術(shù)后包膜攣縮的發(fā)生率明顯低于將假體植入到乳腺后間隙；③血腫：馬顯杰等[11]認(rèn)為術(shù)后血腫的形成是首要原因；④感染；⑤異物：袁偉偉等[12]認(rèn)為無菌手套滑石粉是重要原因之一。

有研究表明包膜攣縮的發(fā)生與既往胸壁放療史以及乳房改良根治術(shù)假體/擴(kuò)張器植入后放療有著密切的關(guān)系[13]。Ascherman等[14]指出，放射治療還可以增加假體突出的發(fā)生率至15%。Reefy等[15]研究認(rèn)為放療可增加包膜攣縮的發(fā)生率。由于放射治療可能增加假體感染、包膜攣縮、假體外露等并發(fā)癥的機(jī)率，因此對(duì)于乳腺癌硅凝膠假體植入術(shù)后需要放射治療的患者需慎重[14]。

3.3 假體對(duì)放療的影響

美國紐約Memorial Sloan-Kettering癌癥中心在第52屆ASTRO會(huì)議上發(fā)布了兩項(xiàng)研究結(jié)果，其中一項(xiàng)進(jìn)行了五年數(shù)據(jù)回顧性分析，以確定乳腺假體是否對(duì)放療療效產(chǎn)生影響。在2004～2009年中197例局部晚期患者行乳腺癌改良根治術(shù)加假體植入乳房重建術(shù)，術(shù)后所有患者行50Gy劑量放療，結(jié)果顯示90%的患者獲得95%～98%的臨床靶區(qū)劑量，植入的假體未覆蓋心臟和肺部靶向區(qū)域，也未增加其靶區(qū)劑量。由此可見，假體對(duì)放療劑量影響較小。

3.4 放療對(duì)假體的影響

Memorial Sloan-Kettering癌癥中心在另一項(xiàng)研究中，對(duì)十年的數(shù)據(jù)進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，其中151例TMN分期Ⅱ～Ⅲ期的乳腺癌患者，在乳腺癌改良根治術(shù)后立即將組織擴(kuò)張器（tissue expander，TE）置入胸大肌后間隙，在術(shù)后化療過程中將TE擴(kuò)張，擇期植入假體（中位間隔時(shí)間8個(gè)月），之后行胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)放療。長期（中位隨訪時(shí)間84個(gè)月）隨訪結(jié)果表明，17例患者因包膜攣縮、感染、假體變形、移位、破裂，行假體取出術(shù)。該研究表明，放療對(duì)假體植入重建乳房的長期影響輕微，治療效果較理想。

4 結(jié)語和展望

由以上資料可以看出，對(duì)于接受假體植入重建乳房的乳腺癌患者，假體的存在并不會(huì)影響放療劑量，放療對(duì)假體的影響主要是導(dǎo)致約10%左右的患者（17/151）包膜攣縮，尚未觀察到其他并發(fā)癥。這種術(shù)式可以在謹(jǐn)慎評(píng)估后實(shí)施。然而，乳房假體重建是否會(huì)掩蓋或妨礙局部腫瘤復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)？雖然文獻(xiàn)結(jié)果顯示對(duì)于假體植入后約90%患者可獲得95%～98%的臨床靶區(qū)劑量，說明假體的植入可能一定程度影響放療射線的穿透，是否有必要適當(dāng)增加放療劑量，或者選擇更合適的放療手段。并且，假體植入術(shù)后行放療是否會(huì)改變患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比，有待于進(jìn)一步研究。

[1] 楊玲,李連弟,陳育德,等.中國乳腺癌發(fā)病死亡趨勢的估計(jì)與預(yù)測[J].中華腫瘤雜志,2006,28(6):438-440.

[2] Losken A,Jurkiewicz MJ.History of breast reconstruction[J].Breast Dis,2002,16(1):3-9.

[3] Nahabedian MY,Momen B.Lower abdominal bulge after deep inferior epigastria perforator flap(DIEP) breast reconstruction[J]. Ann Plast Surg,2005,54(2):124-129.

[4] Gampper TJ,Khoury H,Goyylieb W,et al.Silicone gel implants in breast cancer augmentation and reconstruction[J].Ann Plast Surg, 2007,59(5):581-590.

[5] McLaughlin JK,Lipworth L,Murphy DK.The safety of silicone gel-filled breast implants:a review of the epidemiologic evidence [J].Ann Plast Surg,2007,59(5):569-580.

[6] Winkler E,Regev E,Bar-Meir E.Silicone gel-filled breast implants and breast cancer-an update and safety[J].Harefuah,2004,143(3): 222-226.

[7] Recht A,Edge SB,Solin LJ,et al.Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology[J].J Clin Oncol,2001,19(5):1539-1569.

[8] Marques M,Brown SA,Oliveira I,et al.Long-term follow-up of breast capsule contracture rates in cosmetic and reconstructive cases[J].Plast Reconstr Surg,2010,126(3):769-778.

[9] 樓曉莉,宋建星.隆乳術(shù)后包膜攣縮研究進(jìn)展[J].中國美容整形外科雜志,2008,12(6):468-471.

[10] Chang DW.Textured surface breast implants in the prevention of capsular contracture among breast augmentation patients:A metamnalysis ofrandomized controlled trials[J].Breast Dis,2007,18(1): 102-102.

[11] 馬顯杰,魯開化,艾玉峰.乳暈切口胸大肌后間隙隆乳隆乳纖維包膜攣縮的成因及防治[J].實(shí)用美容外科雜志,1999,10(5):225-226.

[12] 袁偉偉,羅錦輝.隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1999,19(1):46-48.

[13] Christante D,Pommier SJ,Diggs BS,et al.Using complications associated with postmastectomy radiation and immediate breast reconstruction to improve surgical decision making[J].Arch Surg, 2010,145(9):873-878.

[14] Ascherman JA,Hanasono MM,Newman MI.Implant reconstruction in breast cancer patients treated with radJCOiation therapy[J]Plast Reconstr Surg,2006,117(2):359-365.

[15] Reefy S,Patani N,Anderson A,et al.Oncological outcome and patient satisfaction with skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction:a prospective observational study[J].BMC Cancer,2010,10(2):171.

R737.9

A

1671-8194（2013）11-0057-02