許晶晶綜述，李萍審校

心血管疾病的心臟康復

許晶晶綜述，李萍審校

心臟康復通過控制危險因素、合理的運動康復訓練及恢復期的康復咨詢, 達到改善患者心臟功能, 增強適應社會生活能力, 提高生存質(zhì)量的目的。通過對心臟康復在冠心病、慢性心力衰竭、起搏器植入術后以及心臟外科術后療效的總結, 以期對促進心臟康復治療的開展有所幫助, 促進研究, 增加患者獲益。

心臟康復；心血管疾病

心臟康復已有近70年的歷史, 是涉及醫(yī)學評價、處方運動、危險因素矯正、教育、咨詢和行為干預的綜合長期程序。心臟康復可減輕心臟病的生理和心理影響, 減少梗死和猝死危險, 控制心臟癥狀, 穩(wěn)定或逆轉動脈硬化過程, 改善患者的心理和職業(yè)狀態(tài)[1]。心臟康復的對象涵蓋了急性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛、經(jīng)皮冠狀動脈介入術后、心力衰竭、起搏器植入術后、心臟移植術后及心臟外科術后（如瓣膜修補術/置換術）等諸多領域[2]。相對禁忌包括：嚴重的冠狀動脈病變、心肌梗死急性期、心功能嚴重不全（ EF＜30%）、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重心律失常、嚴重高血壓未得到有效控制、各種運動器官病變、各種急性感染或發(fā)熱、其他系統(tǒng)疾病的急性發(fā)作期以及患者不合作等。

1 心臟康復的方式

1.1 心臟康復引導及宣教：大量研究顯示, 糖尿病、高脂血癥、高血壓、吸煙、肥胖、精神壓力等均為心血管疾病的危險因素, 心臟康復不僅要針對已經(jīng)罹患心血管疾病的患者, 對于具有危險因素的高危人群進行一級預防也十分重要[3]。積極的健康教育, 良好生活方式的培養(yǎng), 藥物相關知識的宣傳及心理干預等措施, 能夠有效降低心血管疾病的發(fā)病率, 促進疾病恢復, 減少疾病再發(fā)及猝死風險。

1.2 心臟康復的運動療法：運動療法是心臟康復訓練的核心內(nèi)容, 能夠提高心臟病患者的運動耐力及心功能儲備。Babu等[4]報道, 15例ST段抬高型心肌梗死患者, 經(jīng)過院內(nèi)I期運動康復訓練, 與對照組相比, 6分鐘步行試驗后自感勞累分級明顯下降（4 m vs 2 m, P＜0.01）, 且6分鐘步行試驗后心率、血壓恢復到基線的時間明顯縮短（7.93 min vs 5.47 min, P＜0.01）。Kim等[5]將急性心肌梗死介入治療后的患者納入運動康復程序, 進行每周3次, 每次50分鐘的有氧健步走訓練。6周后, 患者的最大運動攝氧量較對照組明顯提高[(36.03±5.69) ml/（kg·min） vs (29.73±5.63)ml/（kg·min）， P＜0.05)]。

目前運動康復仍缺乏標準方案, 處于多元化、經(jīng)驗性階段。一般認為, 間斷性運動訓練可以使患者承受較高的運動強度, 也可以采用小肌群阻抗訓練、短時間、小運動量的模式。另外, 運動療法應遵循個體化原則, 根據(jù)患者的體質(zhì)、病情及評估結果, 并根據(jù)個人的喜好選擇運動方式及強度, 以中等量間歇性的有氧運動為主。

1.3 完善的隨訪制度：相比住院期間的宣教和訓練, 患者出院后的隨訪和督導同等重要。Kim等[6]發(fā)現(xiàn), 與進行自我鍛煉的患者相比, 在醫(yī)師監(jiān)督下進行運動訓練的患者最大攝氧量、最快心率及心率穩(wěn)定性方面的改善更為顯著。Babu等[7]提出, 門診隨訪聯(lián)合運動治療, 堅持家庭康復指導, 可以顯著改善心衰患者的生活質(zhì)量, 加快心功能恢復。

2 心血管疾病的心臟康復

2.1 冠心病的心臟康復：心臟康復最早在急性心肌梗死患者的診治中被提出, 隨著醫(yī)學的發(fā)展進步, 冠心病患者早期、規(guī)律的心臟康復, 成為研究熱點。Kim等[8]認為, 在密切監(jiān)測的情況下, 急性心肌梗死患者的康復計劃可以從發(fā)病后14天開始實施, 持續(xù)至少6個月, 康復訓練不會產(chǎn)生心功能的不良影響和嚴重的心血管并發(fā)癥。Achttien等[9]建議在冠心病患者中開展全程規(guī)律的心臟運動康復, 以改善患者預后及維持良好的生活方式。

有關心臟康復治療改善冠心病患者預后的機制, 目前也有一定發(fā)現(xiàn)。Laskey等[10]證實, 心臟康復可以降低動脈僵硬度、降低外周血壓及心率。Fukuda 等[11]發(fā)現(xiàn), 心臟康復治療有抗炎作用, 在運動能力得到改善的同時, 血清中炎癥因子, 包括C反應蛋白、血清淀粉樣蛋白A以及正五聚蛋白-3的水平均降低, 而這些炎癥因子在冠心病發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要角色。有研究顯示, 運動康復可改善冠心病患者的內(nèi)皮功能, 經(jīng)過12周規(guī)律的運動康復, 患者肱動脈血流介導的舒張功能較基線增加37%（P＜0.0001）[12]。心臟康復同樣能夠改善慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的生活質(zhì)量, Asbury等[13]對42例穩(wěn)定性心絞痛患者進行為期8周的運動訓練, 發(fā)現(xiàn)心臟康復能夠顯著提高患者的運動能力, 而心絞痛發(fā)作頻率及嚴重程度并不增加。

2.2 慢性心力衰竭的心臟康復：心力衰竭是心臟病進展的嚴重階段, REMADHE研究首先提出了對心力衰竭患者進行反復教育和監(jiān)測的管理理念, 其結果表明, 實施疾病管控計劃（Disease management programs, DMP), 能夠有效地降低再住院率、急診事件發(fā)生率、縮短總住院時間和平均住院天數(shù), 提高生活質(zhì)量[14]。彭文君等[15]還發(fā)現(xiàn), 正規(guī)藥物治療聯(lián)合運動訓練的心衰患者, 12個月后血清中NT-proBNP水平及心功能均較對照組顯著改善。

2.3 起搏器植入術后的心臟康復：植入心臟永久起搏器等心臟儀器已成為治療緩慢性及快速性心律失常、晚期心力衰竭及心肌病等疾病的重要手段。由于此項技術為創(chuàng)傷性治療方法, 患者術后需嚴格限制于平臥位或非植入側臥位,同時術側肢體制動, 以防止起搏電極移位。臥床期間可能會出現(xiàn)腹脹、便秘、尿潴留、肺部感染、血栓形成或栓塞等并發(fā)癥。出院后由于護理及活動不當, 可能出現(xiàn)設備或心臟內(nèi)血栓形成、消化道出血、導線斷裂等不良事件。對于植入心臟儀器, 如起搏器、左心輔助裝置、心內(nèi)除顫器等的患者, 住院期間的管理、出院后的隨訪及家庭護理康復知識的宣教非常重要。這些康復措施將成為患者治療效果、預后改善及生活質(zhì)量提高的決定因素[16,17]。

2.4 心臟外科術后的心臟康復：心臟開胸手術多數(shù)是在全麻、低溫、體外循環(huán)下進行的, 手術后可引起一系列復雜的病理生理變化。梁冬梅等[18]指出, 對患者實施合理的康復干預, 可增加術后肌力, 改善冠狀動脈血流量, 恢復心功能?；颊咄ㄟ^術前呼吸鍛煉, 術后運用腹式呼吸加抗阻力呼氣鍛煉、有效咳嗽、體位療法等, 可增加潮氣量, 促進肺復張, 減少胸腔積液, 有利于減少術后肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咄ㄟ^運動訓練為主體的康復治療可增強肌肉張力, 促進血液循環(huán), 調(diào)節(jié)身體主要臟器的功能,提高情緒和日常生活能力, 有助于提高患者的生活質(zhì)量。

馬躍文等[19]報道, 將52例擬行冠狀動脈搭橋手術患者隨機分為康復組及對照組。兩組患者均接受常規(guī)治療,康復組在上述基礎同時進行運動訓練及心理干預。于術前、術后15天對入選患者進行6分鐘步行實驗、左心室射血分數(shù)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評定。與對照組相比,術后15天康復組患者6分鐘步行實驗行走距離明顯提高[(298.15±59.24)m vs.(220.80±54.25 )m, P＜0.01)], HAMA 及 HAMD 量表評分顯著降低 [(2.07±2.45)分 vs (5.48±3.32)分 及(2.26±2.31)分 vs (6.36±3.81)分 , P＜0.01)]。 與 術 前 比較,康復組術后左心室射血分數(shù)也有明顯改善(P＜0.01)。進一步分析發(fā)現(xiàn),患者手術前后6分鐘步行實驗差值與手術前后HAMA及HAMD評分差值具有負相關性(r=-0.53,P＜0.01；r=-0.60, P＜0.01)?？梢钥闯?, 心理干預聯(lián)合運動訓練對冠狀動脈旁路移植術術后患者不良情緒改善及運動能力恢復均有促進作用, 值得臨床推廣應用。

2.5 老年患者的心臟康復：對于老年人這一特殊群體, 醫(yī)護人員在選擇心臟康復方式時往往比較謹慎。老年患者是心血管疾病的高發(fā)人群, 其病后恢復情況及生活質(zhì)量應得到重視。Pavy 等[20]將202例冠心病患者根據(jù)年齡分為三組,其中年齡在65～75之間71人, 大于75歲28人。在當?shù)匦呐K康復中心進行心臟康復。2年后分析患者運動能力及生活質(zhì)量的改善程度, 發(fā)現(xiàn)三組患者的運動能力均得到顯著改善, 且三組改善的程度相似。研究者指出, 心臟康復治療對于老年患者是相對安全的, 老年患者同樣需要長期接受心臟康復訓練。

3 展望

心臟康復能有效降低再入院率, 改變患者對疾病的認知, 并由此改善患者的生活質(zhì)量。目前心臟康復治療在我國普及率較低, 實施起來患者依從性較差, 且如果患者在心臟康復過程中出現(xiàn)病情加重, 無法及時有效的監(jiān)控。若能在社區(qū)醫(yī)院開展心臟康復訓練, 由熟悉患者的社區(qū)醫(yī)師指導康復訓練?；蛟诖笮歪t(yī)院成立綜合性心臟康復治療中心, 由專業(yè)的醫(yī)護人員對患者進行康復指導, 將使心臟康復訓練有效安全的實行并普及, 將能夠減少心血管疾病復發(fā), 改善患者生理及心理狀態(tài), 提高生存質(zhì)量, 使更多的患者獲益。

[1]Balady GJ, Williams MA, Ades PA, et al. Core components of cardiac rehabilitation/ secondary prevention programs: 2007update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise. J Cardiopulm Rehabil Prev, 2007, 27: 121-129.

[2]Williams MA, Ades PA, Hamm LF, et al. Clinical evidence for a health benefit from cardiac rehabilitation: an update. Am Heart J, 2006, 152:835-841.

[3]Mejer A, Irzmański R, Pawlicki L, et al. Assessment the lifestyle in patients after recent acute coronary syndrome qualified for cardiac rehabilitation and in healthy subjects. Pol Merkur Lekarski, 2013, 35:39-42.

[4]Babu AS, Noone MS, Haneef M, et al. Protocol-guided phase-1 cardiac rehabilitation in patients with ST-elevation myocardial infarction in A rural hospital. Heart Views, 2010, 11: 52-56.

[5]Kim C, Kim BO, Lim KB, et al. The effect of power-walking in phase 2 cardiac rehabilitation program. Ann Rehabil Med, 2012, 36: 133-140.

[6]Kim C, Youn JE, Choi HE. The effect of a self exercise program in cardiac rehabilitation for patients with coronary artery disease. Ann Rehabil Med, 2011, 35: 381-387.

[7]Babu AS, Maiya AG, George MM, et al. Effects of combined early inpatient cardiac rehabilitation and structured home-based program on function among patients with congestive heart failure: A randomized controlled trial. Heart Views, 2011, 12: 99-103.

[8]Kim C, Kim DY, Lee DW. The impact of early regular cardiac rehabilitation program on myocardial function after acute myocardial infarction. Ann Rehabil Med, 2011, 35: 535-540.

[9]Achttien RJ, Staal JB, van der Voort S, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease: a practice guideline. Neth Hert J, 2013, Aug 23[Epub ahead of print].

[10]Laskey W, Siddipis, wells C, et al. Improvement in arterial stiffness

following cardiac rehabilitation. Int J Cardiol, 2013, 167: 2734-2738.[11]Fukuda T, Kurano M, Iida H, et al. Cardiac rehabilitation decreases

plasma pentraxin 3 in patients with cardiovascular diseases. Eur J Prev Cardiol, 2012, 19: 1393-1400.

[12]Cornelissen VA, Onkelinx S, Goetschalckx K, et al. Exercise-based cardiac rehabiliation improves endothelial function assessed by flowmediated dilation but not by pulse amplitude tonometry. Eur J Prev Cardiol, 2012 Sep 7[Epub ahead of print].

[13]Asbury EA, Webb CM, Probert H, et al. Cardiac Rehabilitation to improve physical functioning in refractory angina: A pilot study.Cardiology, 2012, 122: 170-177.

[14]Bocchi EA, Cruz F, Guimar?es G, et al. Long-term prospective,randomized, controlled study using repetitive education at six-month intervals and monitoring for adherence in heart failure outpatients: the REMADHE trial. Circ Heart Fail, 2008, 1: 115-124.

[15]彭文君, 方勝先, 郭盛, 等. N-末端腦鈉肽前體評價慢性心力衰竭患者心臟康復治療效果. 臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2011, 10: 893-894.

[16]Pistono M, Corrà U, Gnemmi M, et al. Cardiovascular prevention and rehabilitation for patients with ventricular assist device from exercise therapy to long-term therapy. Part II: long-term therapy. Monaldi Arch Chest Dis, 2011, 76: 136-145.

[17]Berg SK, Pedersen BD, Svendsen JH, et al. COPE-ICD: patient experience of participation in an ICD specific rehabilitation programme. Eur J Cardiovasc Nurs, 2012, 11: 207-215.

[18]梁冬梅, 趙昱. 康復護理對心臟開胸手術患者早期康復的影響. 中國誤診學雜志, 2010, 10: 85-86.

[19]馬躍文, 劉暢, 朱佳琪, 等. 心臟康復促進冠狀動脈搭橋術后患者體能恢復及不良情緒改善. 中國動脈硬化雜志, 2012, 6: 62-66.

[20]Pavy B, Caillon M. Effects of a cardiac rehabilitation programme in coronary patient according to age. Ann Cardiol Angeiol (Paris), 2012,61: 338-344.

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科

許晶晶 住院醫(yī)師 碩士 主要從事血脂與心血管疾病相關研究 Email:jjxu1984@aliyun.com 通訊作者：李萍 Email：wklipingf@aliyun.com

R541

A

1000-3614（2013）08-0635-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.08.021

2013-06-27)

（助理編輯：曹洪紅）