王天梅

（河南省焦作市中站區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站，河南 焦作 454191）

《傷寒論》陽明禁攻下證初探

王天梅

（河南省焦作市中站區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站，河南 焦作 454191）

《傷寒論》中陽明病篇闡述的很清楚。加之前賢的總結(jié)發(fā)揮，則更加富有條理。但是，縱觀前賢對陽明病禁攻下證的理解，有顯而易見的，有疑似難辨的，或論之過簡，或古奧難明。所以，正確理解陽明病禁攻下證的病機(jī)，是不無裨益的。冉雪峰說：“明得反面，乃愈得正面，明得反面不可與，乃愈知正面恰當(dāng)與?！北疚脑嚲完柮鞑〗ハ伦C作一探討，不正之處，請同道斧正。

傷寒論；攻下；經(jīng)證；腑證；陽明病

《傷寒論》中提出應(yīng)該使用清法，清其里熱。但也明確告誡醫(yī)者“不可攻之”的道理，陽明腑證當(dāng)用下法，但用之不當(dāng)，也可誤用致害。但是，腑證也有禁攻下的情況。《傷寒論》陽明病禁攻下證，是張仲景在陽明病篇中所反復(fù)闡述的?！秱摗分嘘柮鞑∑耸鍡l，其中涉及陽明病禁攻下的就有十條之多，可見仲景對陽明病禁攻下的重視程度。這是正確使用攻下劑的同時(shí)，又為三承氣湯證的禁忌給醫(yī)者所提出的警戒。

1 經(jīng)證禁攻下

1.1 邪熱初傳陽明者不可下之

陽明病是由太陽病表邪未解相傳而來，此時(shí)，雖有里熱外蒸而見多汗的陽明證象顯露，但是，發(fā)熱惡寒的太陽表證仍在。如果下之，則使正氣受挫，其向外之力減弱，患者自覺有逆氣上沖，所以，仲景云：“太陽病，外證未解，不可下也?！薄跋轮疄槟妗薄Ｐ盁岢鮽麝柮?，表面上里熱雖然很盛，但腸中還沒有形成里熱燥實(shí)的胃實(shí)證。此時(shí)，散漫在表的無形邪熱，常不是攻下劑所能清除的。228條云：“陽明病，下之，其外有熱，手足濕，不結(jié)胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！北緱l所指的是一個陽明病早下的實(shí)例。凡病邪傳變，往往隨著體質(zhì)的不而各異，太陽之邪初傳陽明，醫(yī)者下之，以其內(nèi)因不同，可以出現(xiàn)不同的變證。若其人胃氣素盛，內(nèi)有水飲積邪，誤下后，陽邪內(nèi)陷與之互結(jié)，便成為結(jié)胸證。本條陽明病下過之后，因原來的邪熱并沒有全部入里，所以，雖經(jīng)下后，則有形之實(shí)邪已去，無形之熱邪散漫，故出現(xiàn)“外有熱，手足溫”的情況，致使“心中懊憹，饑不能食”。之所以出現(xiàn)這種病證，是由于下后中陽受損，胃中空虛，客氣動膈所致。使在里之邪熱由胃上蒸則頭汗出，并不是誤下邪陷的結(jié)胸證。所以，不可下之。只能用梔子豉湯治療。如果攻下“則腹?jié)M小便難也?！边@是由于下后重傷津液所致。

1.2 在經(jīng)之邪未解，面合赤色，不可攻之

陽明病在經(jīng)之邪未解，陽郁不伸而見滿面通紅，并無陽明里實(shí)熱結(jié)的癥狀，決不能肆意攻下。如206條云：“陽明病，面合赤色，不可攻之?！标柮鞑。嬉姵嗌?，說明內(nèi)有熱邪，郁在肌表，不能透達(dá)，因而郁熱向上，面色發(fā)紅。成無己說：“陽明病，面赤通者，熱在經(jīng)也。”[1]陽明在經(jīng)之邪未解，胃熱由里出表，屬于表里俱熱的陽明外證?！懊婧铣嗌笔怯捎谟魺嵩诶铮庥斜硇?，沒有汗出或汗出不暢的原因所造成，應(yīng)當(dāng)宣郁透表，使病邪外達(dá)。如果誤用攻下，一方面使怫郁在表的熱邪不得外解，而身熱反甚。另一方面，會損傷脾胃之氣，使運(yùn)化功能失司而生濕，在經(jīng)之邪內(nèi)陷，濕熱蘊(yùn)郁熏蒸而發(fā)熱。同時(shí)，誤下之后，損傷正氣，傷害脾胃，水濕不化，直接影響三焦的決瀆功能，出現(xiàn)“小便不利”的情況。由于下后邪熱內(nèi)陷，熱不得越，濕邪滯留不得排泄，郁在肌膚之間，則發(fā)生黃疸等變證?？马嵅f：“面色三赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)以汗解，而反下之，熱不得越，故復(fù)發(fā)熱而轉(zhuǎn)為黃也。總因津液枯，不能通調(diào)水道使然?！苯喝A認(rèn)為，“本條‘不可攻之’是警戒句，未必是已攻?！彼?，臨床上要詳加臻別。

1.3 三陽合病，太陽病脈證俱見者，不可下之

189條云：“陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難也。”陸淵雷說：“口苦咽干······當(dāng)為少陽證，腹?jié)M微喘為陽明證，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊為太陽證，然則是三陽合病而太陽證重者，太陽證重，故不可下，下之邪陷，則腹蓋滿，津傷，則小便難矣······?！碧栔鞅?，陽明主里，少陽主半表半里。本條三經(jīng)癥狀皆有，屬三陽合病的證候。三陽合病，如用汗法，則內(nèi)有里熱，外用發(fā)汗，會損傷津液，汗后在表之邪雖去，在里之邪則愈熾，必出現(xiàn)譫語。若用下法，聚集在體內(nèi)的彌漫之邪不但不會消盡，反而會使邪氣下陷，則腹?jié)M蓋甚。同時(shí)，攻下之后，正氣受損，運(yùn)化功能失常，致使津虧液傷則小便難。少陽喜嘔，汗、吐、下三法均屬少陽所禁用。所以，治以淸里透表，不可攻下。219條也說：“三陽病······下之則額上生汗，手足逆冷?！币陨峡梢钥闯?，三陽合病，不可汗、下。

2 腑證禁攻下

2.1 病位在上，嘔多不可攻之

204條云：“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之?！北緱l是少陽病不解，傳入陽明的證侯。嘔是熱在上焦，少陽病的證狀沒有解除，病邪尚未完全進(jìn)入腸胃所引起。病邪滯留在半表半里部位，雖有陽明證，但其熱仍聚于胸中，未全入腑，所以不可攻下。再者，嘔多則損害胃氣，使脾氣不升，胃氣不降，則邪氣上逆，若誤用攻下，必致胃氣更虛，上逆更甚變成壞病。沈明宗說：“然嘔多則胃氣已虛，邪氣上逆，邪氣偏侵上脘，或滯少陽，雖有陽明病不可攻之?！标P(guān)于本條的理解，各家的見解不一，都是從不同角度理解。有謂之嘔多，屬中焦有寒邪而氣逆；有謂之嘔多，邪尚未離少陽；有謂嘔多屬氣上沖，邪尚在太陽。所以，少陽傳入陽明，未見陽明腑實(shí)者，不可用攻下之劑。成無己說的好“嘔者熱在上焦，未全入腑，故不可下。”

2.2 心下硬滿，胃氣不實(shí)則不可攻之

云：“陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止則愈?！毙南掠矟M是病邪結(jié)滯在胃脘部位的征象。形成心下硬滿的原因，一是由于太陽病誤治后，造成胃氣暫虛，影響水濕不化，邪熱內(nèi)陷，痞塞于胃所致；一是胃陽素虛，經(jīng)誤下后，邪熱與水互結(jié)，胃氣不能宣通所形成。邪居心下胃脘，并未完全歸入大腸，形成腑實(shí)之證。所以不能使用攻下。本條和太陽病所形成的結(jié)胸證不同，汪琥說：“結(jié)胸證，心下硬滿而痛，此為胃中實(shí)，故可下。此證不痛，當(dāng)是虛硬虛滿，故云不可攻也。”如誤用攻下，則損及脾胃，使陽氣下陷而形成下利等證。誤下之后，下利不止，脾胃的陽氣不能恢復(fù)，必然導(dǎo)致胃氣敗絕的惡果。假如下利能夠及時(shí)停止，則說明胃氣未絕，還有治愈的希望，故“利止則愈”。所以，心下硬滿，胃氣不實(shí)者，不可攻之。

2.3 屎未成硬著不可攻之

大承氣湯是攻下峻劑，仲景恐后人不當(dāng)用而誤用，或者用之過早引起不良后果。所以《傷寒論》中對大承氣湯證反復(fù)闡述，反復(fù)重申“不轉(zhuǎn)失氣，初頭硬，后必溏，不可攻之”的道理，示人以規(guī)矩。209條云：“陽明病，潮熱，大便微硬者可與大承氣湯，不硬者不可與之?！ぁぁぁぁぁと舨晦D(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦······。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。”潮熱內(nèi)實(shí)，大便微硬，便可攻之。如不硬，則熱未成實(shí)，雖有潮熱，也不能用大承氣湯攻之。如果患者七、八日不大便，醫(yī)者懷疑內(nèi)有燥屎，可用小承氣湯宣泄，轉(zhuǎn)失氣，證明內(nèi)有燥屎；若不轉(zhuǎn)失氣，則證明胃無燥屎。如果大便初硬后溏，熱未結(jié)實(shí)，也不能輕易攻下，如攻下，必傷脾胃之氣，使運(yùn)化不利，大便溏泄，導(dǎo)致腹脹滿不能食。同時(shí)，攻下后津液耗散，胃中干燥，欲飲水。但水入胃中，虛寒相搏則氣逆致噦。如果大便復(fù)硬，仍服小承氣湯。不轉(zhuǎn)失氣者，便不能用大承氣湯攻之。238條也說：“腹微滿，初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏?！币陨先龡l說明，如果陽明病大便已成硬，燥熱成實(shí)，才能用大承氣湯攻下，決不能只看到一些表面現(xiàn)象就隨意攻下而損正助邪。

2.4 津液內(nèi)竭者不可攻之

所謂津液內(nèi)竭，是由于邪在太陽經(jīng)時(shí)，因寒邪襲表，用麻桂之類解表發(fā)汗，損傷津液；或因素體陰虛、衛(wèi)表不固自汗而暗耗津液所造成。如233條云：“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之?！敝倬斑@里所指的“陽明病，大便硬”，不是腸胃蘊(yùn)有燥實(shí)熱結(jié)，而是由于自汗、發(fā)汗，津液已經(jīng)耗傷，加之小便自利，津液不能回入腸中，腸胃乏津，失于濡潤而引起。所以，大便雖硬，不能使用攻下，只有待到津液還復(fù)，燥屎難出之時(shí)，用通便法導(dǎo)之?？马嵅f：“連用三自字，見胃實(shí)而無變證者，當(dāng)任其自然，而不可妄治。更當(dāng)探若欲之情，于欲大便時(shí)，因其勢而利導(dǎo)之。不欲便者，宜靜以侯之矣?！盵2]故胃無實(shí)熱證，津液內(nèi)竭，大便雖硬而不能攻之也。

2.5 胃中虛冷，攻其熱必噦

194條云：“陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦?！标柮鞑〔荒苁?，有兩種情況，一種是腸胃里實(shí)熱結(jié)，內(nèi)有燥屎，濁氣上熏胃口，胃腸之氣不得通順而不能食；一種是由于脾胃陽虛，胃中虛冷，引起胃納不佳而不能食。本條所述的“陽明病，不能食”，是因胃中虛冷，寒陽中焦而不能食。說明腸中沒有燥屎，內(nèi)無里熱。大承氣湯屬苦寒攻下之劑，如用大承氣湯攻之[3]，必傷其正，引起其它變證。所以，仲景反復(fù)強(qiáng)調(diào)“攻其熱必噦”。這是因患者本來就虛弱，若誤用攻下，則中陽更傷，必致胃腸衰敗，虛寒更甚，寒氣上逆則呃逆。成無己說：“不能食，胃中本寒，攻其熱，復(fù)虛其胃，虛寒相搏，故令噦也。”所以臨床上一定要結(jié)合病機(jī)，辯證施治，才能恰中病機(jī)，效如桴鼓。如果不詳加辨證，便以不能食為實(shí)證，以陽明病而概為宜下論之，則差矣。

3 結(jié) 語

《傷寒論》陽明病禁攻下證，是張仲景在陽明病篇中所反復(fù)闡述的?！秱摗分嘘柮鞑∑耸鍡l，其中涉及陽明病禁攻下的就有十條之多，可見仲景對陽明病禁攻下的重視程度。這是正確使用攻下劑的同時(shí)，又為三承氣湯證的禁忌給醫(yī)者所提出的警戒。

[1] 李燕,吳涢婷,譚萬信.論“陽明脈衰”與絕經(jīng)過渡期生殖軸機(jī)能衰退之相關(guān)性[A].全面建設(shè)小康社會∶中國科技工作者的歷史責(zé)任——中國科協(xié)2003年學(xué)術(shù)年會論文集(下)[C].2003.

[2] 曹曉嵐,趙卿,周靖.通腑法治療中風(fēng)病的病機(jī)及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[A].第五次全國中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)科學(xué)術(shù)會議論文集[C]. 2004.

[3] 余瑾,唐純志.2005年——乙酉年中醫(yī)五運(yùn)六氣分析及預(yù)防保健方法的探討[A].2004全國時(shí)間生物醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議論文集[C]. 2004.

R222

A

1671-8194（2013）13-0295-02