辜炳銳，段富津

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

清·吳瑭(鞠通)著《溫病條辨》一書(shū)，是溫病學(xué)派中最具代表性的典籍，更被后世視為四部經(jīng)典之一。全書(shū)把整個(gè)溫病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)變過(guò)程進(jìn)行了完整、系統(tǒng)、全面的論述。吳氏在其自序中曰“至張長(zhǎng)沙‘外逐榮勢(shì)，內(nèi)忘身命’之論，因概然棄舉子業(yè)，專事方術(shù)”。可見(jiàn)他是拜讀《傷寒論》后獲得啟發(fā)并立志從醫(yī)，他也熟讀《傷寒論》，在《溫病條辨》中有不少的理法方藥都是承繼于張仲景，當(dāng)中具有代表性的是下法，他不但在中焦病篇使用了張仲景的大、小、調(diào)胃承氣三方，還活用了承氣湯，師古法而不泥古方，化承氣為六首。雖然吳鞠通運(yùn)用了大、小、調(diào)胃承氣三方但與《傷寒論》相比較下，發(fā)現(xiàn)二書(shū)中方中之藥物比例存有差異，且《溫病條辨》中調(diào)胃承氣湯并沒(méi)有提出方后注。本文就上述問(wèn)題提出討論和解釋。

1 《溫病條辨》與《傷寒論》中三承氣湯藥物比例存有差異之原因

1.1 大承氣湯

當(dāng)溫病傳至中焦，溫?zé)嵝皻馀c腸腑中的積滯相結(jié)而導(dǎo)致陽(yáng)明腑實(shí)證時(shí)，吳鞠通遵守《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“其下者，引而竭之”之原則，遵用張仲景之方藥，以大承氣湯下之。大承氣湯在《溫病條辨》中之組成及方后注為:大黃六錢，芒硝三錢，厚樸三錢，枳實(shí)三錢。水八杯，先煮枳、樸，后納大黃、芒硝，煮取三杯。先服一杯，約二時(shí)許，得利止后服，不知，再服一杯，再不知，再服。而在《傷寒論》中大承氣湯的組成及其方后注為:大黃(酒洗)四兩，芒硝三合，厚樸(炙)半斤，枳實(shí)(炙)五枚。以水一斗，先煮二物(厚樸，枳實(shí))，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火一兩沸，分溫再服，得下，余勿服。兩方之藥物組成完全相同，但是二方之間的藥物此例上卻存在明顯不同，見(jiàn)表1。

表1 大承氣湯方藥用量比較表

由表1可見(jiàn)，《傷寒論》中厚樸，枳實(shí)用量最大，而《溫病條辨》中把厚樸和枳實(shí)之量減少，使整個(gè)方之結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變。在《傷寒論》中重用厚樸，枳實(shí)之原因是由于大便硬甚至有燥屎，便結(jié)阻滯氣機(jī)，因此單用大黃，芒硝雖能軟堅(jiān)通便，但卻不能行氣導(dǎo)滯。配伍厚樸、枳實(shí)后，兩藥皆能行氣導(dǎo)滯，消痞除滿，以助大黃、芒硝推蕩積滯，攻下熱結(jié)，所謂行氣能助瀉下。故方中以大黃與厚樸為君，芒硝與枳實(shí)為臣。在《溫病條辨》中則重用大黃為君，芒硝、厚樸、枳實(shí)為臣。其一，是由于氣滯較輕，故減去行氣藥之量。其二，吳鞠通鑒于溫病具有易化燥、傷陰的特點(diǎn)，故此特意減厚樸、枳實(shí)之量以防兩藥辛香苦燥耗傷津液。

1.2 小承氣湯

小承氣湯在《溫病條辨》中組成為:大黃五錢，厚樸二錢，枳實(shí)一錢。而在《傷寒論》中，其組成為:大黃(酒洗)四兩，厚樸(炙)二兩，枳實(shí)(炙)三枚。經(jīng)比較后，兩方藥物組成完全相同但藥物于方中之比例也存在不同，見(jiàn)表2。

表2 小承氣湯方藥用量比較表

吳鞠通把《傷寒論》中小承氣湯中的枳實(shí)和厚樸減量，其原因與大承氣湯中類似，也是考慮到溫病具有易化燥傷陰的特點(diǎn)，故此減二藥之量以防辛香苦燥耗傷津液?！稖夭l辨》中小承氣湯還有另一種的藥物比例，在中焦篇的40條“陽(yáng)明暑溫，濕氣已化，熱結(jié)獨(dú)存，口燥咽干，渴欲飲水，面目俱赤，舌燥黃，脈沉實(shí)者，小承氣湯各等分下之。”條文中指出，若其人是體瘦質(zhì)燥之人，感受暑熱，熱重濕輕，日久濕先化盡，邪熱與腸中枳實(shí)相結(jié)而成陽(yáng)明腑實(shí)證，這時(shí)也能用小承氣湯。但吳鞠通為何不用前面小承氣湯的藥物比例并沒(méi)有在自注中解釋。但是在汪廷珍按中指出“濕熱入胃方可下，雖云化熱，究從濕來(lái)，故枳、樸、大黃等分用也。”可見(jiàn)吳鞠通是怕濕邪未盡，故加大厚樸、枳實(shí)之量以其苦溫燥其余濕。

1.3 調(diào)胃承氣湯

《溫病條辨》中調(diào)胃承氣湯之組成為:大黃三錢，芒硝五錢，生甘草二錢。調(diào)胃承氣湯始見(jiàn)于《傷寒論》，其組成為:大黃四兩(去皮，清酒洗)，甘草二兩(炙)，芒硝半升。經(jīng)比較后，兩方雖用藥相同，但是藥物之間的比例卻完全不同，見(jiàn)表3，這意味著兩者所針對(duì)的病機(jī)是有所分別的。

表3 調(diào)胃氣湯方藥用量比較表

《傷寒論》中調(diào)胃承氣湯大黃與芒硝與炙甘草的比例約為6∶7∶3，而《溫病條辨》中大黃與芒硝的比例約為3∶5∶2。這說(shuō)明，吳鞠通在運(yùn)用調(diào)胃承氣湯的時(shí)候是刻意加大芒硝在方中之比例。

1.4 原因

《溫病條辨·中焦篇》第7條“陽(yáng)明溫病，純利稀水無(wú)糞者，調(diào)之熱結(jié)旁流，調(diào)胃承氣湯主之?！焙汀稖夭l辨·中焦篇》第5條“陽(yáng)明溫病，無(wú)汗，小便不利，譫語(yǔ)者，先與牛黃丸;不大便，再與調(diào)胃承氣湯?！彪m然其病機(jī)也是陽(yáng)明腑實(shí)，但與大小承氣相此，調(diào)胃承氣湯是偏于燥屎內(nèi)結(jié)陽(yáng)明。在其自注中“偏于熱結(jié)而液不干者，旁流是也，則用調(diào)胃承氣?！泵⑾酰毯苘泩?jiān)也能泄熱，故吳鞠通在調(diào)胃承氣湯加大其方中之比例以加強(qiáng)其軟堅(jiān)之力，使燥屎得化，所謂“取芒硝入陰以解熱結(jié)”。兩個(gè)調(diào)胃承氣湯還有一個(gè)不同的地方是在于甘草?！秱摗酚弥烁什荩稖夭l辨》則用生甘草?？梢?jiàn)，吳鞠通用生甘草是由于其清熱之力優(yōu)于炙甘草。

2 調(diào)胃承氣湯在《溫病條辨》中缺乏后注

在《溫病條辨》中并沒(méi)有調(diào)胃承氣湯之方后注也沒(méi)有提及大黃是否后下。參考《傷寒論》、《溫病條辨》中調(diào)胃承氣湯也應(yīng)彷張仲景，先煮大黃與甘草，后納芒硝。而在《傷寒論》中調(diào)胃承氣湯方后注一共有兩處，分別為“上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上前微者令沸，少少溫服之?！焙汀皽仡D服之，以調(diào)胃氣。”那么《溫病條辨》中的調(diào)胃承氣湯應(yīng)該是頓服，少少溫服，還是仿大、小承氣湯煮取三杯分三次服呢?

要解決這個(gè)問(wèn)題，首先理解三個(gè)承氣湯的病機(jī)關(guān)系或運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)在大多學(xué)者皆用三方中的用藥功能上去劃分，在《方劑學(xué)》六版教材中提出“大承氣湯…主治痞、滿、燥、實(shí)俱備的陽(yáng)明腑實(shí)證;小氣承湯…方治痞、滿、實(shí)之陽(yáng)明腑實(shí)證;調(diào)胃承氣湯…主治陽(yáng)明腑實(shí)證，燥、實(shí)同見(jiàn)而無(wú)痞、滿之證?！保?］可是整部《溫病條辨》并沒(méi)有提出根據(jù)痞、滿、燥、實(shí)去運(yùn)用三個(gè)承氣湯的標(biāo)準(zhǔn)。而陳亦人教授更加指出“此看似頗得要領(lǐng)，實(shí)則非常機(jī)械，局限了藥物的作用，并把方劑功效看成是幾味藥物作用的相加，既不符合辨證精神，也不符合臨床實(shí)際?！保?］那么吳鞠通是如何理解這三個(gè)承氣湯的病機(jī)關(guān)系呢?

2.1 大承氣湯證的病機(jī)

在《溫病條辨》中焦篇第1條“面目俱赤，語(yǔ)聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽(yáng)明溫病也…脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)者，大承氣湯主之?！眳蔷贤ㄒ蔡岢觥盁峤Y(jié)液干之大實(shí)證，則用大承氣湯”?？梢?jiàn)大承氣湯是用于陽(yáng)明腑實(shí)證而“大實(shí)”和“熱結(jié)液干”為主。另外當(dāng)陽(yáng)明腑實(shí)證較重的情況下，由于熱郁于里，陽(yáng)氣不能達(dá)于四肢而導(dǎo)致真熱假寒之熱厥。“陽(yáng)明溫病，面目俱赤，肢厥，甚則通體皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便，七、八日以外，小便赤，脈沉伏，或并脈亦厥，胸腹?jié)M堅(jiān)，甚則拒按，喜涼飲者，大承氣湯主之。”(中焦篇第6條)由此可見(jiàn)，大承氣湯是針對(duì)陽(yáng)明腑實(shí)重證，以熱偏重，燥屎較輕。

2.2 小承氣湯證的病機(jī)

在中焦篇3條“陽(yáng)明溫病，諸證悉有而微，脈不浮者，小承氣湯微和之?！敝赋鲂〕袣鉁牟C(jī)基本上與大承氣湯相似，但是相對(duì)大承氣湯而言則較微。故其自注說(shuō)“諸證悉有，以非下不可，微則未至十分亢害，但以小承氣通和胃氣則愈，無(wú)庸芒硝之軟堅(jiān)也。”這也說(shuō)明熱結(jié)和燥屎均較輕，故去芒硝，同時(shí)把大黃、枳實(shí)、厚樸減量，吳鞠通總結(jié)此方的作用是“通和胃氣”，所謂通和胃氣就是順應(yīng)胃的生理特點(diǎn):胃以通為降，藉藥物的作用以恢復(fù)胃腑的生理特點(diǎn)。中焦篇第4條“陽(yáng)明溫病，汗多譫語(yǔ)，舌苔老黃而干者，宜小承氣湯?！敝皇茄a(bǔ)充了前一條的臨床表現(xiàn)?？梢?jiàn)小承氣湯針對(duì)的病機(jī)是陽(yáng)明腑實(shí)輕證，其邪熱和燥屎均不重。

2.3 調(diào)胃承氣湯證的病機(jī)

吳鞠通在《溫病條辨》提出了“偏于熱結(jié)而液不干者，旁流是也，則用調(diào)胃承氣?！睆?qiáng)調(diào)調(diào)胃承氣湯的重點(diǎn)是“熱結(jié)液不干”和“旁流”。在中焦篇第7條“陽(yáng)明溫病，純利稀水無(wú)糞者，謂之熱結(jié)旁流，調(diào)胃承氣湯主之?！敝赋隽苏{(diào)胃承氣湯治熱結(jié)旁流，因既見(jiàn)下利，說(shuō)明熱勢(shì)尚能宣泄，而有出路，故熱相對(duì)不重，可見(jiàn)調(diào)胃承氣湯所針對(duì)的核心病機(jī)在于燥屎結(jié)于陽(yáng)明之腑，但其熱并不重而液也不干。故方中重用芒硝之咸寒軟堅(jiān)，使燥屎得化，大黃苦寒以瀉下通便，但兩藥皆為質(zhì)重味重，重降之品，故加甘草以延緩二藥之藥力，延長(zhǎng)藥效，所調(diào)“緩芒硝和大黃急趨之性，使之留中解結(jié)?！?/p>

2.4 三承氣湯關(guān)系比較總結(jié)

調(diào)胃承氣湯是下燥屎為主，大承氣湯則以熱結(jié)為主，并可以兼有胃熱傷津，胃腸中有燥屎而氣滯，因而需要攻下腑實(shí);小承氣湯則為大承氣湯演變而來(lái)，病情較大承氣湯為輕。

從病情而言，調(diào)胃承氣湯屬于邪盛，病情相對(duì)較輕;大承氣湯邪氣最盛而兼有津傷，因而病情最重;小承氣湯則邪氣不太盛，病情最輕。

三方的攻下力量比較，大承氣湯最強(qiáng)，調(diào)胃承氣湯次之，小承氣湯再次之。

2.5 調(diào)胃承氣湯服藥法應(yīng)為頓服

按上述的總結(jié)而言，調(diào)胃承氣湯的攻下力應(yīng)該是介乎大承氣湯和小承氣湯之間。在《溫病條辨》中，大、小承氣湯是分三次服，因此以每一次具體服用量作比較，更能反映方藥實(shí)際功效。

表4 三承氣湯方藥用量比較表

假設(shè)調(diào)胃承氣湯是分三服。在三個(gè)承氣湯每一次量中，調(diào)胃承氣湯大黃量是最少，只有一錢，配伍生甘草后，必定減弱了大黃和芒硝的攻下作用。這樣調(diào)胃承氣湯的攻下作用是三方最弱，這與上述三承氣湯關(guān)系比較總結(jié)中不符?？梢?jiàn)此假設(shè)不成立。

假設(shè)調(diào)胃承氣湯服法是彷《傷寒論》中頓服。在三個(gè)承氣湯每一次量中，調(diào)胃承氣湯大黃量是最多，配伍生甘草后，必定緩解大黃攻下作用。調(diào)胃承氣湯之大黃也非后下，故此調(diào)胃承氣湯的攻下力一定不及大承氣湯但強(qiáng)于小承氣湯。這與上述三承氣湯關(guān)系比較總結(jié)中相附?？梢?jiàn)此假設(shè)成立。

在《傷寒論》中調(diào)胃承氣湯還有一個(gè)服法:少少溫服。此服法在《傷寒論》中是用于陽(yáng)明腑實(shí)輕證，非熱結(jié)旁流，此時(shí)瀉下的目的是瀉陽(yáng)明胃腑之熱，而非軟堅(jiān)攻下?？梢?jiàn)此服法并不適合用于《溫病條辨》中的熱結(jié)旁流，以燥屎之主的病機(jī)。由此可見(jiàn)，《溫病條辨》中調(diào)胃承氣湯的服法應(yīng)為一次頓服。

吳鞠通雖然承繼了《傷寒論》中的三個(gè)承氣湯，但其具體的用法，藥物的比例上卻有所發(fā)揮?？梢?jiàn)吳鞠通雖宗仲景法而不泥古方，用方之靈活是我們后輩應(yīng)該好好學(xué)習(xí)。

［1］李宇銘.經(jīng)方藥量衡重折算芻議［J］.中醫(yī)雜志，2010，51(增刊2):7－9.

［2］黃盛璋.歷代度量衡里畝制度的演變和數(shù)值換算(續(xù)二)［J］.歷史教學(xué)，1983，39(3):25 －33.

［3］段富津.方劑學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996:42.

［4］陳亦人.《傷寒論》求是［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008:74.