惠茹婷，張鐳瀟，唐 羽，羅 榮

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610075)

失眠是指患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗(yàn)，屬中醫(yī)學(xué)“不寐”、“不得臥”等范疇。失眠可造成注意力、判斷力、記憶力及日常工作能力下降，還可引起抑郁、焦慮、恐懼等情感障礙［1］。一項(xiàng)法國大規(guī)模人口學(xué)研究表明失眠最常見的共病是焦慮和抑郁障礙［2］。另有研究表明失眠與抑郁的關(guān)系是雙向的，20%的失眠患者存在抑郁癥狀，而抑郁或抑郁癥狀則可能是導(dǎo)致失眠的最大危險因素［3］。治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用鎮(zhèn)靜催眠藥或抗抑郁藥，效果并不理想，且存在一定的副作用、潛在成癮性和反彈性。而針灸作為中醫(yī)學(xué)治療疾病的重要手段，具有起效快、操作簡便、易于接受、無副作用的特點(diǎn)，對于失眠伴抑郁障礙的治療有很高的價值?，F(xiàn)就近10年針灸治療失眠伴抑郁的情況進(jìn)行簡單概述。

1 針灸治療

1.1 針刺治療

普通針刺是目前針灸治療失眠伴抑郁障礙最常見的一種方法，運(yùn)用廣泛，以頭部穴位為主，配合隨證取穴，療效顯著。

1.1.1 常規(guī)針刺治療 何婷等［4］對針刺組采用單純體針治療，對照組予舒樂安定，治療后針刺組與對照組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、抑郁自評量表(SDS)評分均顯著低于治療前(P＜0.01)。曹偉群等［5］觀察120例患者，治療組采用常規(guī)針刺治療，對照組內(nèi)服安定或佳靜安定。結(jié)果顯示兩種方法均有可靠療效，但針灸療效明顯優(yōu)于藥物組。張蕊等［6］采用自身前后對照的方法，予針刺公孫、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、四神聰，連續(xù)治療10天后痊愈15例，顯效24例，有效14例，無效2例，總有效率為96.36%。溫秀云［7］強(qiáng)調(diào)奇經(jīng)八脈在調(diào)節(jié)睡眠中的重要作用，治療組取列缺(雙)、照海(雙)、百會、印堂，對照組取四關(guān)、百會、印堂。結(jié)果僅在PSQI評分比較差異上具有統(tǒng)計學(xué)意義，有效率及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。Hauchul H等［8］將18名符合失眠伴抑郁狀態(tài)的絕經(jīng)后期女性隨機(jī)分為針刺組與假針刺組進(jìn)行治療，治療5周后結(jié)果顯示針刺組患者多導(dǎo)睡眠圖處于N3+4階段比例較假針刺組高，且PSQI及世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL)評分明顯降低。Feng Y等［9］分別采用針刺和氟西汀治療惡性腫瘤患者失眠伴抑郁狀態(tài)，治療30天后，SDS和PSQI量表評分顯示針刺療效明顯優(yōu)于氟西汀治療(P＜0.05)。

1.1.2 按針法取穴治療 羅文政等［10］應(yīng)用上下配穴、首尾相應(yīng)、氣血同調(diào)原則，對針刺組采用瀉合谷、太沖，平補(bǔ)平瀉神門、印堂、百會的解郁調(diào)神針法治療;西藥組予曲唑酮。結(jié)果針刺組愈顯率為72.7%，明顯優(yōu)于西藥組的46.8%，且治療后西藥組Asberg副作用量表評分顯著高于針刺組。宋琪［11］對針刺組患者選取百會、四神聰，得氣后予中等刺激強(qiáng)度持續(xù)捻針2 min后留針，4周后結(jié)果顯示針刺組愈顯率71.43%，總有效率92.86%，高于服用佐匹克隆組的42.27%和90.91%。程為平等［12］將60例患者隨機(jī)分為揚(yáng)刺百會組和常規(guī)針刺組。其中揚(yáng)刺組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上再在四神聰連線的中點(diǎn)各加刺1針，方向均朝向百會。治療1月后常規(guī)組痊愈18例，顯效4例，有效4例，無效4例，總有效率73.3%;揚(yáng)刺組痊愈22例，顯效4例，有效2例，無效2例，總有效率86.6%。劉偉華［13］對“眠三針”治療組主穴選用四神聰、內(nèi)關(guān)、三陰交，配穴選定神針、申脈、照海，慢進(jìn)針，平補(bǔ)平瀉;對照組予口服氯硝西泮。結(jié)果:治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。Hou ZJ等［14］對對照組選用常規(guī)穴位針刺，治療組采用常規(guī)穴結(jié)合“眠三針”治療，經(jīng)治療后對照組有效率為66.7%，治療組有效率93.3%。屈亞哲［15］治療組采用“龍虎交戰(zhàn)”針法為主，對照組采用平補(bǔ)平瀉法。結(jié)果:治療組、對照組改善失眠痊愈率分別為48.14%、30.18%;治療組治療后抑郁總體評分低于對照組。朱亞楠［16］采用“鎮(zhèn)靜安神針法”，治療組選用四神聰(針尖逆督脈循行方向)、神門、三陰交進(jìn)行治療，對照組予棗仁安神膠囊，治療4周后治療組總有效率93.33%，對照組總有效率為73.33%。

1.2 頭皮針治療

中醫(yī)學(xué)有“腦主神明”之說，認(rèn)為失眠、抑郁等情志活動與腦有關(guān)，臨床采用頭皮針治療該病也取得良好療效。董聯(lián)合等［17］對治療組采用陜西頭針伏像頭、伏臟上焦、思維、信號、記憶治療，對照組采用體針治療。結(jié)果顯示治療組總有效率 95.8%，對照組91.7%。安軍明等［18］對24例失眠病人采用陜西頭皮針治療后PSQI總分、焦慮自評量表(SAS)和SDS評分均較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.01)，治療總有效率為95.8%。毛盈盈［19］對肝郁氣滯型失眠患者治療組采用額頂帶、額旁1帶頭皮針治療，對照組采用常規(guī)針刺。4周后治療組、對照組總有效率分別為 93.54%、84.37%。

1.3 針、灸并用治療

灸法具有鼓舞陽氣、補(bǔ)益氣血、調(diào)和陰陽的功效，臨床常通過灸法的配合使用，從而加強(qiáng)針刺的療效。鐘義松［20］重視“腦為元神之府”、“腎主骨生髓”理論，對針刺組采用“益腎調(diào)神”針灸法:主穴針刺四神聰、太溪(雙)、涌泉(雙)，加以辨證配穴，另予雙側(cè)太溪溫針灸以及雙側(cè)涌泉溫和灸;對照組單純給予選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑－鹽酸帕羅西汀片口服，結(jié)果兩種方法的整體療效之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但“益腎調(diào)神”配穴法在改善患者睡眠狀態(tài)方面比口服帕羅西汀更顯著。

1.4 針刺、耳壓法結(jié)合治療

耳壓法便于定時按壓，作用持久，可鞏固針刺之療效。楊萍［21］對慢性失眠患者在毫針針刺基礎(chǔ)上采用不同質(zhì)料耳壓法結(jié)合治療。結(jié)果磁珠組顯效率53.4%，總有效率89.1%;王不留行組顯效率27.6%，總有效率79.3%。

1.5 電針治療

《靈樞·九針十二原》言:“刺之要，氣至而有效”，中醫(yī)認(rèn)為，針刺的取效關(guān)鍵在于得氣與否，而電刺激從一定程度上代替了手法來加強(qiáng)或維持得氣，有助于提高和鞏固針刺療效。洪永波［22］對電針組患者取頭部百會、印堂，得氣后接通電針儀，加以隨證配穴;藥物組服用曲唑酮。治療4周后結(jié)果顯示HAMD量表中焦慮/軀體化因子分方面，電針組減分顯著大于藥物組(P＜0.05)，但對被失眠所掩蓋的抑郁癥患者的HAMD分?jǐn)?shù)，藥物組減分顯著大于電針組(P＜0.05)。王英明［23］對針刺組患者采用以“四關(guān)”為主的針刺治療，取合谷、太沖、百會、印堂，在得氣基礎(chǔ)上加電針，密波頻率50～100 HZ，通電20 min;對照組口服丹梔逍遙丸。結(jié)果在睡眠率、PSQI、睡眠狀況自評量表(SRSS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HRSD)以及生存質(zhì)量量表評分方面治療組均明顯優(yōu)于對照組。阮經(jīng)文等［24］將患者按焦慮抑郁評分分為Ⅰ組(輕度或輕度以下組)、Ⅱ組(中度組)、Ⅲ組(重度組)，主穴選用四神聰、安眠穴、睡眠區(qū)等;焦慮加心俞、巨闕、勞宮;抑郁加肝俞、太沖、印堂、膻中、大陵。針刺得氣后接通電針，選用連續(xù)波，頻率120次/min以上。治療后Ⅰ組、Ⅱ組療效與Ⅲ組相比差異有非常顯著性意義，Ⅰ組與Ⅱ組相比，Ⅰ組總睡眠質(zhì)量優(yōu)于Ⅱ組。Yeung WF等［25］將78例殘余失眠伴嚴(yán)重抑郁障礙的患者隨機(jī)分為電針組、毫針組與安慰針刺組(安慰針具針刺非經(jīng)非穴)，治療3周后結(jié)果顯示:與非侵入性假針刺相比，毫針刺和電針治療在改善睡眠方面均具有顯著療效，但在改善抑郁癥狀方面并無明顯區(qū)別。

2 針?biāo)幗Y(jié)合治療

近年來，針灸結(jié)合藥物的方法在臨床上愈來愈廣泛地被應(yīng)用，它結(jié)合了針灸與藥物的各自優(yōu)勢，產(chǎn)生綜合的治療效果。

2.1 針刺與中藥結(jié)合治療

趙元辰［26］強(qiáng)調(diào)督脈與心、腦功能關(guān)系密切，取“督脈十三針”，加以隨證配穴以及中藥湯劑內(nèi)服，結(jié)果顯示:往往在經(jīng)過2周治療后患者自覺癥狀會明顯好轉(zhuǎn)，夜間睡眠時間延長，睡眠質(zhì)量改善;情志恢復(fù)則較慢，一般1月左右自覺情緒壓抑程度會好轉(zhuǎn)，煩躁易怒癥狀減輕。

2.2 針灸與西藥結(jié)合治療

鄺慧芳［27］將患者隨機(jī)分為兩組，均常規(guī)服用選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑;治療組同時針刺印堂、神庭、大椎、風(fēng)池、神門、三陰交，灸百會，配合辨證取穴并隨證加減。結(jié)果提示兩種方法最終對于改善HAMD評分無差異，但針灸治療組的起效快于藥物組。徐德會等［28］隨機(jī)抽取30例住院病人，予每日早餐后口服氟西汀膠囊，并配合針刺治療。治療15次后臨床痊愈9例，顯效12例，有效4例，無效5例，顯效率70%，總有效率83.3%。

2.3 電針與西藥結(jié)合治療

楊春寶等［29］對治療組患者采用針刺治療，得氣后百會與神庭，左右太陽、四神聰兩兩相連，接電針治療，選用連續(xù)波，頻率為20～50次/s，通電30 min;并配合口服西藥百憂解。對照組僅給予相同電針治療。結(jié)果:治療組治愈15例，有效18例，無效1例，總有效率97.0%;對照組治愈9例，有效16例，無效9例，總有效率 73.5%。

3 綜合治療

由于失眠伴抑郁障礙具有復(fù)雜的病因和發(fā)病機(jī)制，且病情存在一定反復(fù)性，單用一種治療方法有時很難見效，且療效不易鞏固，故臨床上也?？梢姸喾N方法聯(lián)合應(yīng)用。陳漢玉等［30］對治療組予安神湯水煎服，配合王不留行耳穴貼壓和口服文拉法辛。對照組予舒樂安定配合文拉法辛。結(jié)果:治療組痊愈26例，顯效9例，有效4例，無效1例，總有效率97.5%;對照組痊愈18例，顯效8例，有效7例，無效7例，總有效率82.5%。王寅等［31］采用頭皮針、耳針、體針相結(jié)合，電針及針刺手法相結(jié)合的綜合操作方法治療中風(fēng)后抑郁癥總有效率為79.4%，其失眠癥的總有效率達(dá)97.0%。此外臨床上還有針刺分別與背部走罐［32］、足底按摩［33］、心理疏導(dǎo)［34］相結(jié)合，穴位按壓結(jié)合經(jīng)皮電刺激［35］，針刺結(jié)合生物反饋［36］等治療方法，同樣也取得了不錯的療效。

4 問題與展望

隨著社會競爭壓力增加，失眠伴抑郁障礙已成為常見疾病，嚴(yán)重影響著人們的生活與工作質(zhì)量。近年來針灸對失眠伴抑郁障礙的臨床研究日益廣泛。縱觀近10年針灸治療失眠伴抑郁的報道，其治療方法多種多樣，療效確切。但目前的臨床研究仍存在一些問題:(1)本病治療方法眾多，針灸治療取穴繁雜，且目前尚無統(tǒng)一的病例納入及療效評定標(biāo)準(zhǔn)，這使文獻(xiàn)結(jié)果缺乏可比性。(2)現(xiàn)階段本病的臨床實(shí)驗(yàn)對照設(shè)計以陽性、西藥對照為主，缺乏陰性對照;評價指標(biāo)多以主觀指標(biāo)(量表)為主，缺乏客觀評價指標(biāo);且缺乏多中心、大樣本隨機(jī)對照的研究報道。(3)目前該病的機(jī)理尚不明確，實(shí)驗(yàn)以臨床實(shí)驗(yàn)為主，還應(yīng)加強(qiáng)對本病機(jī)理的探索(如神經(jīng)電生理)以及細(xì)胞、分子水平上的研究，為針灸治療失眠伴抑郁障礙探索可靠依據(jù)。

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