劉 鑫 李廣元

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847）

甲狀腺功能減退癥的中西醫(yī)治療概況

劉 鑫 李廣元

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847）

甲狀腺功能減退癥（甲減）是近年來發(fā)病率越來越高的甲狀腺疾病之一，且女性發(fā)病率高于男性。目前西醫(yī)對甲減的治療主要是激素替代療法，且副作用較大，日前甲減的中醫(yī)藥療法研究越來越多，且形成了一定的診療特色，很多自擬方在臨床應(yīng)用中收效頗佳。筆者通過查閱相關(guān)文獻，分析眾醫(yī)家的治療方法，從中、西醫(yī)兩方面總結(jié)甲減的臨床治療簡況，希望能對今后的臨床用藥有所裨益。

甲狀腺功能減退；西醫(yī)治療；免疫治療；中醫(yī)藥療法

甲狀腺功能減退癥，是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征[1]。主要病因以自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺藥物使用不當(dāng)、甲狀腺術(shù)后及甲狀腺放射治療后多見。近年來，中醫(yī)藥療法在改善甲減癥狀方面取得了一定的成效，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療甲減也成為很多醫(yī)者研究的方向，筆者將從西醫(yī)治療、中醫(yī)藥治療兩方面對甲減的治療情況加以概述[2]。

1 西醫(yī)治療

目前臨床常用甲狀腺激素替代療法治療本病，一些研究發(fā)現(xiàn)，免疫調(diào)節(jié)治療對甲狀腺功能減退癥的治療也取得了初步進展。

1.1 左旋甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）

優(yōu)甲樂作為目前治療甲減的首選方法，具有無創(chuàng)、安全、方便等優(yōu)點，還可根據(jù)定期監(jiān)測甲狀腺功能來調(diào)整劑量。該藥中含有的合成左甲狀腺素與甲狀腺自然分泌的甲狀腺素相同，與內(nèi)源性激素一樣，在外周器官中被轉(zhuǎn)化為T3，然后通過與T3受體結(jié)合發(fā)揮其特定作用。治療時應(yīng)根據(jù)患者的年齡（如兒童、成人、老年）、就醫(yī)狀態(tài)（如肥胖、合并妊娠）等選擇個體化方案[3-4]。

1.2 免疫調(diào)節(jié)治療

研究表明，糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)治療能夠抑制細(xì)胞免疫，阻斷致敏T細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子，還可抑制甲狀腺對碘的攝取能力，減少促甲狀腺激素釋放激素（TRH）的合成與釋放，從而達到治療甲狀腺功能減退癥的目的。

1.3 維生素D

維生素D在人體中以1，25-二羥維生素D3的形式存在并發(fā)揮作用，通過調(diào)節(jié)鈣磷的代謝來控制細(xì)胞的增殖分化，從而產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)作用。有實驗表明1，25-二羥維生素D3可以改善細(xì)胞因子失衡、降低甲狀腺細(xì)胞凋亡，從而從病因角度闡釋了維生素D對自身免疫性甲狀腺疾病的治療作用[5]。

1.4 生長抑素類似物（SS）

相關(guān)研究表明，存在于淋巴細(xì)胞表面的SS受體能夠作用于激素和細(xì)胞因子從而參與免疫調(diào)節(jié)。有臨床醫(yī)者用SS聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療甲狀腺腫伴甲狀腺功能減退，收效良好[6]。

2 中醫(yī)治療

甲狀腺功能減退癥在中醫(yī)學(xué)中沒有明確對應(yīng)病名，基于其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬于“癭病”“水腫”“虛損”范疇，病因主要是情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜、體質(zhì)因素。其病理變化與痰濁密切相關(guān)，病機為脾腎陽虛、氣滯痰阻，徐蓉娟等也提出了甲減病之本為陽虛，病之標(biāo)為痰濁瘀血之說。

2.1 辨證論治

中醫(yī)各家對甲減都有不同的治療方法，很多醫(yī)家都認(rèn)識到脾腎在甲減病變過程中的重要性，筆者通過查閱文獻，總結(jié)不同醫(yī)家對甲減的治療方法，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)甲減的證型主要有脾腎陽虛型、陰陽兩虛型、氣血虧虛型、陽虛水濕壅盛型四類。有醫(yī)家曾提出了“首以溫陽、輔以滋陰、健脾和中、行氣化瘀”的治療原則[7]。

2.1.1 脾腎陽虛型：患者精神不振，倦怠乏力，面色蒼白，耳鳴耳聾，畏寒肢冷，記憶力減退，男子陽痿，女子行經(jīng)量少，或崩漏，或閉經(jīng)，舌質(zhì)淡，或伴邊有齒痕，苔薄白，脈沉遲無力。治宜溫補脾腎，益氣溫陽。臨床常用方劑：補中益氣湯合右歸丸或四神丸、參苓白術(shù)散（偏脾陽虛）、真武湯或濟生腎氣湯（偏腎陽虛）。有研究表明右歸丸具有提高甲減模型大鼠的脂質(zhì)過氧化應(yīng)激反應(yīng)能力，并且在減輕體內(nèi)自由基過氧化損傷的過程中也發(fā)揮了一定的作用。常用藥物：黃芪、人參、當(dāng)歸、淫羊藿、白術(shù)、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、桂枝、制附子、枸杞、菟絲子等。此外，有很多醫(yī)家通過臨床試驗，發(fā)現(xiàn)一些自擬方對甲減也有很好的療效[8-9]。

①溫腎填精方：該方是以溫腎補陽、益氣健脾為法則而研制的中藥制劑，經(jīng)臨床試驗證明其治療甲狀腺功能減退癥及其部分并發(fā)癥可獲得滿意療效。本方不含甲狀腺素成分，因而作用機制也不同于激素替代療法，不是依靠甲狀腺素的直接補充而發(fā)揮作用，而是通過機體本身的整體調(diào)節(jié)，改善垂體-甲狀腺軸的功能，提高甲狀腺的自身分泌能力。主要藥物組成為：肉桂、熟地黃、仙茅、菟絲子、仙靈脾、巴戟天、川芎、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓。②二仙參附湯：該方是根據(jù)古方二仙湯、真武湯、四逆湯、參附湯、五苓散、《局方》四君子湯及《濟生方》中的歸脾湯化裁而成，具有溫腎散寒、回陽益氣、健脾利水之功效。通過調(diào)整機體的臟腑功能，平衡陰陽，改善臨床證候。主要藥物組成為：仙茅、淫羊藿、黨參、制附子、黃芪、桂枝、茯苓、白術(shù)、澤瀉、蒼術(shù)、生地黃、川芎、木香、厚樸、干姜、炙甘草。③甲復(fù)康方：該方是張眾針對脾腎陽虛型甲減患者自行研制的中藥制劑，具有培補元陽、填精益髓、益氣養(yǎng)血之功，體現(xiàn)了“陰中求陽”的治法。主要藥物組成：附子、熟地黃、山茱萸、龜甲膠（烊化）、茯苓、山藥、黃芪、半夏、澤瀉、牛膝、雞血藤。

2.1.2 陰陽兩虛型：患者神情淡漠，畏寒肢冷，蜷臥嗜睡，腰膝酸軟，小便清長或有遺尿，便秘，皮膚粗糙，口燥咽干，男子陽痿，遺精滑精，女子月經(jīng)不調(diào)，亦或不孕，舌質(zhì)淡胖，苔薄白或少，脈遲細(xì)弱。治宜溫潤滋陰，調(diào)補陰陽。臨床常用方劑：金匱腎氣丸、六味地黃丸、右歸丸、左歸丸等。常用藥物：熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、枸杞、牛膝、菟絲子、制附子等。

2.1.3 氣血虧虛型：患者面色無華，神疲乏力，少氣懶言，心悸氣短，食欲不振，腹脹便溏，反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，女子行經(jīng)量少，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。治宜益氣補血，健脾益腎。臨床常用方劑：十全大補湯、八珍湯。常用藥物：人參、白術(shù)、白芍、白茯苓、黃芪、川芎、熟地黃、當(dāng)歸等。

2.1.4 陽虛水濕壅盛型：患者神疲乏力，頭暈氣短，肢體浮腫，酸軟沉重，以雙下肢為甚，小便量少，痰多腹脹，納呆，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉或遲而無力。治宜溫陽行氣，健脾祛濕。臨床常用方劑：真武湯、五苓散、實脾飲加減。常用藥物：茯苓、豬苓、芍藥、白術(shù)、澤瀉、桂枝、附子、生姜、厚樸、木香、草果、大腹子等。

2.2 特色方藥

2.2.1 心腦血脈寧：該方是張曾譻老前輩自行研制的以健腦寧心、活血通絡(luò)為法則的純中藥制劑。張老認(rèn)為甲減的病因病機為情志內(nèi)傷或稟賦不足導(dǎo)致精明失（即西醫(yī)“腦神經(jīng)功能紊亂”），首次提出“甲減之本在于腦”的觀點。由于甲減病程冗長，容易造成心脾陽氣虛衰，隨著病情的發(fā)展，逐漸轉(zhuǎn)為氣血虧虛，甚至氣滯血瘀，脈道不利，則形神失養(yǎng)而發(fā)病。心脾陽虛累及到腎，出現(xiàn)腎陽虛衰的癥狀，腎藏精，精氣虧虛則進一步加重精明失養(yǎng)，從而形成一種惡性循環(huán)。心腦血脈寧的主要藥物有：生黃芪、丹參、茺蔚子、當(dāng)歸、川芎、赤芍、水蛭等。心腦血脈寧經(jīng)過多年臨床應(yīng)用及實驗室研究驗證，療效確切，能有效改善患者的心腦供血情況、調(diào)節(jié)血壓、促進腦神經(jīng)康復(fù)，且長期服用無任何毒副作用。

2.2.2 銀菊散結(jié)口服液：該方是山東省某醫(yī)院總結(jié)多年臨床療效而自主研制的中藥制劑，治療橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退癥，具有清熱解毒、消癭散結(jié)之功效。其治療藥物主要由金銀花、菊花、桔梗、夏枯草、玄參等組成。

2.3 針灸治療

針灸是我國一種“內(nèi)病外治”的特色治療方法，由于其具有疼痛小、療效好的特點，越來越多的人關(guān)注疾病的針灸療法?！栋侔Y賦》中有“癭氣，須求浮白”的記載，癭病的針灸治療首見于《針灸甲乙經(jīng)》，經(jīng)中載道“癭，天窗及臑會主之。瘤癭，氣舍主之。”有研究表明針灸治療對甲減的預(yù)后有積極的作用。

臨床經(jīng)常選取的主穴有：大椎、腎俞、脾俞、足三里、關(guān)元。耳鳴耳聾加用耳門、聽宮、太溪、照海、氣海等益腎養(yǎng)竅；肢體浮腫、尿少加脾俞、陰陵泉、關(guān)元、三陰交等以溫補脾腎、利水消腫；月經(jīng)不調(diào)加血海、歸來、氣海等溫經(jīng)散寒、和血調(diào)經(jīng)；陽痿加關(guān)元、三陰交、命門等補益腎氣。

隨著人們對甲狀腺功能減退癥的認(rèn)識逐漸提高，其基礎(chǔ)研究和治療也隨之廣泛和深入。目前，單純西藥治療面臨方法單一、治療時間長、副反應(yīng)多、依從性差等問題，越來越多的醫(yī)家開始探索中西醫(yī)結(jié)合治療甲減的方法。有研究表明，小劑量優(yōu)甲樂聯(lián)合中醫(yī)藥療法對甲減的療效優(yōu)于單純優(yōu)甲樂治療。臨床上應(yīng)結(jié)合患者的實際情況，堅持中西醫(yī)結(jié)合治療的原則，仔細(xì)辨證，斟酌用藥，盡可能小量的使用激素，不斷探索新的中醫(yī)藥療法，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 蔣琳,劉曉云,武曉泓,等.自身免疫性甲狀腺疾病局部免疫調(diào)節(jié)治療110例臨床分析[J].中國實用內(nèi)科雜志,2008,28(1):32-35.

[2] 楊昱,徐書杭,劉超.甲狀腺功能減退的免疫調(diào)節(jié)治療[J].藥品評價,2012,9(13):35-44.

[3] 劉杉,熊豐,劉恩梅,等.1,25(OH)D3干預(yù)實驗性自身免疫性甲狀腺炎TH1/TH2細(xì)胞失衡的研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,30(7): 1573-1576.

[4] 劉曉云,馮雨,劉超.硒與甲狀腺疾病[J].國際內(nèi)科學(xué)雜志,2007, 34(12):728-731.

[5] 朱平,周冬梅,李偉.硒制劑治療橋本甲狀腺炎伴甲減患者30例臨床療效[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(8):1710-1711.

[6] 徐蓉娟,葛芳芳,李紅.中醫(yī)辨治甲狀腺功能減退癥[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2007,21(6):42-43.

[7] 李鳳紅.甲狀腺功能減退癥的中醫(yī)治療體會[J].四川中醫(yī),2012,30(1):36-37.

[8] 張曉斌,司廷林.馮建華教授治療甲狀腺功能減退癥的經(jīng)驗[J].光明中醫(yī),2011,26(11):2206-2208.

[9] 莫崇念,康曉燕,鄧麗莎.謝春光教授治療甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)雜志,2012,28(1):27-28.

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1671-8194（2013）19-0077-03