黃判田

（南寧市良慶區(qū)大塘中心衛(wèi)生院，廣西 南寧 530000）

甲狀腺的外科進(jìn)展

黃判田

（南寧市良慶區(qū)大塘中心衛(wèi)生院，廣西 南寧 530000）

目的 通過總結(jié)近幾年甲狀腺外科的發(fā)展。方法 通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)近幾年甲狀腺外科治療方式的變遷。結(jié)果 經(jīng)總結(jié)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)今甲狀腺外科無論是從臨床到基礎(chǔ)研究都在迅猛發(fā)展，治療策略和手術(shù)技巧等方面研究都取得了可喜的成績。結(jié)論 在進(jìn)行選擇治療手術(shù)方式的時(shí)候，應(yīng)根據(jù)患者的要求、病變性質(zhì)以及病患身體條件等制定“個(gè)性化”的治療方案，才能獲得最佳治療效果。

甲狀腺；外科；進(jìn)展

近十年以來，甲狀腺外科已經(jīng)不再是簡單的歸屬于普外科，而已經(jīng)漸漸成為一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科門類，無論是在基礎(chǔ)理論研究方面，還是在臨床治療方面都取得了重要突破，本文通過通過總結(jié)近幾年甲狀腺外科中手術(shù)技巧、手術(shù)策略以及基因治療方案等方面的發(fā)展，總結(jié)近幾年甲狀腺外科治療方式的變遷[1]。

1 甲狀腺外科手術(shù)治療中病變部分切除的范圍

1.1 良性甲狀腺疾病的手術(shù)切除范圍

國外著名甲狀腺外科專家Mishra就曾經(jīng)在其學(xué)術(shù)論文中表示在Thyromegaly高發(fā)區(qū)域，如果是出現(xiàn)Multinodular goiter癥狀的病患，其治療方案應(yīng)選擇將其甲狀腺進(jìn)行全部切除的手術(shù)，原則上如果甲狀腺疾病是屬于良性范圍之內(nèi)的話，不能進(jìn)行全切手術(shù)，需要保留部分甲狀腺，然而像follicular adenoma、增生性瘤、Multinodular goiter等疾瘤，是不是對(duì)這類疾瘤采取全切甚至是更為徹底的切除治療方案，當(dāng)前已經(jīng)有愈來愈多的專家對(duì)這一問題給予肯定的答案[2]，例如增生性甲狀腺瘤在傳統(tǒng)的手術(shù)方案中往往是采取雙側(cè)次全切的手術(shù)方案，然近幾年已經(jīng)有很多病例都是采取將病患甲狀腺全部切除的手術(shù)方案。雖然采取甲狀腺部分切除的手術(shù)方案所產(chǎn)生的并發(fā)生癥出現(xiàn)概率往往要小于全切手術(shù)方案，但是如果病患在首次手術(shù)后復(fù)發(fā)，再一次進(jìn)行手術(shù)治療并發(fā)癥出現(xiàn)的概率就遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于首次全切手術(shù)方案。

現(xiàn)今，針對(duì)甲狀腺的良性疾病來說究竟是采取部分切除甲狀腺，還是進(jìn)行一次性的全部切除方案的爭論依舊沒有定論，究竟哪個(gè)手術(shù)方案的治療更具效果，并發(fā)癥出現(xiàn)概率小，現(xiàn)今依舊缺乏前沿性臨床研究作為其理論支撐[3-4]。

1.2 papillary thyroid carcinoma與follictalar thyroid carcinoma的手術(shù)切除范圍

papillary thyroid carcinoma與follictalar thyroid carcinoma這兩類甲狀腺癌是屬于分化型甲狀腺癌中的兩個(gè)分支，對(duì)于這兩類甲狀腺癌的手術(shù)切除范圍長久以來都是甲狀腺外科研究的重點(diǎn)區(qū)域。我們可以將長久以來各類爭論分成兩大陣營：第一類陣營中是支持將病患甲狀腺進(jìn)行全部切除，又或者是接近全切，僅留一小部分；而另一邊陣營中則不支持進(jìn)行全切手術(shù)，他們認(rèn)為在進(jìn)行甲狀腺外科手術(shù)之前，需要對(duì)papillary thyroid carcinoma或follictalar thyroid carcinoma進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，如果病患不屬于高危組，則不需要進(jìn)行全切手術(shù)，只需切除部分甲狀腺即可[5]。

在德國，Medical Association of endocrine surgery 曾經(jīng)在其甲狀腺治療手冊(cè)中重點(diǎn)推介全切手術(shù)為治療papillary thyroid carcinoma與follictalar thyroid carcinoma的手術(shù)方案。在該協(xié)會(huì)看來，全切手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：①進(jìn)行了全切手術(shù)之后，有利于開展放射碘的療法；②有助于監(jiān)測甲狀腺癌細(xì)胞的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的情況，降低復(fù)發(fā)的概率；③可以明顯提高papillary thyroid carcinoma與follictalar thyroid carcinoma高危病患的生存狀況，減小病患死亡的概率；④減小甲狀腺癌細(xì)胞向病患肺部轉(zhuǎn)移的概率；⑤可以徹底處理多個(gè)腫瘤病灶；⑥手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率并不多見[6-7]。

2 開展新手術(shù)

依據(jù)甲狀腺手術(shù)的切入點(diǎn)，我們可以將甲狀腺外科手術(shù)分成三大類：conventional open thyroidectomy（COT）、totallyendoscopicthyro idectomy（TET）以及minimally invasive video-assisted thyroidectomy（EAT）。

2.1 conventional open thyroidectomy（COT）conventional open thyroidectomy（COT）一般來說包含以下幾種：鎖骨下切口甲狀腺手術(shù)、傳統(tǒng)開放性手術(shù)、低位小切口甲狀腺手術(shù)。筆者在此重點(diǎn)介紹鎖骨下切口甲狀腺手術(shù)。

2.1.1 鎖骨下切口甲狀腺手術(shù)[8]

黎國屏等甲狀腺外科專家在其論文中建議采取在病患甲狀腺病變組織的側(cè)鎖骨下大約一個(gè)橫指的位置作為手術(shù)的切入口，切口一般切開約3～5cm長，深度可以到達(dá)病患的頸闊肌，可以先使用電刀進(jìn)行皮瓣的分離動(dòng)作，在分離的時(shí)候假設(shè)遇到病患的小血管，則需要將電刀變?yōu)槌暤?，又或者是先使用電刀分離到預(yù)先設(shè)定的手術(shù)范圍之后，架構(gòu)出皮下的手術(shù)空間[9]。利用縫線將胸鎖乳突肌與頸前肌向外、向內(nèi)上方牽拉，從而把病患的甲狀腺暴露出來。然后順著病變部分將頸前肌間溝及胸鎖乳突肌前緣這兩個(gè)部位肌肉分離開來，假設(shè)是在進(jìn)行甲狀腺全切又或者是次全切外科手術(shù)，那么需要先將下級(jí)暴露出來，將病患的甲狀腺下動(dòng)與上級(jí)利用超聲刀切斷開來，在進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候，需要避開甲狀旁腺、喉返神經(jīng)與喉上神經(jīng)，盡量減小對(duì)這幾個(gè)神經(jīng)的損傷[10-11]，在術(shù)中進(jìn)行沖洗頸前肌的時(shí)候，需要放置引流管讓沖洗液從管中引流出來，避免損傷患者的神經(jīng)。這種手術(shù)方案與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比較，具有安全度高、術(shù)后病患疼痛感小、吞咽不舒適感低，且創(chuàng)面隱蔽性高，有較高的美容程度。

2.1.2 低位小切口甲狀腺手術(shù)

地位小切口甲狀腺手術(shù)不同于傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術(shù)，它不再采取將病患頸前肌橫像切開的方式將甲狀腺顯露出來，而是采取鈍性牽引游離的策略，這就將傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)引起的發(fā)音功能障礙、術(shù)后出現(xiàn)程度較高的吞咽不舒適感、病患頸部皮膚形態(tài)發(fā)生變化等后果出現(xiàn)的概率降到最低，并減小了在進(jìn)行橫切頸前肌時(shí)出現(xiàn)的大量出血的現(xiàn)象，保證了手術(shù)的視野清晰。

2.2 totallyendoscopicthyroidectomy（TET）

TET（完全內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)）最早是由Huscher在1997年之時(shí)提出來的，在我國第一例TET是在2001年時(shí)由仇明等外科專家完成的?，F(xiàn)今對(duì)于TET的中文名稱一直都沒有準(zhǔn)確的定位，有的專家建議將TET命名為甲狀腺美容手術(shù)，有的專家則建議命名為腔鏡甲狀腺手術(shù)，內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)也有人提倡。TET手術(shù)的切入點(diǎn)有許多種，例如胸乳徑路、鎖骨下徑路等等，無論哪種切入點(diǎn)都有其優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也具有其缺點(diǎn)。綜合各專家的觀點(diǎn)，胸乳徑路三孔法因其手術(shù)后具有良好的美容效果、手術(shù)的操作較為簡便等優(yōu)勢被認(rèn)為最值得推薦的TET切入點(diǎn)[12]。

手術(shù)方法：胸骨前雙乳連線中點(diǎn)區(qū)域切10mm皮膚切口。深筋膜層下無損傷分離棒反復(fù)穿刺，建立手術(shù)空間。然后置入10mmTrocar和30°10mm內(nèi)鏡，并同時(shí)注入二氧化碳至6～8 mm Hg ，然后分別于左右乳暈上方l～2cm左右，切開2個(gè)5mm切口，分別置入套管內(nèi)置超聲刀及抓持鉗。內(nèi)鏡直視下超聲刀分離皮下疏松組織，達(dá)胸骨上窩水平以上后緊貼頸闊肌深面分離，上至甲狀軟骨，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。超聲刀切開頸白線，抓持鉗向兩側(cè)牽拉頸前肌群，暴露腺體。超聲刀切斷峽部后，標(biāo)本置入標(biāo)本袋，從乳溝中間切口取出，生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后鏡下縫合頸白線和舌骨下肌群，將剪有側(cè)孔的引流管從舌骨下肌層插入甲狀腺切面處，再將引流管從左側(cè)乳暈上切口引出。

3 基因治療新突破

現(xiàn)今采用基因治療甲狀腺類疾病仍舊處于實(shí)驗(yàn)探索進(jìn)程中，有以下四個(gè)方面：①在甲狀腺瘤體中，把含有表達(dá)性DNA細(xì)胞注進(jìn)去，讓這部分表達(dá)性DNA漸漸影響，甚至是改變病變的DNA，從而達(dá)到治療效果；②利用表達(dá)反義的DNA來阻止甲狀腺中癌基因的正常表達(dá)，從而徹底治愈甲狀腺癌；③將宿主腫瘤細(xì)胞提取出病患體外，并對(duì)這部分細(xì)胞進(jìn)行脫氧核糖核酸的聚染，改變這部分細(xì)胞的表達(dá)，最后再將其重新注入病患體內(nèi)；④利用含有endogenous reverse transcriptase的RNA病毒中的一種——逆轉(zhuǎn)錄病毒在病患體外進(jìn)行轉(zhuǎn)染患病病變細(xì)胞，然后再將這部分轉(zhuǎn)染好的病變細(xì)胞重新注射入病患的體內(nèi)，然它們影響甚至是改變病患體內(nèi)的病變細(xì)胞。雖然基因治療方法現(xiàn)僅在實(shí)驗(yàn)階段，但我們也應(yīng)對(duì)其抱有信心，相信它們?cè)诓痪玫奈磥硪欢梢詾榧谞钕俨∽兊幕颊邅韥砀Ｒ簟?/p>

4 結(jié)束語

綜上所述，近幾年來，我國甲狀腺外科發(fā)展較快，無論技術(shù)水平和所取得的治療效果，都有了明顯提高。應(yīng)當(dāng)指出，甲狀腺外科是在現(xiàn)代規(guī)范化基礎(chǔ)上施行的一項(xiàng)精細(xì)的手術(shù)操作過程，在進(jìn)行選擇治療手術(shù)方式的時(shí)候，需要依據(jù)病患的實(shí)際情況因人而異、因病情而異擬定手術(shù)治療方案，這樣才可以保證取得最佳的療效。

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