羅 穎

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院骨外科，北京 102200）

關(guān)節(jié)鏡治療骨性關(guān)節(jié)炎半月板損傷102例

羅 穎

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院骨外科，北京 102200）

目的 探討分析關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎半月板損傷的臨床療效。方法 對(duì)102例患者行關(guān)節(jié)鏡有限清理，且行半月板部分切除或次全切除術(shù)。結(jié)果 部分切除或次全切除破損半月板68例。術(shù)后隨訪平均18個(gè)月（6±24個(gè)月），LYSHOLM 評(píng)分術(shù)前70分，術(shù)后84分。手術(shù)前后裂傷診斷符合率為74%。結(jié)論 半月板部分切除（次全切除）是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎半月板損傷有效治療方法。

膝骨性關(guān)節(jié)炎；半月板損傷；部分（次全）切除術(shù)

北京昌平區(qū)醫(yī)院2003年3月至2011年11月間，以第一診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎入院的102例患者行關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)，總結(jié)半月板鏡下表現(xiàn)，退變損傷發(fā)生率，應(yīng)用部分或次全切除治療半月板裂傷且進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組102例，男42例，女60例，年齡42～75歲，左膝46例，右膝56例，病程6個(gè)月至10年。術(shù)前合并診斷半月板損傷46例，臨床癥狀關(guān)節(jié)疼痛98例，反復(fù)腫脹70例，跛行48例，輔檢無游離體有絞索癥狀21例。查體：關(guān)節(jié)屈曲畸形（＜10°）28例，內(nèi)翻畸形（＜10°）16例，內(nèi)外關(guān)節(jié)間隙壓痛98例，過伸過屈試驗(yàn)陽性90例。關(guān)節(jié)屈伸受限25例，麥?zhǔn)险麝栃?0例，浮髕試驗(yàn)陽性36例，髕骨研磨試驗(yàn)陽性76例。X線示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙略變窄15例，脛骨及股骨邊緣不同程度骨贅89例。膝關(guān)節(jié)核磁示半月板Ⅰ-Ⅱ度損傷15例，Ⅲ度裂傷8例。

1.2 方法

硬膜外麻醉下行患膝關(guān)節(jié)鏡檢查，且行有限關(guān)節(jié)清理術(shù)，包括刨削炎性增生、嵌頓的滑膜，清除剝脫漂浮的軟骨瓣或碎屑、磨削并射頻平整軟骨缺損邊緣，部分切除或次全切除破裂半月板，修整殘留邊緣，髁間窩成形等。術(shù)后予大量生理鹽水灌注沖洗。加壓包扎患膝，麻醉消失后即行股四頭肌功能鍛煉，平均術(shù)后3～5d下床部分負(fù)重行走，2周拆線基本恢復(fù)正常。術(shù)后定期門診復(fù)查。作Lysholm評(píng)分與術(shù)前比較。

1.3 鏡下表現(xiàn)分類

102例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者均存在不同程度的半月板損傷退變的鏡下表現(xiàn)。半月板磨損為半月板粗糙變薄局部有龜裂，游離緣呈犬齒樣殘缺，局部滑膜增生，對(duì)應(yīng)軟骨Ⅰ度（Outerbrighe）退變；在磨損基礎(chǔ)上不同范圍的裂傷，表現(xiàn)為瓣樣裂傷，柄桶樣撕裂，水平分層或復(fù)合裂，波及半月板的各區(qū)，對(duì)應(yīng)軟骨Ⅱ-Ⅲ度退變；缺損鏡下不能看到半月板的全部，半月板大部缺失，半月板松動(dòng)，關(guān)節(jié)液渾濁，軟骨為Ⅳ度改變。以內(nèi)側(cè)半月板損傷為主，多位于體后部及前角，可內(nèi)外側(cè)同時(shí)受累。

2 結(jié) 果

在有限關(guān)節(jié)清理中，刨削磨損半月板32 例；半月板部分切除或次全切除破裂半月板62 例，其中半月板游離緣不規(guī)則形態(tài)小裂傷42例，桶柄樣裂傷4例，夾層裂及混合裂波及半月板紅白區(qū)及紅區(qū)16例；缺損8例中，6例為次全切除，2例為全切。術(shù)后隨訪平均18個(gè)月（6±24個(gè)月），Lysholm評(píng)分術(shù)前70分，術(shù)后84分。術(shù)前合并半月板裂傷64分，術(shù)后80分。術(shù)前術(shù)后診斷半月板裂傷符合率為74%。

3 討 論

3.1 膝骨性關(guān)節(jié)炎半月板損傷發(fā)病率分析

由于掌握關(guān)節(jié)鏡檢的適應(yīng)癥不同或未對(duì)骨關(guān)節(jié)炎做分級(jí)，膝骨性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)半月板損傷的發(fā)生率各家報(bào)告極不一至。因而手術(shù)前后診斷符合率也存在較大差異[1]。本組102例骨性關(guān)節(jié)炎病例，術(shù)前診斷半月板裂傷46例，鏡檢62例，符合率74%，說明有部分半月板損傷的骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前未被診斷，其原因分析歸納為部分半月板損傷在骨性關(guān)節(jié)炎癥狀體征中不典型，易與滑膜病變軟骨退變相混淆。術(shù)前影像學(xué)檢查不完善，接受關(guān)節(jié)清理手術(shù)的患者部分具有核磁資料，術(shù)前對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷缺乏完整的影像學(xué)診斷。由于病史較長(zhǎng)，癥狀輕重反復(fù)不一，患者對(duì)疼痛等癥狀表述不清，查體表現(xiàn)陽性體征支持骨性關(guān)節(jié)炎往往掩蓋了半月板機(jī)械性不穩(wěn)的表現(xiàn)。2002年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心的一份調(diào)查表明，在美國(guó)行關(guān)節(jié)鏡治療的骨關(guān)節(jié)炎患者中，內(nèi)側(cè)半月板撕裂作為首發(fā)診斷的只占29.3%[2]。本組62例鏡下明確半月板裂傷的病例，4例柄桶裂術(shù)前得到診斷，水平裂和混合裂16例，術(shù)前診斷13例，余42例中術(shù)前得到診斷有29例，在42例鏡下表現(xiàn)均為半月板不規(guī)則裂傷。若遺漏此階段損傷的診斷治療，加重關(guān)節(jié)軟骨的損傷，所以對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎患者的診治過程要重視半月板損傷的早期診斷，提高術(shù)前確診率。

3.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎半月板損傷療效分析

半月板部分切除術(shù)（次全切除術(shù)）能有效清除裂傷病灶，使半月板達(dá)到機(jī)械性穩(wěn)定，去除對(duì)軟骨磨損及滑膜的刺激因素，是治療骨性關(guān)節(jié)炎半月板損傷的有效方法。行半月板部分切除時(shí)，除裂傷部分外，還應(yīng)切除退變、磨損以及明顯松動(dòng)的部分，避免術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)。本組102例骨關(guān)節(jié)炎病例行半月板部分切除或次全切除68例，術(shù)后隨訪評(píng)分均較術(shù)前提高。術(shù)前絞索癥狀21例均消失，疼痛減輕，功能得到不同程度的恢復(fù)。手術(shù)應(yīng)準(zhǔn)確判斷半月板裂傷范圍，應(yīng)用探鉤反復(fù)探查，尤其對(duì)內(nèi)側(cè)半月板后角裂傷不能遺漏。本術(shù)式對(duì)緩解癥狀有幫助，但半月板的缺損對(duì)骨關(guān)節(jié)炎本身并非有利。術(shù)后康復(fù)需配合鏡下手術(shù)進(jìn)行，加強(qiáng)股四頭肌及ā繩肌功能鍛煉能增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并使之成為終生的習(xí)慣。尤其對(duì)于鏡下半月板缺損的患者，應(yīng)制定嚴(yán)格康復(fù)計(jì)劃，待股四頭肌及腘繩肌有足夠的力量，再逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。

[1] 王予彬,王惠芳,李國(guó)平,等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎鏡下半月板損傷特征與微創(chuàng)治療的臨床研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2006,6(12):903-905.

[2] 王文達(dá),蔡谞,劉玉杰,等.關(guān)節(jié)鏡下膝骨性關(guān)節(jié)炎半月板損傷的分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志2005,85(34):2425-2426.

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1671-8194（2013）19-0228-01