熊 哲 陳 靜 毛佳強(qiáng)

1.江西中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330004;2.江西中醫(yī)學(xué)院九江臨床醫(yī)學(xué)院，江西 九江 332000

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)性損傷，損傷后難以自愈，產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼發(fā)半月板和關(guān)節(jié)軟骨損傷，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，必須及時(shí)進(jìn)行修復(fù)[1]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是一種創(chuàng)傷切口小、術(shù)后反應(yīng)輕、住院時(shí)間短、功能恢復(fù)快的微創(chuàng)治療技術(shù)。我院2009年1月至2011年1月收治膝關(guān)節(jié)前交叉損傷病人45例。經(jīng)治療及精心護(hù)理取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 前交叉韌帶損傷患者45例，男24例，女21例，年齡25～48歲，平均年齡30歲。臨床癥狀及體征:前交叉韌帶急性損傷時(shí)有一種撕裂感，疼痛劇烈并迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，功能障礙，晚期病人行走時(shí)膝關(guān)節(jié)松動(dòng)，失去穩(wěn)定。抽屜試驗(yàn)、拉克曼試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均陽(yáng)性。

1.2 方法 患者采用硬膜外麻醉，取平臥位，大腿根部放置充氣止血帶，抬高患者腿部，止血后進(jìn)行充氣。在關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建術(shù)，具體的方法根據(jù)情況而定。術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1%透明質(zhì)酸鈉2ml潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔，患側(cè)膝關(guān)節(jié)加壓包扎，彈力繃帶加壓固定。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備及常規(guī)檢查，如心電圖、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，血常規(guī)及肝、腎功能、血凝四項(xiàng)等，并按醫(yī)囑做普魯卡因皮試、備皮等。事前禁食12h，禁水8h，預(yù)防麻醉反應(yīng)所致窒息及吸入性肺炎的發(fā)生。并囑咐患者練習(xí)床上大、小便。

2.1.2 心理護(hù)理 病人對(duì)手術(shù)效果的期望值很高，但由于不了解手術(shù)的重要性和目的而產(chǎn)生憂慮、恐懼心理。心理學(xué)研究表明，應(yīng)激狀態(tài)的延續(xù)會(huì)破壞人的保護(hù)機(jī)制，不良情緒不利于患者的治療與康復(fù)[2]。術(shù)前告知患者及家屬膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小、出血少、術(shù)后疼痛輕、功能恢復(fù)快、不影響美觀等優(yōu)點(diǎn)，并同時(shí)介紹同種病例關(guān)節(jié)鏡治療后康復(fù)的先例，以消除患者和家屬的顧慮和恐懼心理，增強(qiáng)治療信心[3]。

2.1.3 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)前備好帶鉸鏈?zhǔn)介L(zhǎng)腿支具和拐杖，并教會(huì)患者正確使用。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮、足趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸屈、直腿抬高運(yùn)動(dòng)和下肢蹬腿訓(xùn)練，以增強(qiáng)下肢肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直患肢抬高30°，減輕腫脹。術(shù)后24h內(nèi)，局部彈力繃帶加壓包扎，毛巾包裹冰袋患側(cè)膝關(guān)節(jié)局部冰敷 20～30min，4～5次/日。冰敷可有效降低膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫脹及疼痛，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，預(yù)防出血及滲出[4]。遵醫(yī)囑給予心電、血壓監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。觀察病人有無(wú)麻醉后并發(fā)癥。

2.2.2 疼痛護(hù)理 術(shù)后制動(dòng)及麻醉效果消退后，患者常出現(xiàn)不同程度的疼痛。劇烈疼痛將影響患者康復(fù)治療。術(shù)后應(yīng)避免疼痛引起不良心理反應(yīng)，與病人多交流，分散病人的注意力，夜間可以適當(dāng)給予止痛劑，使用止痛劑后要觀察止痛效果和不良反應(yīng)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。保證患者在舒適無(wú)痛的情況下康復(fù)治療。

2.2.3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一是可以早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)后麻醉消失后即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，以利靜脈回流。①早期鍛煉:術(shù)后2d或3d可以用支具固定患膝，不負(fù)重下床行走小段路程;術(shù)后1周可以遵醫(yī)囑使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) (CPM)機(jī)，從30°開(kāi)始鍛煉，每日2次，每次30min，每日按照5°～10°遞增運(yùn)動(dòng)，并隨時(shí)傾聽(tīng)病人主訴，隨時(shí)調(diào)整。早期肌力和活動(dòng)度訓(xùn)練，可促進(jìn)血液循環(huán)，減輕患肢腫脹，防止靜脈血栓。②中期鍛煉:此階段的目的是增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍、步態(tài)訓(xùn)練、本體感覺(jué)訓(xùn)練、肌肉力量和耐力訓(xùn)練[5]。進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練應(yīng)該在支具保護(hù)下逐漸遞增，直至4周棄拐完全負(fù)重行走。一般在術(shù)后3周開(kāi)始鍛煉，每天2次，每次30min。此外還可以增加半蹲鍛煉，使膝關(guān)節(jié)度數(shù)＜45°，每天2次，每次伸屈膝關(guān)節(jié)20下。③后期鍛煉:繼續(xù)增加本體感覺(jué)訓(xùn)練，并且逐步恢復(fù)日常生活活動(dòng)，可以增加半蹲屈膝度數(shù)，此外，還可以進(jìn)行靈活協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，如變速跑、側(cè)方跑、“8”字跑、“S”形跑等。此期主要是提高體能實(shí)力和體育訓(xùn)練計(jì)劃。

3 結(jié)果

對(duì)45例患者進(jìn)行了1～2年的定期隨訪，癥狀消失43例，明顯改善2例，治愈率95.6%，無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)出血、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，術(shù)后經(jīng)過(guò)一定的訓(xùn)練，恢復(fù)的效果是非常好的，再配合術(shù)后的安全合理訓(xùn)練，患者的相關(guān)癥狀都有了很大的改善和進(jìn)步，同時(shí)手術(shù)關(guān)節(jié)有了穩(wěn)定的恢復(fù)。

4 討論

前交叉韌帶損傷是臨床常見(jiàn)病，傷后引起一系列癥狀和機(jī)能變化，給患者帶來(lái)痛苦。關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷是目前的常規(guī)方法，具有切口小、創(chuàng)傷小、治療精確、并發(fā)癥少、療效良好等優(yōu)點(diǎn)。以前由于沒(méi)重視手術(shù)前后康復(fù)治療和康復(fù)護(hù)理，所以術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)緩慢，療效欠佳。在臨床實(shí)踐中我們開(kāi)展了手術(shù)前后的康復(fù)護(hù)理和康復(fù)治療，取得了較滿意的療效。術(shù)前護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，可消除病人緊張情緒，同時(shí)儲(chǔ)備身體機(jī)能，使得手術(shù)得以順利實(shí)施。術(shù)前護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，能促進(jìn)患肢血液、淋巴循環(huán)，增強(qiáng)患肢肌力，降低深靜脈血栓形成發(fā)生率。同時(shí)使患者掌握相關(guān)功能鍛煉方法及要領(lǐng)，為術(shù)后康復(fù)治療做好準(zhǔn)備。術(shù)后早期護(hù)理及疼痛護(hù)理可降低關(guān)節(jié)腫脹、減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)術(shù)后功能[6]。術(shù)后護(hù)理和康復(fù)治療可減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連及纖維組織增生，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。亦可加速關(guān)節(jié)滑液循環(huán)，改善局部血液、淋巴循環(huán)，減輕腫脹，增加關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和代謝活動(dòng)，促進(jìn)其細(xì)胞分化，利于關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)。通過(guò)階梯式的康復(fù)治療和護(hù)理，使患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，滿足日常生活活動(dòng)需求，提高了生活質(zhì)量。因此充分的術(shù)前術(shù)后康復(fù)治療與護(hù)理是關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷成功的關(guān)鍵。

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