白愛(ài)紅 呂凈上

（漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校一附院(漯河市中心醫(yī)院)，河南 漯河 462000）

甲氨蝶呤聯(lián)合宮腹腔鏡手術(shù)在瘢痕妊娠治療中的療效分析

白愛(ài)紅 呂凈上

（漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校一附院(漯河市中心醫(yī)院)，河南 漯河 462000）

目的 探討藥物聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（CSP）的療效。方法 回顧性分析20例采用藥物聯(lián)合手術(shù)治療CSP患者，分析血hCG下降時(shí)間，術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 20例患者血hCG均降至正常，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)好。結(jié)論 藥物聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠療效好，成功率高。

瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；手術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位的妊娠，為一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，可致大出血、子宮破裂、胎盤(pán)植入等。近年來(lái)，隨剖宮產(chǎn)率升高，該病發(fā)生率有增加趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者平均年齡25～40歲，平均孕次2～5次，平均產(chǎn)次1～3次，平均剖宮產(chǎn)1～2次，其中1次剖宮產(chǎn)16例，2次剖宮產(chǎn)4例，CSP距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間平均為1～10年，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，均為第一次發(fā)生CSP。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間35～83d；均出現(xiàn)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，平均流血時(shí)間2～15d。15例入院時(shí)伴不同程度下腹部墜痛，入院時(shí)血hCG值平均2300～17800mIU/mL。

1.3 治療方法

所有患者入院后查無(wú)禁忌，均給予米非司酮膠囊10mg，一天02次口服。如入院血hCG值＞5000mIU/mL，則于陰道超聲引導(dǎo)下經(jīng)穹窿局部注入甲氨蝶呤（50mg/m2），如入院血hCG值＜5000mIU/mL，則給予甲氨蝶呤針（50mg/m2）肌注。給予甲氨蝶呤后第4、7天復(fù)查血hCG值，如無(wú)明顯下降或下降不理想，可于前次給藥后一周再次給予甲氨蝶呤治療。待血hCG值降至200mIU/mL以下時(shí)，行手術(shù)治療。均先行宮腔鏡探查術(shù)，其中8例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)妊娠物凸向?qū)m體外，聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)切除包塊并行子宮修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中出血情況

術(shù)中均給予宮體注射稀釋后垂體后葉素6～12U，因所有患者血hCG均降至200mIU/mL以下，術(shù)中無(wú)大出血發(fā)生。其中出血量＜200mL者2例，200～300mL者7例，300～500mL者11例。所有患者均保留子宮，病灶切除后均送病理檢查可見(jiàn)絨毛。

2.2 術(shù)后陰道流血情況

術(shù)后陰道流血均于1周內(nèi)干凈，流血量接近于平日月經(jīng)量。

2.3 術(shù)后血hCG下降情況

術(shù)后每周復(fù)查血hCG，均于6～8周內(nèi)降至正常。

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況

患者平均于術(shù)后2～3個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)，其中1例于術(shù)后1年正常妊娠至足月，行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3 討 論

CSP病因及發(fā)生機(jī)制至今仍不明確，可能為剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌層及內(nèi)膜受損、切口對(duì)合錯(cuò)位、血腫形成，感染等，致術(shù)后子宮切口愈合欠佳，均不同程度增加了子宮切口瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[1]。而剖宮產(chǎn)次數(shù)對(duì)于CSP發(fā)生是否有影響尚有爭(zhēng)議[2]。本文報(bào)導(dǎo)20例CSP均采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，而近年來(lái)橫切口剖宮產(chǎn)多采用單層縫合，可能導(dǎo)致切口愈合不良，從而成為瘢痕妊娠原因之一。

CSP臨床表現(xiàn)不具有特異性，多因表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血和（或）間斷性下腹痛而被誤診為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)，但接近1/3患者無(wú)臨床癥狀，但病情進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)子宮破裂、大出血甚至休克等并發(fā)癥，危害嚴(yán)重[3]。CSP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為[4]：①有停經(jīng)或陰道流血病史；②血、尿hCG均陽(yáng)性；③超聲示：宮腔及宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠依據(jù)，子宮前壁峽部可見(jiàn)孕囊生長(zhǎng)發(fā)育，孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺損。經(jīng)陰道超聲檢查是目前CSP的首選檢查方法，其敏感性可達(dá)85.1%[5]。

單純藥物治療后血hCG值雖然下降，但下降緩慢，可能由于妊娠組織周?chē)：劢M織血運(yùn)差[6]致子宮瘢痕處妊娠物吸收緩慢或不能完全吸收，本組患者血hCG值下降至一定程度后均采用手術(shù)治療。而瘢痕處病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)可以改變前次剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口愈合不良，減少再次CSP發(fā)生概率?？偨Y(jié)我院20例CSP患者，宮腔鏡術(shù)中有8例發(fā)現(xiàn)妊娠產(chǎn)物凸向?qū)m體外，聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)切除包塊并行子宮修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)效果好，術(shù)中出血少，術(shù)后hCG下降迅速，因此藥物治療聯(lián)合手術(shù)治療不失為治療CSP的較好方法。

[1] 蔣萍,許虹,申彥杰,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠9例臨床分析析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(12):188-189.

[2] Rotas MA,Haberman S,Levqur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis and management[J].Obstet Gynec ol,2006,107(6):1373-1381.

[3] Ash A,Smith A,Maxwell D.Cesarean scar pregnancy[J].BJOG,20 07,114(3):253-263.

[4] Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous ceasarian section scar[J].Fretil Steril,1997,67(2):398-400.

[5] 楊清,樸曙花,王光偉,等.宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠64例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(2):89-92.

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