高立建，陳紀林

急性冠狀動脈(冠脈)綜合征(ACS)是指冠脈粥樣硬化斑塊破裂或潰爛，進而誘發(fā)血栓形成引起冠脈血流完全中斷或極度降低的病理生理改變。臨床類型包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(UA)。STEMI的首選治療為充分的心肌再灌注治療，而非ST段抬高型ACS臨床治療的關鍵是抗血栓和再灌注治療，目前，經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)是盡早實現(xiàn)血管再灌注的公認的有效手段［1，2］。本文就心肌梗死的介入治療進展作一簡述。

1 ST段抬高型心肌梗死介入治療進展

對STEMI來說，“時間就是心肌，時間就是生命”。故需盡早再灌注治療(PCI或靜脈溶栓)，以盡快開通閉塞的冠脈，縮小心肌梗死面積，挽救瀕死心肌。而急診PCI較溶栓治療能更有效、迅速實現(xiàn)血管完全再通，提高生存率。

1.1 直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

直接PCI是指在STEMI患者發(fā)病12小時內(nèi)對罪犯血管進行干預。若發(fā)病雖已超過12小時，但仍有缺血相關的胸痛癥狀亦可進行直接PCI。直接PCI已成為 STEMI的首選治療方法(ⅠA)［3，4］。一項包括 23 個隨機對照臨床試驗薈萃分析顯示，與靜脈溶栓相比，直接PCI能顯著降低近遠期死亡率、非致死性心肌梗死(MI)、腦卒中和再次MI的發(fā)生率。對于合并心源性休克的患者直接PCI療效最佳，可降低住院期間死亡率。但應強調的是該類患者在主動脈內(nèi)球囊反搏術(IABP)的輔助下才能獲得良好的臨床療效。新近報道回顧1001例ACS患者(555例為STEMI)，平均年齡(81±5)歲，均予GRACE評分進行危險分層，776例行介入治療，224例保守治療，介入組比保守組住院期間死亡率和累積死亡率明顯降低，并發(fā)癥無差別。單變量分析發(fā)現(xiàn)GRACE積分、腎功能不全、Killip分級＞2級、糖尿病、既往PCI、年齡、肥胖、慢性阻塞性肺病(COPD)和既往卒中是長期死亡率的預測因子。因此，對于ACS高齡患者經(jīng)危險因素評估后年齡并不是治療策略的決定因素。

1.2 轉運經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

是指患者在不具備施行PCI條件的初診醫(yī)院轉往具備施行PCI條件的醫(yī)院接受直接PCI。估計轉運時間在30分鐘以內(nèi)的直接轉運PCI;發(fā)病1～3小時之內(nèi)，而估計1小時以內(nèi)不能轉運到具備急診PCI條件的中心，低危者考慮溶栓，高危者宜轉運直接PCI;發(fā)病3～12小時內(nèi)，溶栓效果不大，可轉運 PCI。TRANSFER-AMI研究將1030例高危STEMI患者溶栓后隨機分為轉運PCI組和保守治療組。轉運PCI組30天死亡、再次MI、心力衰竭(心衰)、復發(fā)心絞痛或休克等復合終點事件發(fā)生率顯著低于保守治療組［5］。CARESS-AMI是比較溶栓后立即轉運PCI與保守治療的隨機對照試驗，在1年隨訪時，與保守組相比，轉運PCI組死亡、再次MI、因心衰住院、中風等復合終點事件發(fā)生率有降低趨勢;如將靶血管再次血運重建(TVR)加入到復合事件中，轉運PCI組復合終點事件發(fā)生率明顯低于保守組。表明接受溶栓治療的STEMI患者早期行轉運PCI是明顯受益的。對于溶栓成功的患者，早期轉運行PCI治療較保守治療明顯降低死亡、MI和腦卒中風險。因此，指南推薦溶栓成功后24 h內(nèi)常規(guī)行冠脈造影和PCI(無論有無心絞痛/心肌缺血，ⅠA)。

1.3 易化經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

易化PCI概念是PCI前先予溶栓藥和/或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑。一項包括4504例17個隨機對照臨床試驗的薈萃分析顯示，與直接PCI組相比，雖然易化PCI組冠脈血流在術后立即達到心肌梗死臨床治療臨床試驗(TIMI)3級者多于直接PCI組，但兩組最終TIMI 3級者的比例相似;易化PCI組死亡率、非致死性再梗率、TVR及大出血率較高。進一步分析顯示易化PCI亞組的出血性卒中和總的卒中發(fā)生率均顯著增高［6］。擬入選4000例患者的ASSENT-4研究將急性STEMI患者隨機分為直接PCI或替奈普酶易化PCI治療。因易化PCI組的住院期間死亡率、90天死亡、心衰及休克復合終點發(fā)生率、住院期間卒中和缺血性心臟并發(fā)癥發(fā)生率均高于直接PCI組，研究被提前中止［7］。因此，目前已不主張易化PCI這一概念和治療方案。

1.4 補救經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

補救PCI是指溶栓失敗后梗死相關血管(IRA)仍處于閉塞狀態(tài)，而針對IRA所行的PCI。溶栓劑輸入后45～60 min患者，胸痛無緩解和心電圖示ST段無回落臨床提示溶栓失敗，補救PCI組患者的病死率和嚴重心衰的發(fā)生率由保守治療組17%下降至6%，說明補救PCI尤其對于早期有休克、心衰或惡性心律失常患者獲益更為顯著。

2 非ST段抬高型急性冠脈綜合征介入治療進展

非ST段抬高型ACS包括UA及NSTEMI。主要是由不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊引起的梗塞相關動脈的不完全閉塞性血栓，是以血小板為主的“白血栓”形成，僅含有少量纖維蛋白成分，因此不適宜標準溶栓治療。應采用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，前者可防止血小板進一步聚集，后者可防止凝集的血小板激活凝血瀑布，進而形成紅色血栓［8］。

RITA-3試驗入選1810例NSTEACS患者，隨機分為早期介入治療組和保守治療組。復合終點事件為死亡、1年內(nèi)非致死性MI、4個月內(nèi)復發(fā)心絞痛。結果發(fā)現(xiàn)4個月內(nèi)早期介入組復合終點事件明顯少于保守組。一年內(nèi)死亡及MI兩組無差別，NSTEACS早期介入治療使復發(fā)性心絞痛的發(fā)生率顯著降低，而不增加死亡及MI的發(fā)生率［9］。FRISCⅡ試驗發(fā)現(xiàn)早期介入治療可提高一年內(nèi)的生活質量［10］。TACTICS-TIMI 18中，根據(jù)TIMI危險評分將UA/NSTEMI患者分為低危、中危、高危組。結果顯示早期介入在低危組無優(yōu)越性，而中危和高危組優(yōu)于保守組。心肌肌鈣蛋白T升高的亞組分析表明，早期介入治療6個月心血管事件(死亡、MI、因 ACS再次住院)發(fā)生率較保守組下降40%。cTNT正常組患者早期介入治療無明顯得益。因此對肌鈣蛋白升高的NSTEACS患者應及早介入治療，同時聯(lián)用 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑［11］。TIMACS研究隨機比較了非ST段抬高型ACS患者接受早期(≤24 h)或延遲(≥36 h)PCI治療的臨床結果。6個月結果顯示，早期PCI使死亡、MI和復發(fā)性心肌缺血風險降低12.9%。GRACE評分＞140的高?；颊咴缙赑CI明顯受益，主要終點事件發(fā)生率比延遲PCI明顯降低，而GRACE評分≤140分受益不明顯［12］。因此，高危患者，選擇早期PCI較保守治療有更好的臨床療效。對于女性NSTEACS患者是否與男性同樣獲益，SWEDEHEART注冊研究入選46455例患者觀察1年，結果顯示早期介入干預與男性同樣獲益，死亡風險降低46%，死亡/MI風險下降57%。但另一項薈萃分析結果與此相反，死亡和 MI均增加，因此，對女性NSTACS患者還需要進一步驗證。

3 急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療:支架的選擇

與裸金屬支架(BMS)相比，藥物洗脫支架(DES)顯著降低再狹窄及再次靶病變重建率。Massachusetts研究回顧性分析5258名急性心肌梗死(AMI)患者，分為DES組和BMS組，2年隨訪顯示，與 BMS組相比，DES組TVR明顯降低，而再次MI率和死亡率并不增加。HORIZONS-AMI入選3006例STEMI患者，隨機分為DES組和BMS組，1年隨訪DES組TVR率和再狹窄率顯著低于BMS組，而二組主要心臟不良事件(MACE)和支架內(nèi)血栓(ST)發(fā)生率相似［13］。2012 TCT會議上包括EXAMINATION和COMFORTABLEL兩項研究共2665例STEMI應用依維莫司洗脫支架和biolimusA9支架與BMS比較對STEMI的有效性和安全性，1年隨訪顯示:新一代DES較BMS有更低的靶病變重建率(TLR)和靶血管再次MI率，其ST發(fā)生率(包括急性和肯定性ST)均低于BMS。與器械相關的復合終點(心源性死亡、靶血管再次MI、TLR)和與患者相關的復合終點(死亡、再次MI和再血管化)均優(yōu)于BMS組。

MGuard栓塞保護支架是一種新型、帶有聚對苯二甲酸乙二醇酯的微網(wǎng)覆膜的薄柱金屬支架，目的是為了捕獲清除血栓和纖維斑塊，從而預防遠端栓塞的發(fā)生。MASTER研究評價該支架的有效性和安全性，433例發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI患者，隨機分為MGuard栓塞保護支架組與普通支架組，前者術后TIMI 3級的比例更高，而兩組術后心肌灌注顯影(TMBG)2/3級的比例和術中血栓事件的發(fā)生率相似。MGuard組術后完全ST段回落的比例更高，術后3～5天的心臟核磁檢查顯示:兩組在MI質量微血管堵塞等方面的效果相似。30天MGuard組較普通支架組心源性死亡更低，MACE無差別［14］。但尚需要更大規(guī)模的隨機對照研究來驗證。

4 血栓抽吸在急性冠脈綜合征介入治療中的應用價值

血栓脫落引起微血管床栓塞是急診PCI無復流發(fā)生的主要原因之一，雖然2012 ESC指南推薦抽吸導管在STEMI介入治療中應用(ⅡA)，但其獲益尚不確定。TAPAS研究入選1071名發(fā)病＜12 h的STEMI患者，隨機分為血栓抽吸組和單純PCI組。與單純PCI組比較，血栓抽吸組術后心肌灌注明顯改善，心肌blush分級0級和1級比率顯著降低，心電圖完全ST段回落(STR)率明顯增加;隨訪1年，血栓抽吸組全因死亡率和心臟性死亡率均明顯降低，再次心肌梗死率也有下降趨勢［15］。INFUSE-AMI研究入選452例前壁STEMI行直接PCI患者，其中血栓抽吸及切除組與未行抽吸組比較:術后TIMI 3級血流與STR率及30天梗死面積、臨床終點事件(MACE、死亡、再梗死率、ST形成、主要出血發(fā)生率)均無統(tǒng)計學差異［16］。正在進行的兩項樣本量均超過4000例的大規(guī)模多中心隨機對照試驗(TASTE和TOTAL研究)觀察抽吸導管在STEMI介入治療中的作用，會給予抽吸導管在STEMI介入治療中的作用給出結論。

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