葉贊凱，馬堅(jiān)，張澍，張大偉，張鳳文，葛怡，胡繼強(qiáng)，廖自立，李守軍

心律失常在青少年中是非常常見的，如房室結(jié)雙徑路為基礎(chǔ)的折返性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征(房室折返性心動(dòng)過速)、心臟結(jié)構(gòu)正常的電信號(hào)傳導(dǎo)疾病(長QT綜合征、Brugada綜合征、特發(fā)性心室顫動(dòng))、特發(fā)性室性心動(dòng)過速(左心室特發(fā)性與右心室流出道部位起源的)、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、先天性心臟病修補(bǔ)術(shù)后的室性心動(dòng)過速、室性早搏(室性期前收縮)等。其中有的可導(dǎo)致猝死，如長QT綜合征和Brugada綜合征等;有的發(fā)作頻繁，引起明顯癥狀，甚至導(dǎo)致心律失常性心肌病如致心律失常型右心室型心肌病。射頻消融手術(shù)是目前最理想的治療快速性心律失常的方法［1］。早期在成人，現(xiàn)在在兒科心律失?；純褐幸驳玫搅藦V泛而安全的應(yīng)用［2］，并且迅速成為小兒室上性心動(dòng)過速的一線治療方法［3］。本文分析了小兒心律失常射頻消融手術(shù)治療效果。

1 資料與方法

研究對象:2009-09-01至2012-06-20期間83例心律失?；純涸谖以航邮茈娚頇z查+射頻消融手術(shù)治療?；€特征:83例患兒(男性59例，女性24例)的平均年齡9.22歲(3.75歲～14歲)，平均體重33.2公斤(15公斤～98公斤)。

電生理檢查和消融方法:所有患兒術(shù)前均簽署手術(shù)同意書，術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。常規(guī)消毒、鋪巾后，非早搏患兒在局麻或全麻下安放冠狀靜脈竇(CS)、希氏束(HIS)、右心室心尖部(RVA)的標(biāo)測電極，根據(jù)電生理檢查結(jié)果送消融導(dǎo)管至相應(yīng)靶點(diǎn)進(jìn)行消融手術(shù)治療。早搏患兒直接根據(jù)體表心電圖定位，然后送消融導(dǎo)管標(biāo)測和消融治療。記錄消融時(shí)間和X線曝光時(shí)間，消融時(shí)間定義為從穿刺結(jié)束到心律失常消融結(jié)束。

隨訪方案:所有患兒消融后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72 h。術(shù)后一周及一個(gè)月，三個(gè)月，半年，一年行心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，并進(jìn)行相應(yīng)的生活質(zhì)量調(diào)查，所有病例采用門診或電話方式隨訪。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析計(jì)算。所有數(shù)據(jù)均輸入SPSS11.5數(shù)據(jù)包加以分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

83例患兒中男性心律失常所占比例為71.08%(59/83)，而女性的心律失常所占比例為28.91%(24/83)。83例心律失?；純盒詣e和年齡的分布特點(diǎn)，用卡方檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示各病種在性別和年齡上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表1)

心律失常治療效果與隨訪結(jié)果:83例患兒急性期消融成功76例，成功率91.56%(76/83);隨訪期復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為9.63%(8/83)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速54例，急性期均消融成功，成功率為100%，其中房室折返性心動(dòng)過速23例;預(yù)激綜合征13例［其中A型5例，B型8例(其中1例為束室旁路僅行心內(nèi)電生理檢查)，隨訪期2例B型預(yù)激復(fù)發(fā)，1例B型預(yù)激半年后復(fù)發(fā))］;房室結(jié)折返性心動(dòng)過速18例(其中有1例術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā))。

室性早搏21例，其中右心室流出道9例(1例考慮靶點(diǎn)位于心外膜)，右心室流入道7例(其中4例消融不完全)，左心室流出道4例(其中1例靶點(diǎn)位于左右冠竇交界處)，兩種形態(tài)早搏1例(消融主要的右心室流出道源性的)。急性期18例消融成功，3例消融不成功;2例術(shù)后一個(gè)月復(fù)發(fā)。

4例室性心動(dòng)過速，均消融成功，其中1例為室間隔缺損術(shù)后，其余3例為特發(fā)性的，隨訪期無復(fù)發(fā)。心房撲動(dòng)2例，均為心外科開胸手術(shù)治療術(shù)后根治，隨訪期無復(fù)發(fā)。房性心動(dòng)過速1例，未標(biāo)測到理想的靶點(diǎn)未予消融。致心律失常型右心室型心肌病1例術(shù)后3天即出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

所有患兒術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥(無死亡，無出血)。

3 討論

從本研究組中來看年齡小于或等于7歲的患兒(學(xué)齡前期的兒童)的比率占到了30.12%(25/83)，最小的患兒僅3.75歲，國內(nèi)有研究［4］報(bào)道最小年齡僅4個(gè)月的患兒安全的接受了手術(shù)。射頻消融手術(shù)正向低齡化推進(jìn)，手術(shù)均保證了安全性和成功性。由于樣本量偏小，該組患兒的心律失常分布并無明顯的性別和年齡差異。

在兒科心律失?；純褐惺疑闲孕膭?dòng)過速無疑是最常見的，大約占到兒科心律失常的90%［5］。室上性心動(dòng)過速形成的機(jī)制有些與先天性心臟病有關(guān)，但更多的患兒的心臟的結(jié)構(gòu)是正常的［6］。我們這組患兒中心內(nèi)電生理檢查的結(jié)果為①房室折返性心動(dòng)過速23例;預(yù)激綜合征13例，本組患兒中B型預(yù)激綜合征由于靶點(diǎn)貼靠問題存在消融難度和一定的復(fù)發(fā)率。②房室結(jié)折返性心動(dòng)過速18例:在我們這個(gè)研究組中無1例患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥尤其是房室傳導(dǎo)阻滯。由于小兒的安全區(qū)帶(Koch三角)較窄，所以一般并不建議對于房室結(jié)折返性心動(dòng)過速或希氏束旁旁路行射頻消融術(shù)，我們這組患兒中18例房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(最小的為4歲)，1例右前間隔的希氏束旁旁路均消融成功，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。現(xiàn)在多家心臟中心已經(jīng)開展的冷凍消融作為射頻消融的替代方法將較好的避免房室傳導(dǎo)阻滯這類并發(fā)癥［7］。③心房撲動(dòng)2例:效果良好。④自律性房性心動(dòng)過速1例:慢性房性心動(dòng)過速常導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病，發(fā)生心臟擴(kuò)大和心力衰竭［8］。本組中這例由于患兒術(shù)中心率快無法準(zhǔn)確標(biāo)測靶點(diǎn)未成功消融?？傮w來看本組患兒的室上性心動(dòng)過速的射頻消融手術(shù)的急性期成功率為100%，明顯優(yōu)于Hafez等［9］報(bào)道的88.3%的成功率。

室性早搏又名室性期前收縮，它是兒科臨床上較常見的異位性心律失常。我們這組患兒中對于左右心室流出道的室性早搏根治效果良好，但對于右心室流入道或三尖瓣瓣環(huán)的早搏根治效果欠佳。尤其是對于三尖瓣瓣環(huán)靠近隔葉的部分由于擔(dān)心會(huì)損傷房室結(jié)而無法充分消融，同時(shí)還需要考慮到消融大頭與靶點(diǎn)能否穩(wěn)定貼靠的問題［10］。另外在我們這組患兒中有1例右心室流出道的室性早搏由于靶點(diǎn)位于心外膜消融不徹底。另有1例左心室流出道早搏由于靶點(diǎn)位于左右冠竇交界處大頭電極難以穩(wěn)定貼靠而使消融不成功。但總體來看室性早搏的射頻消融是安全而有效的。

陣發(fā)性室性心動(dòng)過速是一種嚴(yán)重的快速心律失常，可發(fā)展為心室顫動(dòng)，甚至是心臟性猝死，本組4例患兒射頻消融手術(shù)均成功。其中有1例是先天性心臟病矯治術(shù)后出現(xiàn)的心律失常。有學(xué)者提出可以通過在體外循環(huán)預(yù)充液中補(bǔ)充鎂劑來預(yù)防兒童先心病修補(bǔ)術(shù)后心律失常的發(fā)生［11］。

致心律失常性右心室型心肌病是一種臨床少見的器質(zhì)性心肌病，發(fā)病率估計(jì)為0.06%(整體人群)至0.44%(高發(fā)人群)。對于耐藥，抗心律失常藥物治療效果不佳或不能耐受以及心肌病變較局限時(shí)可考慮采用射頻消融手術(shù)治療。有研究對比射頻消融和植入式除顫器治療致心律失常性右心室型心肌病的效果［12］，結(jié)論是植入式除顫器治療對于致心律失常性右心室型心肌病會(huì)是更好的選擇。本組患兒有一例經(jīng)由核磁共振診斷為致心律失常型右心室型心肌病，術(shù)前心跳的一半為室性早搏為6萬余次，術(shù)后3天即復(fù)發(fā)，但術(shù)后一個(gè)月來復(fù)查時(shí)為1萬5千次室性早搏。

本組研究樣本數(shù)量仍偏少，同時(shí)隨訪時(shí)間也偏短。Lee等［3］在他們長達(dá)(86±38)月的長期隨訪中復(fù)發(fā)率是4.7%。Sexio等［13］在他們長達(dá)4年的隨訪期中復(fù)發(fā)率是12.9%。我們在術(shù)后的(18±12)個(gè)月的隨訪期內(nèi)心律失常的復(fù)發(fā)率是9.6%。我們還需要更大樣本的研究和中長期的隨訪來佐證射頻消融手術(shù)對于小兒心律失常治療的安全性和有效性。

［1］王方正.心律失常的非藥物治療.中國循環(huán)雜志，2001，16:476-477.

［2］Van Hare GF，Javitz H，Carmelli D，et al.Prospective assessment after pediatric cardiac ablation:Demographics，Medical profiles，and initial outcomes.Journal of Cardiovascular Electrophysiology，2004，15:759-770.

［3］Lee PC，Hwang B，Chen SA，et al.The results of radiofrequency catheter ablation of supraventricular tachycardia in children.Pacing Clinical Electrophysiology，2007，30:655-661.

［4］李小梅.小兒快速型心律失常射頻導(dǎo)管消融治療的若干進(jìn)展.中國實(shí)用兒科雜志，2007，22:85-89.

［5］Joung B，Lee M，Sung JH，et al.Pediatric radiofrequency catheter ablation:Sedation methods and success，complication and recurrence rates.Circulation Journal，2006，70:278-284.

［6］Schlechte EA，Boramanand N，F(xiàn)unk M.Supraventricular Tachycardia in the Pediatric Primary Care Setting:Age ralted Presentation，Diagnosis，and Management.Journal of Pediatric Health Care，2008，22:289-299.

［7］Collins KK，Dubin AM，Chiesa NA，et al.Cryoablation versus Radiofrequency catheter ablation for treatment of pediatric atrioventricular nodal reentrant tachycardia:Initial experience with 4-mm cryocatheter.Heart Rhythm，2006，3:564-570.

［8］齊建光，邢長青，劉雪芹，等.兒童心動(dòng)過速性心肌病12例臨床分析及隨訪.中華兒科雜志，2011，49:933-938.

［9］Hafez，Abu-Elkheir，Shokier.Radiofequency catheter ablation in children with suparaventricular tachycardias:intermediate term follow up results.Cardiology，2012，6:7-16.

［10］Hiroshi Tada，Kazuyoshi Tadokoro，Sachiko Ito.Idiopathic ventricular arrhythmias Originating from the tricuspid annulus:Prevalence，electrocardiographic Characteristics，and results of radiofrequency catheter ablation.Heart Rhythm，2007，4:7-16.

［11］宋振江，陸進(jìn)，李曉峰，等.體外循環(huán)預(yù)充液中補(bǔ)充鎂劑對預(yù)防兒童先天性心臟病術(shù)后心律失常的作用.中國循環(huán)雜志，2010，25:219-222.

［12］Komura M，Suzuki J，Adachi S，et al.Clinical course of arrythmogenic right Ventricular cardiomyopahthy in the ear of implantable cardioveter-defibrillators and radiofrequency catheter ablation.Int Heart J，2010，51:34-40.

［13］Sexio F，Rossi R，Adracao P，et al.Percutaneous Catheter Ablation of Arrhythmias in Children.Revista Portuguesa de Cardiologia，2008，27:1419-1426.