康慶云，楊理明，陳 波，張 潔，寧澤淑

急性遲緩性麻痹(AFP)是指臨床急性起病，以肢體運動障礙為主并伴有肌肉弛緩性麻痹(軟癱)的一組疾病[1-2]。我國規(guī)定以下14種疾病為AFP：脊髓灰質(zhì)炎、格林-巴利綜合征、橫貫性脊髓炎(脊髓炎、腦脊髓炎、急性神經(jīng)根脊髓炎)、多神經(jīng)病(藥物性多神經(jīng)病、有毒物質(zhì)引起多神經(jīng)病、原因不明多神經(jīng)病)、神經(jīng)根炎、外傷性神經(jīng)炎(包括臀肌藥物注射后引發(fā)的神經(jīng)炎)、單神經(jīng)炎、神經(jīng)叢炎、周期性癱瘓(低鉀性、高鉀性及正常鉀性)、肌病(全身型重癥肌無力、病毒性或原因不明性肌病)、急性多發(fā)性肌炎、肉毒中毒、四肢癱、截癱或單癱(原因不明)、短暫性肢體麻痹。本研究回顧性分析30例AFP患兒的實驗室檢查結(jié)果、病因診斷和治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月—2012年8月我科收治的AFP患兒30例為研究對象，其中男19例，女11例；年齡3個月～13歲；肢體呈對稱性麻痹13例，非對稱性麻痹17例；四肢受累8例，單肢受累8例(其中右上肢受累2例)，雙下肢受累14例。均有AFP臨床癥狀，且排除出生前及出生時因素所致。AFP診斷標準：(1)急性起??；(2)以肢體運動障礙來診；(3)臨床表現(xiàn)為肌力下降，腱反射減弱或消失，病理征陰性。除遲緩性麻痹癥狀外，常見伴發(fā)癥狀有發(fā)熱、驚厥、意識障礙及感覺障礙等。

1.2 方法 AFP患兒均常規(guī)行心肌酶、電解質(zhì)、血糖、雙份糞便脊髓灰質(zhì)炎病毒分離等檢查。且根據(jù)患兒起病急緩、年齡、有無感染等具體情況選擇性地進行了顱腦磁共振(MRI)、脊髓MRI、腦脊液、肌電圖、腸道病毒抗體等檢查?；仡櫺苑治?0例AFP患兒的實驗室檢查結(jié)果、病因診斷、治療及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 實驗室檢查結(jié)果 30例AFP患兒中，肌電圖提示神經(jīng)源性病損20例，新斯的明實驗陽性3例，血鉀降低3例，心肌酶明顯增高2例。顱腦MRI異常2例，脊髓MRI異常3例，腦脊液檢查提示蛋白細胞分離5例。

2.2 病因診斷 急性麻痹綜合征10例，起病前有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、咳嗽、流涕或皮疹史，同時或之后出現(xiàn)肢體不對稱性癱瘓，病毒檢測提示柯薩奇病毒、?？刹《炯澳c道病毒71等病毒感染，肌電圖提示神經(jīng)源性損害。格林-巴利綜合征5例，表現(xiàn)為雙下肢對稱性遲緩性癱瘓，均未累及腦神經(jīng)，腦脊液檢查提示蛋白細胞分離，肌電圖顯示為神經(jīng)源性損傷，均表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。急性脊髓炎3例，臨床表現(xiàn)為截癱，病損平面以下感覺消失和二便障礙，腦脊液正?；蚣毎?、蛋白輕度升高，脊髓MRI提示病變脊髓腫脹。周期性癱瘓3例，均呈發(fā)作性病程，肌無力發(fā)作時血鉀異常降低，可除外其他疾病所致繼發(fā)性低血鉀性麻痹。重癥肌無力3例，其中2例有眼肌型病史，該3例患兒受累的四肢肌無力，均有病態(tài)疲勞及晨輕幕重特點，新斯的明實驗均陽性，行肌電圖重復(fù)電刺激，波幅明顯減低。急性播散性腦脊髓膜炎2例，其中1例病前有疫苗接種史，1例病前有出疹病史，隨即出現(xiàn)四肢遲緩性麻痹，均伴有發(fā)熱，反復(fù)驚厥及意識障礙進行性加重，顱腦及脊髓MRI提示多發(fā)異常信號灶。外傷性神經(jīng)炎2例，患兒病前均有臀部肌肉注射藥物史，繼而出現(xiàn)患肢小腿及足無力伴感覺障礙，肌電圖提示神經(jīng)源性病損(坐骨神經(jīng)受累)。多發(fā)性肌炎2例，主要表現(xiàn)為感染后出現(xiàn)雙下肢肌肉酸痛乏力，以腓腸肌疼痛及觸痛最嚴重，血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶等異常升高。

2.3 治療及預(yù)后 AFP患兒均給予對癥支持治療(如甲鈷胺、鼠神經(jīng)生長因子營養(yǎng)神經(jīng)；丹參粉針，改善微循環(huán)；針灸理療等康復(fù)綜合治療)，同時給予對因治療，低鉀性周期性癱瘓立即給予補鉀治療(發(fā)作時可口服氯化鉀0.1～0.2 g/kg，必要時可于15～30 min后再服1次)；藥物性多神經(jīng)病停用致多神經(jīng)病藥物，有毒物質(zhì)引起的多神經(jīng)病需予以有效的解毒治療，重癥肌無力應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑(溴吡斯的明10～20 mg/次，3次/d或4次/d)或糖皮質(zhì)激素類藥物(潑尼松1.5～2.0 mg·kg-1·d-1，臨床癥狀改善后3個月緩慢減量至維持量，維持治療1年左右后再經(jīng)過數(shù)月逐漸停藥)；格林-巴利綜合征予以免疫球蛋白(400 mg·kg-1·d-1，靜脈滴注，連用5 d)或血漿置換(血漿交換量約50 ml/kg，隔日1次，共用5次)治療；急性脊髓炎或急性播散性腦脊髓炎予以免疫球蛋白(400 mg·kg-1·d-1，靜脈滴注，連用5 d)及糖皮質(zhì)激素(先用甲潑尼龍沖擊治療20 mg·kg-1·d-1，靜脈滴注，連用3 d，然后改用潑尼松1.5～2.0 mg·kg-1·d-1口服，逐漸減量至0.5 mg·kg-1·d-1，總療程4～6個月)治療。經(jīng)過積極有效對因及對癥支持治療，AFP患兒中12例痊愈，3例臨床癥狀緩解，15例遺留運動障礙等后遺癥。

3 討論

3.1 兒童AFP臨床特點 AFP主要表現(xiàn)為相應(yīng)的肌力及肌張力減退甚至消失，肌肉松弛無力，腱反射減弱甚至消失。其病因多種多樣，本組病例中，急性麻痹綜合征10例，格林-巴利綜合征5例，急性脊髓炎3例，周期性癱瘓3例，重癥肌無力3例，急性播散性腦脊髓膜炎2例，外傷性神經(jīng)炎2例，多發(fā)性肌炎2例。急性麻痹綜合征是構(gòu)成AFP的主要病因之一，急性麻痹綜合征是指非脊髓灰質(zhì)炎腸道病毒及其他病毒所致之急性弛緩性麻痹，患兒之所以易患急性麻痹綜合征，主要考慮與嬰幼兒的神經(jīng)-免疫系統(tǒng)還未發(fā)育成熟,免疫功能較弱,易受病毒感染，繼而累及神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。當患兒出現(xiàn)AFP癥狀前有發(fā)熱、腹瀉等前驅(qū)感染癥狀時，一定要警惕急性麻痹綜合征的可能，及時完善相關(guān)病毒抗體檢測，及早明確病因，予以相應(yīng)對因?qū)ΠY支持治療。本組30例患兒無一例為脊髓灰質(zhì)炎，考慮與服用脊髓灰質(zhì)炎糖丸的普及開展有關(guān)。本研究提示隨著脊髓灰質(zhì)炎疫苗的接種普及開展，AFP 很少出現(xiàn)脊髓灰質(zhì)炎，在AFP的診療過程中，在警惕脊髓灰質(zhì)炎的同時，應(yīng)考慮急性麻痹綜合征、格林-巴利綜合征、脊髓病變、多發(fā)性肌炎、低鉀性周期性癱瘓、重癥肌無力等相關(guān)疾病，完善相關(guān)檢查明確病因后應(yīng)及時治療。

3.2 兒童AFP的診斷思路 疾病的診斷，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，是根據(jù)臨床問診與體格檢查所獲得的資料，結(jié)合有關(guān)實驗室檢查加以分析而推斷出來的。一般分為定位和定性診斷兩方面。定位診斷是用解剖生理等基礎(chǔ)理論知識來分析、解釋有關(guān)臨床資料，推斷病變解剖部位的一種診斷過程。定性診斷乃聯(lián)系起病形式、疾病的發(fā)展和演變過程、個人史、家族史、臨床檢查資料，綜合分析，對疾病做出病理、病因診斷的過程。AFP是以肢體運動障礙為主伴有肌肉遲緩性麻痹的一組疾病，可見于不同的病因和多種疾病，所以其定位及定性診斷尤為重要。首先是定位診斷，AFP可見于不同解剖部位病變，如肌肉病變(病毒性肌炎、肌病等)、神經(jīng)肌肉接頭病變(重癥肌無力、肉毒桿菌中毒、周期性癱瘓等)、周圍神經(jīng)病變(格林-巴利綜合征、多神經(jīng)病、外傷性神經(jīng)炎、急性麻痹綜合征等)、神經(jīng)叢病變(神經(jīng)叢炎等)、神經(jīng)根病變(神經(jīng)根炎等)、脊髓前角細胞病變(脊髓灰質(zhì)炎、急性播散性腦脊髓膜炎，急性脊髓炎等)。其次是定性診斷，AFP可見于14種疾病，其中急性脊髓炎、急性播散性腦脊髓膜炎、格林-巴利綜合征等病前常有感染、出疹或接種疫苗史，急性麻痹綜合征患兒病前常有腸道感染等前驅(qū)感染史[3-7]，急性播散性腦脊髓膜炎等常伴有意識障礙及頻繁驚厥等，外傷性神經(jīng)炎常有臂肌注射藥物史或腓骨小頭受壓史，多神經(jīng)病患兒可能有應(yīng)用異煙肼、呋喃類、痢特靈及抗腫瘤類藥物，或有重金屬、化學藥品中毒等病史，亦可能患有麻風、尿毒癥、白喉、血卟啉病等病[8]。周期性癱瘓患兒常呈發(fā)作性病程，予以補鉀治療后癥狀迅速改善，病毒性肌炎患兒常有前驅(qū)感染病史及肌痛癥狀，重癥肌無力患兒病變肌肉常呈現(xiàn)病態(tài)疲勞及晨輕幕重特點， 在AFP的臨床診療過程中，應(yīng)該依據(jù)患兒病史特點及相關(guān)實驗室檢查，對疾病病變的解剖部位及病因做出準確判斷，從而對疾病做出準確的診斷，進而指導(dǎo)進一步的臨床治療。

3.3 兒童AFP治療 正因為AFP是一組疾病，可見于不同的病因和多種疾病，所以明確病因，對因治療很重要，如低鉀性周期性癱瘓需立即給予補鉀治療，藥物性多神經(jīng)病需停用致多神經(jīng)病藥物，有毒物質(zhì)引起的多神經(jīng)病需予以有效的解毒治療，重癥肌無力需應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑類藥物，格林-巴利綜合征需予以免疫球蛋白或血漿置換治療，急性脊髓炎或急性播散性腦脊髓炎需予以免疫球蛋白及甲潑尼龍沖擊治療。除對因治療外，對癥支持治療亦很關(guān)鍵，如營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)、抗驚厥及針灸理療等康復(fù)綜合治療。

總之，大部分AFP患兒需要綜合治療，及早對疾病做出正確的診斷，采取積極有效的對因及對癥支持治療，對改善患兒的預(yù)后有重要作用。經(jīng)過積極有效綜合治療，AFP患兒大多預(yù)后良好，部分可痊愈，但亦有部分患兒可能遺留運動障礙等后遺癥。

1 胡亞美.實用兒科學[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：802-815.

2 廖建湘.兒科神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷與治療[M].5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：255-257.

3 Shahmahrnoodi S，Mehrabi Z，Eshraghian MR，et al.First detection of enterovirus from an acute flaccid paralysis case with residual paralysis in Iran[J].J Clin Virol，2008，42(4)：409-411.

4 Keuy H，Bmssen KA,Lawrence A，et al.Polioviruses and other enteroviruses isolated from faecal samples of patients with acute flaccid paralysis in Australia 1996- 2004[J].J Paediatr Child Health，2006，42(6)：370-376.

5 Chen CS,Yao YC,Lin SC,et al.Retrograde axonal transport： a major transmission route of enterovirus 71 in mice[J].J Virol,2007,81 (17) :8996-9003.

6 張璐，王玉光，方瑞樂，等.手足口病合并急性弛緩性麻痹患兒的脊髓磁共振特點及臨床隨訪研究[J].中華兒科雜志，2009，47(5)：344-348.

7 于春梅.手足口病致急性遲緩性麻痹的臨床特點研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(2)：472.

8 Hostetler MA，Suara RO，Denison MR.Unilateral facial paralysis occurring in an infant with enteroviral otitis media and aseptic meningitis[J].J Emerg Med，2002，22(3)：267-271.