王成謀，費(fèi)松柏，馬祥銘，徐 蔚，陳小霞

格林巴利綜合征(GBS)和重癥肌無力(MG)是兩種不同的疾?。焊窳职屠C合征多繼發(fā)于感染，屬周圍神經(jīng)鞘磷脂蛋白或軸突受損的自身免疫性疾病，表現(xiàn)為急性的肌無力和腱反射消失等癥狀；重癥肌無力是乙酰膽堿受體(Ach-R)抗體導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉接頭功能異常，通常伴發(fā)胸腺瘤或胸腺增生，表現(xiàn)為波動的肌無力癥狀。關(guān)于兩者合并發(fā)生的情況見于少量文獻(xiàn)報(bào)道，兩者的共同點(diǎn)有：同是自身免疫性疾病，可有眼瞼下垂、延髓麻痹、肢體無力、呼吸困難等癥狀。本文報(bào)道1例鎖骨骨折行內(nèi)固定術(shù)后格林巴利綜合征合并重癥肌無力患者。

1 病例簡介

患者，男，34歲，工人，既往無特殊疾病史；2012年8月，患者因左側(cè)鎖骨骨折行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3 d出現(xiàn)四肢無力、言語含糊、吞咽困難、飲水嗆咳。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：意識清楚，眼球運(yùn)動可，雙側(cè)周圍性面癱，咽反射遲鈍，四肢近端肌力0級，遠(yuǎn)端肌力1級，四肢腱反射消失，共濟(jì)感覺檢查不合作，病理征未引出。頸椎+顱腦MRI未見明顯異常。腰椎穿刺腦脊液檢查結(jié)果：腦脊液細(xì)胞數(shù)11×106/L，腦脊液蛋白362 mg/L；肌電圖：上下肢體神經(jīng)活動傳導(dǎo)波幅明顯減低，傳導(dǎo)速度減慢，雙下肢F波未引出，上下肢所檢肌肉無力收縮?？紤]為格林巴利綜合征，給予人免疫球蛋白20 g/d靜脈注射，連用5 d；甲潑尼龍250 mg/d靜脈注射，連用3 d，后減量為80 mg/d，3 d后減量為40 mg/d，連用7 d，后改為潑尼松片口服；同時(shí)行營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持等對癥治療。經(jīng)治療后，患者病情基本穩(wěn)定，但語言功能、吞咽功能、肢體肌力未見明顯改善，行康復(fù)理療?；颊咝g(shù)后31 d出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度進(jìn)行性降低，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸治療，3 d后可間斷脫機(jī)，呼吸肌無力癥狀有波動，行胸部CT檢查，提示左下肺感染；再次行腰椎穿刺腦脊液檢查：腦脊液細(xì)胞數(shù)16×106/L，腦脊液蛋白751 mg/L；肌電圖：低頻重復(fù)電刺激，拇短展肌出現(xiàn)明顯衰減(>15%)，右上肢單纖維肌電圖出現(xiàn)肌肉顫動。給予新斯的明1 mg肌肉注射，患者呼吸肌無力癥狀可見改善，血清Ach-R 98.6 nmol/L，考慮合并重癥肌無力，加用溴吡斯的明60 mg口服，1次/6 h。經(jīng)以上治療后，患者呼吸肌肌力明顯好轉(zhuǎn)，可脫機(jī)并拔除氣管插管。

2 討論

格林巴利綜合征繼發(fā)于麻醉或外科手術(shù)在相關(guān)文獻(xiàn)中都有報(bào)道，Bamberger等[1]認(rèn)為，術(shù)后周圍神經(jīng)疾病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，手術(shù)的創(chuàng)傷及牽拉、止血器的壓迫止血、先前存在的神經(jīng)疾病的惡化、患者體位導(dǎo)致神經(jīng)受壓等都可能是潛在的病因，而男性、肥胖、神經(jīng)疾病病史、長期住院都是可能的易感因素。此外，椎管內(nèi)麻醉時(shí)使用的麻醉藥物多為鈉通道阻斷劑，通過抑制神經(jīng)細(xì)胞的去極化而發(fā)揮作用，可與周圍神經(jīng)鞘磷脂蛋白相互作用，伴有神經(jīng)損傷時(shí)可誘發(fā)周圍神經(jīng)的自身免疫反應(yīng)。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道格林巴利綜合征多于椎管內(nèi)麻醉或骨科術(shù)后繼發(fā)[2-4]。

格林巴利綜合征合并重癥肌無力的文獻(xiàn)報(bào)道中，Kung等[5]報(bào)道1例有重癥肌無力病史的老年女性在感染后繼發(fā)格林巴利綜合征，其認(rèn)為重癥肌無力病史對神經(jīng)肌肉接頭自身免疫的慢性激活作為一種特殊的觸發(fā)，使得機(jī)體產(chǎn)生的周圍神經(jīng)自身免疫性抗體更具易患性。但格林巴利綜合征合并重癥肌無力可能存在不同的發(fā)病機(jī)制，Regev等[6]研究證實(shí)，急性多發(fā)性神經(jīng)病合并重癥肌無力時(shí)血液中有Ach-R抗體存在，認(rèn)為免疫反應(yīng)首先損害周圍神經(jīng)，繼而出現(xiàn)神經(jīng)肌肉接頭的Ach-R損害。Silverstein等[7]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)isher綜合征和重癥肌無力患者的神經(jīng)肌肉接頭存在電生理異常，可能是格林巴利綜合征和重癥肌無力同時(shí)發(fā)病的原因。目前，關(guān)于兩者合并發(fā)生的機(jī)制較為認(rèn)同的是，感染可能產(chǎn)生一種交叉性的抗原，繼而產(chǎn)生的抗體對周圍神經(jīng)的鞘磷脂蛋白和神經(jīng)肌肉接頭的Ach-R有共同作用，Krampfl等[8]在大鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)IgG抗體對周圍神經(jīng)的鞘磷脂蛋白和Ach-R有交叉作用，很好地印證了這一理論。

本例患者術(shù)后發(fā)生格林巴利綜合征合并重癥肌無力，考慮是由于交叉抗原的產(chǎn)生引起自身免疫性損害，但因患者癥狀較重，早期掩蓋了重癥肌無力的表現(xiàn)，出現(xiàn)肌無力的波動癥狀后才發(fā)現(xiàn)這一情況。格林巴利綜合征和重癥肌無力在治療上有相似之處[9-10]，早期使用免疫球蛋白和激素使得患者病情未進(jìn)一步惡化；但兩者在治療上也有不同之處，抗膽堿酯酶藥物在改善肌無力癥狀上起到關(guān)鍵作用，提示醫(yī)務(wù)人員在今后的臨床工作中應(yīng)仔細(xì)觀察，開拓思維，注意兩者合并發(fā)生的可能。

1 Bamberger PD，Thys DM.Guillain-Barré syndrome in a patient with pancreatic cancer after an epidural-general anesthetic[J].Anesth Analg，2005，100(4)：1197-1199.

2 周惠芬，陳斌.硬膜外阻滯下剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)格林巴利綜合征[J].中華麻醉學(xué)雜志，2007，27(4)：382-383.

3 崔美仙.硬膜外麻醉行闌尾切除術(shù)后并發(fā)格林巴利綜合征一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(2)：136.

4 賀躍光，林宏.腰椎椎體骨折手術(shù)后并發(fā)格林巴利綜合征1例[J].西南國防醫(yī)藥，2012，22(8)：826.

5 Kung SL，Su JM，Tsai SJ，et al.Concurrent Guillain-Barré syndrome and myasthenia gravis：the first case in Taiwan[J].Acta Neurol Taiwan，2009，18(3)：193-197.

6 Regev I，Bornstein N，Carasso R，et al.Acute polyneuropathy combined with myasthenia gravis[J].Acta Neurol Scand，1982，65(6)：681-682.

7 Silverstein MP，Zimnowodzki S，Rucker JC.Neuromuscular junction dysfunction in Miller Fisher syndrome[J].Semin Ophthalmol，2008，23(3)：211-213.

8 Krampfl K，Mohammadi B，Buchwald B，et al.IgG from patients with Guillain-Barré syndrome interact with nicotinic acetylcholine receptor channels[J].Muscle Nerve，2003，27(4)：435-441.

9 杜聞博，敖強(qiáng).重癥肌無力的治療進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(4)：766.

10 趙翀翀，王歡，雒揚(yáng)，等.糖皮質(zhì)激素輔以針灸治療對重癥肌無力患者免疫球蛋白及補(bǔ)體的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(9)：2897.