莊 濤

（吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 吉林 132011）

顱腦損傷致全盲（雙眼失明）2例分析

莊 濤

（吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 吉林 132011）

顱腦損傷；全盲

顱腦損傷合并視力障礙臨床上并不少見(jiàn)，但導(dǎo)致全盲(雙眼失明)的鮮為報(bào)道。我科近30年收治的顱腦損傷患者僅有2例，報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

病例1：患者男性，50歲，因交通事故致顱腦損傷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，5d后因病情加重轉(zhuǎn)來(lái)我院，入院時(shí)查患者呈昏迷狀態(tài)，生命指征基本正常，瞳孔左∶右為5∶2.5，對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)眼底可見(jiàn)視乳頭境界不清，四肢不動(dòng)，雙側(cè)下肢病理反射陽(yáng)性，GOS評(píng)分3分。頭部CT示雙側(cè)額葉腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫，雙側(cè)腦室前角明顯受壓近乎消失，雙側(cè)側(cè)裂池、環(huán)池消失，臨床診斷：腦挫裂傷（雙側(cè)額葉），腦內(nèi)血腫，腦疝。入院后立即在全麻下行雙側(cè)額部去骨瓣減壓、血腫清除術(shù)，術(shù)中進(jìn)行順利，血腫及壞死腦組織清除后，腦壓不高，腦波動(dòng)恢復(fù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)散大瞳孔明顯縮小，雙側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射仍較遲鈍，術(shù)后第1天復(fù)查頭部CT可見(jiàn)雙側(cè)側(cè)裂池、環(huán)池均已顯現(xiàn)，右側(cè)枕葉有一小的梗死灶，給予相應(yīng)治療。此后患者意識(shí)逐漸恢復(fù)后發(fā)現(xiàn)患者視物不能，請(qǐng)眼科會(huì)診為：左眼外斜位，雙眼不自覺(jué)轉(zhuǎn)動(dòng)，眼球震顫，雙眼底見(jiàn)乳頭界清，色淡紅，生理凹陷正常，網(wǎng)膜動(dòng)脈、靜脈比例走形正常，網(wǎng)膜橘紅，黃斑中心凹反射可見(jiàn)，診斷為左眼外斜，建議進(jìn)一步檢查治療腦部疾病。5個(gè)月后患者神志清、可言語(yǔ)，回答問(wèn)題基本正確，四肢肌力基本正常，但仍不能視物，眼科情況為：雙眼視力無(wú)光感，雙眼水平震顫，左眼外斜位，雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)自如，角膜光滑，瞳孔中度大小直接對(duì)光反射遲鈍，眼底可見(jiàn)視乳頭境界清楚，色蒼白，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈比例1∶3，可見(jiàn)動(dòng)靜脈交叉壓跡，視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血點(diǎn)及滲出，黃斑中心反射清晰。視覺(jué)電生理檢查：雙眼AP100幅值明顯下降，LP100潛伏期縮短。診斷為雙眼視神經(jīng)萎縮，建議對(duì)癥治療。

病例2：患者男性，因交通事故致顱腦損傷而行開(kāi)顱手術(shù)后6個(gè)月雙眼完全失明來(lái)我院進(jìn)行傷殘?jiān)u定。復(fù)習(xí)其病例為交通事故致腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、腦疝而行去骨瓣減壓、血腫清除術(shù)，意識(shí)恢復(fù)后即發(fā)現(xiàn)視物不能。傷殘?jiān)u定時(shí)查體：神志清，可言語(yǔ)，回答問(wèn)題基本正確，前額部可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，四肢肌力基本正常。眼科情況：雙眼視力無(wú)光感，眼球活動(dòng)可，雙側(cè)瞳孔中度大小、同圓，直接對(duì)光反射消失，眼底檢查可見(jiàn)雙側(cè)視乳頭境界清晰，顏色蒼白，血管走行正常，黃斑區(qū)中心凹反光陽(yáng)性。視覺(jué)電生理檢查：雙眼AP100幅值明顯下降，LP100潛伏期縮短。評(píng)定結(jié)果為腦外傷開(kāi)顱術(shù)后雙眼視神經(jīng)萎縮。

2 討 論

顱腦損傷合并視力障礙在臨床上較為常見(jiàn)，其原因大致有以下幾個(gè)方面[1]：①視神經(jīng)損傷 有原發(fā)性視神經(jīng)損傷和繼發(fā)性視神經(jīng)損傷。主要發(fā)生在視神經(jīng)管內(nèi)段和顱內(nèi)段。視神經(jīng)管內(nèi)段因受骨管包圍并被硬腦膜固定于骨壁上，除易受牽拉傷和供血血管破裂導(dǎo)致的缺血性損害外，還易受變形骨管和碎骨片及管內(nèi)視神經(jīng)鞘內(nèi)出血的壓迫，從而導(dǎo)致一眼或雙眼視力減退甚至失明。顱內(nèi)段視神經(jīng)位于腦組織和粗糙的前顱凹底之間，易受顱底骨折牽拉或局部血腫壓迫致挫裂傷[2]。此外外傷引起的高顱壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血、視網(wǎng)膜嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)可引起視乳頭水腫，導(dǎo)致不同程度的視乳頭萎縮。②眼底出血。顱腦損傷的直接作用可導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷、出血。出血發(fā)生可在視網(wǎng)膜深層神經(jīng)纖維層，視網(wǎng)膜前出血量大時(shí)可進(jìn)玻璃體。硬膜下血腫易并發(fā)視網(wǎng)膜下出血。③大腦偏盲、皮質(zhì)盲。當(dāng)一側(cè)大腦內(nèi)的視傳導(dǎo)束受到血腫的擠壓和腦挫裂傷及梗死破壞時(shí)易導(dǎo)致偏盲。而嚴(yán)重外傷休克、雙側(cè)頂枕葉皮質(zhì)損傷時(shí)可導(dǎo)致雙眼失明，但眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔反射正常[1,3]。④視網(wǎng)膜震蕩及挫傷。當(dāng)頭部外傷猛烈撞擊或眼部受打擊時(shí)，視網(wǎng)膜后極部出現(xiàn)的一過(guò)性水腫。部分患者可因黃斑及視網(wǎng)膜的損傷而導(dǎo)致視力下降。⑤血管影響因素。重性顱腦損傷常常引起腦血管痙攣，傷后24h即可發(fā)生，3～7d達(dá)到高峰，影響視神經(jīng)供血，從而導(dǎo)致視神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙。又因腦水腫和顱內(nèi)高壓導(dǎo)致眼靜脈回流受阻而壞死[4]。還有顱腦損傷可使眼底血管痙攣或血栓形成，嚴(yán)重者引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致視力下降或喪失。

綜合上述病因分析，本報(bào)告2例患者全盲（雙眼失明）的特點(diǎn)均無(wú)眼球本身的直接損傷，分析其原因可能是顱內(nèi)壓升高使視神經(jīng)在顱內(nèi)段受到擠壓以及動(dòng)脈的供血和靜脈回流障礙所致（2例患者均無(wú)眼部外傷）。給予我們的啟示是對(duì)顱腦損傷患者尤其是有導(dǎo)致進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高患者，要密切觀察病情變化，及時(shí)采取有效措施，降低顱內(nèi)壓力，對(duì)顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等導(dǎo)致的顱內(nèi)升高要及時(shí)進(jìn)行清除、減壓，對(duì)彌漫性腦腫脹導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高要采取雙側(cè)去大骨瓣減壓。

總之，要盡早采取各種有效措施盡可能降低顱內(nèi)高壓，避免造成神經(jīng)功能的繼發(fā)損害。

[1] 郝光升.顱腦損傷致視力障礙75例[J].人民軍醫(yī),2004,47(5):284.

[2] 劉家琦.實(shí)用眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:706-715.

[3] 王鳳琴.顱腦損傷致眼部改變的臨床分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2002,5(9):900.

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