吳 蘭 (湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院眼科，湖北 恩施 445000)

結(jié)膜松弛癥是由于球結(jié)膜過度松弛和(或)下瞼緣張力高，造成松弛球結(jié)膜堆積在眼球與下瞼緣及內(nèi)、外眥部之間形成皺褶，引起眼表淚液學(xué)異常，并伴有眼部不適等癥狀的疾病〔1〕。結(jié)膜松弛癥為老年人的常見病，常累及雙眼?；颊叱Ｓ辛鳒I、干澀、異物感等癥狀，甚至還可出現(xiàn)眼痛、結(jié)膜下出血，甚至邊緣性角膜潰瘍等。它不僅嚴(yán)重影響患者的日常生活，同時(shí)還給患者造成美容上的缺陷。嚴(yán)重的結(jié)膜松弛癥需要手術(shù)治療，目前的手術(shù)方法較多，但各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。本文為改良的結(jié)膜梯形切除聯(lián)合結(jié)膜鞏膜固定術(shù)，在臨床上取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年2月至2010年6月在我院確診的中度、重度結(jié)膜松弛癥患者31例，均為雙眼患病，其中男16例，女15例;年齡51～76(平均67.8±9.1)歲;中度19例(34眼)，重度12例(28眼)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者有淚溢、眼干、眼內(nèi)異物感等癥狀。②按照張興儒等對結(jié)膜松弛癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，經(jīng)藥物等保守治療無效。③按照劉曉林等對結(jié)膜松弛癥的分級評判標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，確定患者為中度及重度。④排除引起溢淚的眼部其他病變及全身性疾病，如:淚道阻塞、瞼內(nèi)翻倒睫、瞼外翻、淚小點(diǎn)病變、鼻腔疾病等;⑤無眼部手術(shù)史;⑥近3個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用影響淚液的藥物;⑦患者均簽署了手術(shù)同意書，接受手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 表面麻醉后，開瞼器開瞼，用眼科顯微無齒鑷夾提松弛結(jié)膜，預(yù)定好需要切除的部位和范圍。然后在擬定手術(shù)部位中央球結(jié)下注射2%利多卡因0.3～0.5 ml，在距角膜緣5～6 mm的擬定切除部位的球結(jié)膜沿角鞏緣弧度弧形切開，自切口起端和止端兩側(cè)各做一放射狀切口，其角度及長度均根據(jù)球結(jié)膜松弛的程度和范圍而定。將切開的球結(jié)膜稍作分離使之形成一梯形結(jié)膜瓣，向上鋪平展開，囑患者盡量向上注視，然后切除多余的球結(jié)膜。沿球結(jié)膜切口弧度切除一條寬約2 mm的結(jié)膜下筋膜組織，兩側(cè)球結(jié)膜切口各稍延長使球結(jié)膜切口成一連續(xù)的弧形。用10-0尼龍線連續(xù)縫合結(jié)膜切口，每間隔4～5 mm縫線穿過淺層鞏膜一次。結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏。無菌紗布包扎術(shù)眼。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后第1天拆除紗布，給予妥布霉素地塞米松、雙氯芬酸那滴眼液開放點(diǎn)眼，每日各4～6次，1 w后逐漸減少次數(shù)至術(shù)后1個(gè)月停用。夜間臨睡前結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏至術(shù)后10 d。術(shù)后10 d拆線。

1.5 術(shù)后觀察項(xiàng)目 裂隙燈下檢查結(jié)膜松弛的改善情況、有無淚液流向障礙、結(jié)膜切口的愈合情況、有無并發(fā)癥如:結(jié)膜囊狹窄、眼球運(yùn)動障礙等發(fā)生、淚膜破裂時(shí)間(BUT)測定(測3次后取平均值)、淚河:熒光素鈉染色后測定淚河線的寬度并觀察淚河的連續(xù)性、氯霉素滴眼液嘗味試驗(yàn)、自覺癥狀的改善情況。

2 結(jié)果

31例62眼均順利完成了手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為7～15 min/眼，平均時(shí)間為12 min/眼。術(shù)中無1例發(fā)生鞏膜穿通、下直肌損傷、角膜損傷、結(jié)膜撕裂等并發(fā)癥。術(shù)后1～3 d術(shù)眼有輕微異物感、溢淚等刺激癥狀，術(shù)處球結(jié)膜輕度水腫，3眼球結(jié)膜下少許出血。然后逐日減輕，至術(shù)后5 d上述癥狀和體征完全消除。所有患者術(shù)后7 d內(nèi)每日檢查1次，7 d后每周復(fù)查2次至術(shù)后1個(gè)月，然后每周復(fù)查1次至術(shù)后3個(gè)月，每月復(fù)查1次至術(shù)后6個(gè)月。62眼結(jié)膜切口均甲級愈合，未出現(xiàn)感染、瞼球粘連、眼球運(yùn)動障礙等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨診觀察1年，固定的結(jié)膜無1例松離，且無復(fù)發(fā)。

2.1 裂隙燈檢查結(jié)膜情況及淚液動力學(xué)變化 按照張儒興的臨床分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級評定〔2〕。所有患者在術(shù)后3～4 w結(jié)膜情況變?yōu)榉€(wěn)定。術(shù)后4 w結(jié)果:58眼無結(jié)膜松弛堆積形成皺褶，球結(jié)膜松弛完全消除，淚河的新月面連續(xù)，無淚液的流向阻礙，評定臨床0級，為臨床治愈(臨床治愈率93.55%)。6眼在原位眼時(shí)球結(jié)膜松弛不明顯，在眼球下轉(zhuǎn)時(shí)球結(jié)膜松弛成細(xì)小的皺褶，在眼球上轉(zhuǎn)時(shí)消失，淚河的新月面基本完整，評定臨床I級。術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月至6個(gè)月情況無明顯改變。

2.2 淚膜破裂時(shí)間及淚河情況 患者在術(shù)后2～3 w BUT和及淚河形態(tài)逐漸變?yōu)榉€(wěn)定，術(shù)后4 w結(jié)果:BUT≥10 s者57眼，占91.94%，淚河連續(xù)完整，淚河線寬度≥0.3 mm者56眼，占90.32%。術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月至6個(gè)月情況無明顯改變。

2.3 氯霉素滴眼液嘗味試驗(yàn) 將氯霉素滴入結(jié)膜囊后記時(shí)，咽部感覺到氯霉素苦味的時(shí)間≤10 min為正常，記錄為嘗味試驗(yàn)陽性，時(shí)間＞10 min為異常，記錄為嘗味試驗(yàn)陰性。術(shù)后4 w結(jié)果:嘗味試驗(yàn)陽性者有41眼(66.13%)。

2.4 術(shù)后自覺癥狀評估 患者淚溢、異物感等自覺癥狀完全消失為治愈，自覺癥狀明顯減輕者為改善，癥狀無改善者為無效?；颊哂谛g(shù)后6～7 w自覺癥狀逐漸變?yōu)榉€(wěn)定。術(shù)后8 w進(jìn)行評估:治愈者38眼(61.29%)，改善者19眼(30.65%)，無效者5眼(8.06%)，總有效率91.94%。

3 討論

隨著對結(jié)膜松弛癥的逐漸重視，結(jié)膜松弛癥的基礎(chǔ)和臨床研究已快速發(fā)展，但仍有一些基層醫(yī)院對本病認(rèn)識不夠，不少病人被誤診、漏診而延誤了治療〔4〕，這就要求各級臨床眼科醫(yī)生重視和提高對本病的認(rèn)識，對患者做出正確診斷及治療。

結(jié)膜松弛癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚〔5〕。目前認(rèn)為可能是以結(jié)膜組織發(fā)生彈力纖維變性、減少為主要的病理改變?yōu)榛A(chǔ)，然后在外部環(huán)境互動作用下導(dǎo)致球結(jié)膜、淚液和瞼緣三者的平衡失調(diào)，出現(xiàn)了以眼表淚液學(xué)動力失衡為先、以靜力失衡為主的惡性循環(huán)所致。近年來，隨著對眼表疾病更加深入地研究，人們對結(jié)膜松弛癥又有了新的認(rèn)識，認(rèn)為它和眼表疾病既存在著交叉的臨床表現(xiàn)又有著相同的因果關(guān)系。結(jié)膜松弛癥會導(dǎo)致淚液分泌異常、淚膜穩(wěn)定性下降、淚液排泄延緩 ，使淚液的生成、流動、分布、排泄多方面均出現(xiàn)異常。通過對結(jié)膜松弛癥淚液成分改變的相關(guān)研究，結(jié)果顯示導(dǎo)致結(jié)膜松弛癥患者淚膜功能異常的重要因素是淚液中黏蛋白異?！?〕。這和結(jié)膜松弛癥形態(tài)學(xué)上的改變是相符合的，因?yàn)槭紫仁撬沙诘那蚪Y(jié)膜形成皺褶堆積于下瞼緣，勢必會影響淚河形成和阻礙瞼緣的瞼板腺口排泌瞼板腺，使黏蛋白在眼表的分布發(fā)生異常，進(jìn)而導(dǎo)致淚膜形成異常，淚膜穩(wěn)定性下降。故患者出現(xiàn)結(jié)膜水腫，上皮干燥角化，淚湖形成及流向失調(diào)等一系列干眼癥狀〔7〕。因此，結(jié)膜松弛癥可視為干眼癥的另一特殊類型〔8〕。結(jié)膜松弛癥造成淚溢的主要原因有以下三點(diǎn):①松弛結(jié)膜機(jī)械性阻礙了淚液的流向。②松弛結(jié)膜直接堵塞了下淚小點(diǎn)開口處，使淚液排泄障礙。③松弛結(jié)膜早期反射性引起淚液分泌亢進(jìn)。

結(jié)膜松弛癥的治療方法有保守治療和手術(shù)治療。保守治療適用于輕度有癥狀的患者，可對癥給予人工淚液或重組人表皮生長因子的滴眼液、皮質(zhì)類同醇激素滴眼液等，還可結(jié)合理療、熱敷及中醫(yī)治療。手術(shù)治療適用于臨床中、重度患者，目前主要的手術(shù)方法是結(jié)膜新月形切除術(shù)和結(jié)膜縫線固定術(shù)。傳統(tǒng)的新月型松弛結(jié)膜切除術(shù)，操作雖然簡單，但也有缺點(diǎn)，如術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向;術(shù)中不易掌握球結(jié)膜切除量;切除過少或過多都會影響術(shù)后效果;甚至出現(xiàn)下穹窿變淺而引起眼球運(yùn)動障礙、暴露性角膜炎等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)膜縫線固定術(shù)通過用可吸收縫線將松弛結(jié)膜固定在鞏膜上，使縫線處發(fā)生局限性的炎癥反應(yīng)，達(dá)到讓松弛結(jié)膜固定在鞏膜上的目的。是一種快捷又簡單的手術(shù)方法。但其缺點(diǎn)是:可吸收縫線吸收過程長，導(dǎo)致患者長期有刺激癥狀;縫線引起的粘連面小，同時(shí)結(jié)膜鞏膜呈間接粘連，故遠(yuǎn)期療效難以確定，有復(fù)發(fā)傾向;縫線穿過鞏膜時(shí)未能在直視下進(jìn)行，有穿透鞏膜、損傷下直肌的危險(xiǎn)。

改良的結(jié)膜梯形切除聯(lián)合結(jié)膜鞏膜固定術(shù)是一種將兩種手術(shù)方法相結(jié)合，能夠揚(yáng)長避短而進(jìn)一步提高療效的新方法。采用聯(lián)合手術(shù)，結(jié)膜切除的量可以更為精確的掌握。選擇距離角膜緣5 mm處作切口，避免了損傷角膜緣干細(xì)胞;而且該術(shù)式可根據(jù)松弛結(jié)膜的范圍靈活選擇切口的長短，不僅適合范圍較局限的患者，也適合范圍較大的患者。手術(shù)雖然是梯形切除，在最后通過對切口起端和止端的處理，結(jié)膜切口均呈一弧線，再加上用10-0的尼龍線連續(xù)縫合，即使切口較長術(shù)后患者刺激癥狀仍然很輕微，于術(shù)后第2天均能自如睜眼。為了擴(kuò)大結(jié)膜和鞏膜的粘連面，增強(qiáng)粘連效果，術(shù)中切除一長條寬約3 mm球結(jié)膜下組織及筋膜，從而去除了與球結(jié)膜疏松連接的組織基礎(chǔ)，使球結(jié)膜直接與鞏膜在愈合過程中粘連。同樣的目的，在固定結(jié)膜和鞏膜時(shí)要求縫線穿過板層鞏膜2～3 mm的長度。常規(guī)的結(jié)膜拆線時(shí)間為5～7 d，本手術(shù)于術(shù)后10 d拆線，目的是延長縫線刺激引起的局部炎癥反應(yīng)的時(shí)間來進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)膜和鞏膜的粘連，從而提高療效。張興儒等〔9〕報(bào)道對結(jié)膜松弛癥行結(jié)膜新月形切除術(shù)，術(shù)后總有效率為87.5%;行結(jié)膜縫線固定術(shù)，術(shù)后的總有效率為75.05%。而本組采用改良梯形結(jié)膜切除聯(lián)合結(jié)膜鞏膜固定術(shù)的總有效率為91.94%，療效顯著提高。本組患者通過手術(shù)很好地解除了結(jié)膜松弛的情況，故術(shù)后BUT、淚河、氯霉素滴眼液嘗味試驗(yàn)等情況亦隨之得到較好的轉(zhuǎn)變，患者相應(yīng)的各種癥狀亦隨之得到明顯改善。但也有少部分患者術(shù)后裂隙燈下檢查已完全無結(jié)膜松弛，而淚液動力學(xué)方面的檢查仍存在異常，患者主觀上仍訴有溢淚、異物感等不適癥狀，據(jù)楊帆等報(bào)道〔10〕:結(jié)膜松弛癥患者眼袋并發(fā)率較高，此外還可見少數(shù)淚道阻塞，下瞼內(nèi)翻倒睫和瞼緣炎，說明這部分患者中，松弛結(jié)膜的堆積并不是引起上述不適癥狀的唯一原因，而有可能是多因素造成的。

我國人口老齡化日趨加重，結(jié)膜松弛癥的患者會越來越多，它嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量。隨著對該疾病的重視和更加深入地研究，治療方法也在不斷更新與發(fā)展。臨床眼科醫(yī)生更期待著結(jié)膜松弛癥的發(fā)病機(jī)制的早日揭示，達(dá)到從根本上預(yù)防及治療結(jié)膜松弛癥的目的。

1 張興儒，蔡瑞霞，王寶華，等.結(jié)膜松弛癥的病理組織學(xué)觀察〔J〕.中華眼科雜志，2004;40(1):37-9.

2 張興儒，李青松，許 琰，等.眼結(jié)膜松弛的臨床分級探討〔J〕.眼科，2001;10(6):361.

3 劉曉林，于希軍，曹詠梅，等.53例結(jié)膜松弛癥臨床分析〔J〕.中國實(shí)用眼科雜志，2007;25(8):885-7.

4 任廣運(yùn).結(jié)膜松弛癥誤診25例分析〔J〕.中國誤診學(xué)雜志，2003;3(12):1791.

5 劉祖國.眼表疾病學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:310.

6 項(xiàng)敏泓，張興儒，蔡瑞霞，等.結(jié)膜松弛癥淚液中羊齒狀結(jié)晶的觀察〔J〕.眼科，2008;17(1):37-9.

7 Geerling G，Brewitt H.Flow chart on surgical approaches to dry eye〔J〕.Dev Ophthalmol，2008;41(2):313-6.

8 張 梅，陳家祺，劉祖國，等.干眼患者115例的臨床特點(diǎn)分析〔J〕.中華眼科雜志，2003;39(1):5-9.

9 張興儒，許 琰，李青松，等.結(jié)膜松弛癥臨床與基礎(chǔ)研究〔J〕.中國實(shí)用眼科雜志，2005;23(1):83-7.

10 楊 帆，蔣 虹.結(jié)膜松弛癥的臨床病因分析〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2009;41(5):538.