任 鵬 (貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽 556000)

泌尿系結(jié)石是一種常見病，典型的癥狀是反復(fù)發(fā)作的腎絞痛，甚至可引起腎積水、急慢性腎衰竭、尿毒癥〔1〕。鈥激光是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種，為脈沖式激光。利用其產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，是安全的泌尿系結(jié)石手術(shù)治療方式〔2〕。本文采用輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管結(jié)石患者，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年4月至2008年11月收治入院的輸尿管結(jié)石患者60例，其中男32例，女28例，年齡29～80〔平均(55.7±3.2)〕歲;結(jié)石大小為0.4 cm×0.7 cm～1.2 cm×2.5 cm。合并前列腺增生3例，盆腔手術(shù)史5例，孤立腎2例，既往曾行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療，但結(jié)石未碎28例。另選擇我院同期采用常規(guī)體外ESWL治療的60例輸尿管結(jié)石患者作為對(duì)照組，其中男35例，女25例，年齡28～78〔平均(58.9±4.2)〕歲;結(jié)石大小為0.3 cm×0.7 cm～1.1 cm×2.6 cm;合并前列腺增生5例，盆腔手術(shù)史2例，孤立腎1例;既往曾行ESWL治療，但結(jié)石未碎24例。所有患者術(shù)前均經(jīng)泌尿系平片(KUB)及B超檢查確診。兩組年齡、性別、并發(fā)癥、結(jié)石大小等一般資料比較無顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)ESWL治療。觀察組在硬膜外麻醉或硬膜外加腰麻下，采用截石位，在監(jiān)視器觀察下輸尿管鏡入膀胱，在4F輸尿管導(dǎo)管或安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下，采用直入鏡法或旋轉(zhuǎn)入鏡法置入輸尿管鏡。保持視野清晰條件下少量沖水，沿輸尿管腔往上，找到結(jié)石后，插入鈥激光光纖，激光能量0.6～1.2 J/8～12 Hz，將光纖尖端頂住結(jié)石，采用連續(xù)脈沖方式將結(jié)石擊碎。合并結(jié)石下方腔內(nèi)狹窄者，根據(jù)能否進(jìn)鏡和“抱鏡”情況決定是否作內(nèi)切開。結(jié)石周圍的息肉除非影響操作，否則一般在碎石之后再作處理。在輸尿管上段的結(jié)石，為了不致有碎石沖入腎盂，一般不急于將大塊碎成小塊，而是從結(jié)石周圍開始逐步將其“蠶噬”掉。術(shù)后留置雙J管(F4～7)和導(dǎo)尿管，記錄24 h尿量。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)成功率、單次結(jié)石粉碎率、結(jié)石排凈率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況 兩組單次碎石治療成功率、單次結(jié)石粉碎率95%、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石排凈率等比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)中3例因輸尿管轉(zhuǎn)曲無法進(jìn)鏡或息肉過多無法接近結(jié)石部位，1例碎石后無法置雙 J管且息肉較多。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)治療情況比較(±s)

)〕觀察組 60 52.5±20.7 4.7±1.4 56(93.33) 57(95.00) 59(98.33)組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 手術(shù)成功率〔n(%)〕 單次結(jié)石粉碎率〔n(%)〕 結(jié)石排凈率〔n(%對(duì)照組 60 40.2±6.1 12.2±3.9 40(80.00) 30(50.00) 42(70.00)P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后血尿情況 觀察組術(shù)后肉眼血尿3例，其中男1例，女2例;對(duì)照組術(shù)后肉眼血尿14例，男9例，女5例。其中1例合并輸尿管狹窄患者術(shù)后20 d后出現(xiàn)血尿，考慮原因?yàn)樵摶颊呱隙谓Y(jié)石滑入腎盂內(nèi)，留置雙J管后行體外震波碎石治療。血尿與雙J管有關(guān)，給予拔除后留置導(dǎo)尿管，并聯(lián)合應(yīng)用止血藥，5 d后出血停止。兩組肉眼血尿患者均于術(shù)后給予常規(guī)止血藥，3 d內(nèi)多自行停止。

2.3 術(shù)后腰痛情況 觀察組術(shù)后腰痛1例。對(duì)照組術(shù)后腰痛14例，男9例，女5例，輕微疼痛10例，未予處理，較重疼痛4例臨床應(yīng)用解痙止痛藥物治療3 d內(nèi)疼痛均緩解。

2.4 術(shù)后發(fā)熱情況 觀察組患者中出現(xiàn)發(fā)熱6例，男3例，女3例;37.5℃ ～38℃ 4例，38.1℃ ～39℃ 2例。對(duì)照組發(fā)熱13例，男7例，女 6例，37.5℃ ～38℃ 8例，38.1℃ ～39℃ 2例，39.1℃ ～40.4℃3例。所有發(fā)熱患者均給予物理降溫及抗感染治療，經(jīng)3～7 d治療后患者體溫均恢復(fù)正常。

2.5 結(jié)石殘留情況 觀察組1～2次手術(shù)后結(jié)石均排除，無殘留。對(duì)照組1例輸尿管狹窄，行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后結(jié)石排出。術(shù)后3個(gè)月、9個(gè)月復(fù)查靜脈尿路造影(IVU)僅輕度積水，無進(jìn)行性發(fā)展。無輸尿管結(jié)石形成、嚴(yán)重血尿等并發(fā)癥。

3 討論

腎結(jié)石早期如沒有被重視，失去最佳治療時(shí)機(jī)，最終會(huì)出現(xiàn)腰腹疼痛、血尿、梗阻、尿路感染、腎萎縮、腎衰竭和尿毒癥等不良后果〔3〕。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，治療尿路結(jié)石的方法很多，在這些物理變化和化學(xué)變化的作用下，可使結(jié)石周圍組織細(xì)胞受到創(chuàng)傷而出血〔4，5〕。從經(jīng)濟(jì)角度看體外碎石價(jià)格昂貴，給經(jīng)濟(jì)收入低的患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。傳統(tǒng)的治療方法，不論是藥物治療、體外沖擊波還是開刀取石，都不能將結(jié)石高效清除干凈，這些細(xì)小的殘留結(jié)石，經(jīng)過與體內(nèi)的鈣等物質(zhì)相結(jié)合，越滾越大就形成了“復(fù)發(fā)”的假象〔6〕。輸尿管結(jié)石的治療現(xiàn)多采用無創(chuàng)、微創(chuàng)的治療方法，包括ESWL、腹腔鏡取石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)。而輸尿管鏡碎石術(shù)有超聲碎石術(shù)、液電碎石術(shù)、氣壓彈道碎石術(shù)和激光碎石術(shù)。

鈥激光手術(shù)治療不僅安全系數(shù)高，術(shù)后病人并發(fā)癥少、療效好。目前，已成功地開展了尿道結(jié)石、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石、尿道狹窄、輸尿管狹窄、尿道腫瘤、輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤、前列腺增生等疾病的治療，病人滿意度達(dá)99%。鈥激光輸尿管鏡治療結(jié)石的優(yōu)勢(shì)在于視野清楚、定位準(zhǔn)確，無出血、無輸尿管損傷、無殘留大塊結(jié)石，術(shù)后不發(fā)生輸尿管狹窄，而且可在監(jiān)視器下將檢查和治療同步進(jìn)行;另外，碎石時(shí)間短，僅需1～3 min，整個(gè)手術(shù)時(shí)間一般不超過1 h，住院時(shí)間短，一般為3～5 d〔7〕。因鈥激光穿透度淺，僅為0.14 mm，不易損傷周圍組織及深部組織，故安全、可靠;碎石頻率低;結(jié)石很少移動(dòng)，而且操作簡(jiǎn)便，易于掌握，緩解疼痛迅速，切割組織精確、易控制。

1 Yip KH，Leee F，Tam PC.Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi:an outpatient procedure〔J〕.J Endourol，1998;12(3):241-6.

2 胡云飛，王玲瓏，楊嗣星，等.體外沖擊波碎石術(shù)與輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石的療效比較〔J〕.臨床外科雜志，2004;12(10):628-9.

3 許可慰，黃 健，謝文練，等.國產(chǎn)鈥激光碎石機(jī)治療輸尿管結(jié)石72例報(bào)告〔J〕.中華泌尿外科雜志，2007;28(2):107-10.

4 孫穎浩，戚曉升，王林輝.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石〔J〕.中華泌尿外科雜志，2002;23(11):681-2.

5 蔣慶峰，郭 波，周林昌，等.輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石96例〔J〕.應(yīng)用激光，2008;28(4):338.

6 涂傳仕，崔維奇，諶輝鵬，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石50例〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008;7(12):125.

7 王學(xué)藝，張亞鵬，楊曉松，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011;17(12):108.