于惠翀 李洪軍 張樹泉 齊 威 潘寶河 戴青巖 張德發(fā) 楊 凱(通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科，內(nèi)蒙古 通遼 028000)

90%以上膀胱腫瘤為尿路上皮移行細(xì)胞癌。對于淺表性膀胱腫瘤，我們采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合化療藥物膀胱灌注，術(shù)后顯著降低了了膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2009年1月我院膀胱癌患者38例，其中男30例，女8例，年齡55～85歲，平均64.5歲。其中以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀就診34例，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)4例，病程1～1.5年，平均5個(gè)月。其中首次發(fā)病32例，腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)6例，其中腫瘤單發(fā)27例，腫瘤多發(fā)11例(5例為復(fù)發(fā)腫瘤)，均為浸潤非肌層膀胱腫瘤，分級為1～2級，腫瘤浸潤深度≤T 2a。1.2 治療方法 腰硬聯(lián)合麻醉生效后，患者取截石位，術(shù)區(qū)碘伏消毒鋪巾，置入奧林巴斯電切鏡，灌注電切液使膀胱充盈后，內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察膀胱腫瘤生長部位、大小、數(shù)量、是否有蒂及腫瘤與輸尿管開口的關(guān)系。將腫瘤連同周圍2.0 cm膀胱組織一并切除，深度達(dá)膀胱壁淺肌層，電凝仔細(xì)止血，艾利克斯抽吸出膀胱內(nèi)組織碎塊，排空膀胱后，40 ml生理鹽水+絲裂霉素20 mg膀胱灌注，保留時(shí)間為30 min，放出藥液后，留置三腔尿管，接膀胱沖洗，觀察沖洗液清，術(shù)畢，返回病室。

1.3 結(jié)果手術(shù)時(shí)間在45～70 min(膀胱灌注30 min計(jì)算在內(nèi))，術(shù)后未出現(xiàn)膀胱穿孔、尿道狹窄、電切綜合征等意外情況，術(shù)后常規(guī)膀胱灌注化療藥物40 ml生理鹽水+絲裂霉素20 mg，每周一次，連續(xù)8次，而后1個(gè)月膀胱灌注1次，連續(xù)灌注滿2年。術(shù)后隨訪4～7年，7例術(shù)后復(fù)發(fā)，二次行膀胱腫瘤電切術(shù);其中1例雖經(jīng)過聯(lián)合治療，但是仍然復(fù)發(fā)5次，最后一次病理回報(bào)為浸潤性膀胱移行細(xì)胞癌3級，基底寬;行膀胱全切尿流改道手術(shù)，其余患者至今未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

膀胱腫瘤發(fā)生受遺傳因素的影響，但是沒有證據(jù)考證膀胱腫瘤有家族史。目前有大量的數(shù)據(jù)支持環(huán)境因素對膀胱腫瘤發(fā)生的影響〔1〕。目前研究中發(fā)現(xiàn)的致病因素主要有:(1)長期暴露于如β萘胺、聯(lián)苯胺、4-氨基雙聯(lián)苯等膀胱癌致癌物下的工作人員，容易導(dǎo)致膀胱癌發(fā)生，但是發(fā)病率個(gè)體差異較大，潛伏期很長。(2)吸煙比不吸煙者危險(xiǎn)度高1.5～4倍，煙中的苯并芘是強(qiáng)致癌物質(zhì)。(3)癌基因和抑癌基因的競爭性抑制作用，導(dǎo)致膀胱腫瘤的發(fā)生，分子生物學(xué)研究認(rèn)為，癌基因的激活或抑癌基因的失活，是腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵因素〔2，3〕。(4)其他，如膀胱結(jié)石、尿路感染、尿潴留、寄生于膀胱的血吸蟲病、膀胱黏膜白斑、腺性膀胱炎等疾病也可能是導(dǎo)致膀胱癌發(fā)生的誘因〔4〕。淺表性膀胱腫瘤是指腫瘤分期在 Tis、T1、T2a的單發(fā)或多發(fā)腫瘤，使用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是淺表膀胱腫瘤的首選治療方法〔5〕，術(shù)后聯(lián)合膀胱灌注化療藥物治療效果良好，對患者打擊小、副作用小、術(shù)后生活質(zhì)量提高、預(yù)后良好、再次復(fù)發(fā)時(shí)再次手術(shù)機(jī)會(huì)增加，目前在臨床上應(yīng)用非常廣泛。符合目前“保留器官的局部手術(shù)加化療”的國際上治療腫瘤的新趨勢〔6〕。術(shù)后圍術(shù)期注意事項(xiàng)主要是留置尿管，持續(xù)膀胱沖洗，預(yù)防感染，防止再出血及尿路感染發(fā)生;術(shù)后需要長期觀察并發(fā)癥是尿道狹窄(主要是男性)及膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的問題。

目前治療膀胱腫瘤的化療藥物有多種，如絲裂霉素、順鉑、羥喜樹堿、卡介苗等。部分藥物及作用機(jī)制如下:絲裂霉素，不易被膀胱吸收，副作用小，影響腫瘤DNA復(fù)制。順鉑，不被膀胱吸收，影響腫瘤DNA復(fù)制，有免疫增強(qiáng)作用。羥喜樹堿，不被膀胱吸收，直接破壞腫瘤，抑制DNA合成?？ń槊纾饕且饳C(jī)體免疫反應(yīng)發(fā)揮抗腫瘤作用。選取絲裂霉素進(jìn)行膀胱灌注治療，此藥物優(yōu)點(diǎn)有副作用小、費(fèi)用低廉。每次灌注前需要減少液體入量，排凈尿液促使膀胱空虛，尿道口處消毒，動(dòng)作輕柔地插入F8號到導(dǎo)尿管，注入化療藥液后(具體化療藥物配置同具體化療方案)，夾閉并拔除尿管。患者變換不同體位，尤其是腫瘤切除部位，使藥液與膀胱表面黏膜充分接觸，達(dá)到消滅腫瘤細(xì)胞目的，2 h后囑患者多飲水，排尿促使藥液排出體外，防止藥物吸收造成毒副反應(yīng)。

膀胱腫瘤電切術(shù)后復(fù)發(fā)主要有如下幾條原因:(1)手術(shù)范圍偏小，腫瘤細(xì)胞殘留，尤其是輸尿管開口部位腫瘤，切除后為防止出現(xiàn)輸尿管末端狹窄，常常不能充分電灼以殺死腫瘤細(xì)胞;(2)手術(shù)切除的腫瘤細(xì)胞未排出體外，術(shù)后種植于手術(shù)創(chuàng)面繼續(xù)存活，導(dǎo)致腫瘤再次復(fù)發(fā);(3)新生腫瘤，體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞再次轉(zhuǎn)移至膀胱內(nèi);(4)術(shù)后患者膀胱灌注化療藥物不規(guī)范，忽視術(shù)后化療的重要性〔7〕。

膀胱腫瘤電切術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中需要注意如下幾點(diǎn):(1)對于直徑不大的、基底部顯露清楚的腫瘤可以從基底部開始電切;(2)對于腫瘤組織較大基底部不能顯露的，可以先電切腫瘤組織，后電切腫瘤基底部。(3)對于距輸尿管口周圍2.0 cm范圍內(nèi)腫瘤，在保護(hù)好輸尿管開口的情況下進(jìn)行電切，必要時(shí)可以切除部分輸尿管開口，但是應(yīng)該減少使用電凝次數(shù)，防止術(shù)后輸尿管末端狹窄導(dǎo)致術(shù)后腎積水發(fā)生。(4)對于多發(fā)膀胱腫瘤，應(yīng)該堅(jiān)持先做直徑小的、腫瘤生長位置容易操作的，然后再做直徑大的、腫瘤生長位置操作困難的。(5)對于浸潤廣泛、基底較寬的腫瘤，必須掌握好腫瘤切除的深度，防止膀胱穿孔的發(fā)生;一旦膀胱穿孔，應(yīng)該延長留置尿管時(shí)間，術(shù)后膀胱灌注應(yīng)該注意防止藥物吸收入血，引起毒副反應(yīng)。(6)對于生長在側(cè)壁的膀胱腫瘤組織，由于與閉孔神經(jīng)距離最近，當(dāng)高頻電流刺激該神經(jīng)時(shí)，發(fā)生屈曲反射(閉孔反射)〔8〕，應(yīng)該防范閉孔神經(jīng)反射產(chǎn)生。

綜上，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)加絲裂霉素膀胱灌注藥物聯(lián)合治療膀胱腫瘤，是一種安全、有效、副作用小的方法〔9〕。

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