彭科武

（湖南省腦科醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

萬古霉素硫酸鈣對創(chuàng)傷性慢性骨髓炎的治療價值

彭科武

（湖南省腦科醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

目的研究萬古霉素硫酸鈣對創(chuàng)傷性慢性骨髓炎的治療價值。方法對44例創(chuàng)傷性慢性骨髓炎患者徹底清創(chuàng)結(jié)合萬古霉素硫酸鈣，并視患者具體情況予以皮瓣修復(fù)創(chuàng)面治療，觀察治療效果。結(jié)果傷口甲類愈合33例，乙類愈合7例，丙類愈合4例。丙類愈合于術(shù)后8周再行清創(chuàng)，所有患者術(shù)后功能均恢復(fù)良好。結(jié)論萬古霉素硫酸鈣治療創(chuàng)傷性慢性骨髓炎療效確定，能降低骨髓炎復(fù)發(fā)率，促進創(chuàng)面愈合，值得臨床推廣。

萬古霉素；硫酸鈣；創(chuàng)傷性慢性骨髓炎

骨髓炎在骨科比較常見，目前骨髓炎中急性骨髓炎的發(fā)病率不高，以亞急性和慢性骨髓炎多見，其中慢性骨髓炎因為骨質(zhì)反復(fù)遭到破壞，加上死骨的形成，患者多經(jīng)歷多次手術(shù)，使骨及軟組織結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)遭到嚴重破壞，易致殘，給患者帶來極大的痛苦[1]。我院近年采用手術(shù)徹底清創(chuàng)、植入萬古霉素硫酸鈣填塞空腔治療創(chuàng)傷性慢性骨髓炎44例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年8月至2012年8月收住我科的44例患者，其中男36例，女8例，年齡14～56歲，平均30歲，病程1～34個月，平均15個月，所有患者均有腫脹疼痛表現(xiàn)，29例有竇道形成，CRP增高者44例，ESR增快者26例，創(chuàng)傷性慢性骨髓炎的發(fā)病部位：股骨12例、脛骨24例、腓骨4例、跟骨4例。行竇道分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌8例，表皮葡萄球菌5例，大腸桿菌1例，其余未見細菌。術(shù)中膿液及炎性組織送檢，金黃色葡萄球菌6例，假銅綠單胞菌1例，余均未培養(yǎng)出細菌，所有培養(yǎng)出的細菌均對萬古霉素敏感。

1.2 治療方法

對所有患者的感染灶細菌進行培養(yǎng)及藥敏試驗，均在術(shù)前給予敏感、有效的抗生素治療3d，測量死骨及骨缺損的大小。患者采用硬膜外麻，患肢上壓力止血帶，按照X線確定的位置打開骨窗，大小應(yīng)能盡量顯露病灶腔，將患者的內(nèi)固定物取出，徹底擴創(chuàng)，并徹底清除所有潛在的感染灶，先去除瘢痕及炎性肉芽組織、然后去除缺血壞死組織、死骨及硬化骨。徹底止血后繼續(xù)清創(chuàng)，至兩骨折端的骨質(zhì)以及周圍軟組織的表面全部滲血。滲學(xué)后用大量鹽水沖洗，分別用雙氧水及淡碘伏各浸泡5min后再次用鹽水沖洗，注意更換手術(shù)器械、手術(shù)衣及手套，用5g硫酸鈣+1g萬古霉素的調(diào)制人工骨后，將其中成顆粒狀的人工骨充分填充于骨缺損和髓腔處，放置負壓引流管于創(chuàng)口深部，沖洗后無張力縫合，必要時行局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面。股骨患者7例去大腿處的股外側(cè)肌、脛骨患者16例去小腿處的脛前?。ù颂幯┍容^豐富）的筋膜游離出來形成筋膜瓣，覆蓋于骨缺損處。術(shù)后視骨病灶具體情況對骨強度的影響給予必要的外固定，術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素2周。當引流量少于10mL/d后可以拔除引流管。傷口一般2～3周拆線。

2 結(jié) 果

術(shù)后拆線時，傷口甲類愈合33例，乙類愈合7例，丙類愈合4例。其中乙類愈合患者抗感染、換藥后傷口愈合。丙類愈合的患者在術(shù)后8周左右時行二次清創(chuàng)，術(shù)后傷口愈合。1例患者術(shù)后滲出物較多，且膿液不明顯，細菌培養(yǎng)（-），在術(shù)后3周行清創(chuàng)，取出部分降解的硫酸鈣后切口愈合。術(shù)后復(fù)查X線，硫酸鈣人工骨1個月開始吸收，6個月左右骨缺損出現(xiàn)明顯骨化，有新骨填充。

3 討 論

慢性骨髓炎的主要治療目的如下：徹底清除死骨，消滅感染灶；保證感染灶處在一定時間內(nèi)維持一定的有效藥物濃度。慢性骨髓炎病程很長，手術(shù)大范圍徹底清創(chuàng)，用含抗菌素的液體灌洗，術(shù)后靜脈抗生素壓制治療等為傳統(tǒng)的三種治療方案。臨床上為了取得理想的抗菌效果，不可避免的會產(chǎn)生高血漿藥物濃度。而高血漿藥物濃度同時可帶來包括腎毒性、耳毒性、肝臟和胃腸道的損害等抗生素毒副作用。且易導(dǎo)致耐藥性，使病情反復(fù)發(fā)作，加上創(chuàng)面多次手術(shù)而導(dǎo)致機體血運能力弱，也影響了植骨后骨的愈合能力。

可降解的骨生物材料載體使得局部獲得高濃度抗生素成為可能，從而使骨髓炎的治療出現(xiàn)了新的發(fā)展。硫酸鈣為目前最常用的骨填充物，廣泛應(yīng)用于臨床。以硫酸鈣作為抗生素載體有以下優(yōu)點：有效提高局部抗生素濃度，雖然局部藥物濃度極高，但藥物進入血液循環(huán)的藥物量明顯低于全身用藥，避免傳統(tǒng)靜脈途徑長時間大劑量使用抗生素導(dǎo)致的對全身重要臟器的毒副作用；填充骨髓炎清創(chuàng)后所形成的骨缺損，消滅死腔，填充作用可以阻止周圍生長較快的軟組織長入，為骨組織的再生創(chuàng)造時間；參與新骨的生長，硫酸鈣的生物降解速度與骨的生長速度相當，并且有較強的骨誘導(dǎo)成骨活，骨髓炎處伴隨者硫酸鈣的吸收而出現(xiàn)新骨的形成，幫助骨缺損的修復(fù)；具有良好的生物相容性，可被降解吸收，且降解完全，理論上認為負載的藥物能夠釋放完全，不產(chǎn)生炎癥和異物反應(yīng)[2]。萬古霉素在硫酸鈣中可產(chǎn)生73%以上的活性，萬古霉素硫酸鈣植入體內(nèi)后，高水平的釋放反應(yīng)在第1天即出現(xiàn)，在4周內(nèi)可提供穩(wěn)定的局部抗生素濃度藥物[3]。

治療創(chuàng)傷性慢性骨髓炎的其他注意事項：徹底清除病灶，只有對病灶周圍缺血的軟組織、死骨、硬化骨進行徹底清除，便于全身免疫及抗菌藥物的作用的發(fā)揮[4]；改善局部血運。為了增強局部自身抵抗力，常需要用血供良好的軟組織覆蓋創(chuàng)面；適當延長引流時間：因為硫酸鈣本身可降解，骨引流管需放置較長時間，待病灶處易滲出少于10mL/d時拔除。硫酸鈣人工骨不具有骨穩(wěn)定性重建功能，當骨皮質(zhì)缺損超過骨周徑1/3，對骨結(jié)構(gòu)性構(gòu)成威脅的尤其是承重骨不建議單獨使用，對擴創(chuàng)后骨缺損較多的承重的股骨和脛骨骨髓炎患者術(shù)后給予保護性支具制動[5]。

通過本次研究，我們認為萬古霉素硫酸鈣治療創(chuàng)傷性慢性骨髓炎療效確定，是一種理想的局部給藥方法，可獲得穩(wěn)定持久的藥物濃度，避免靜脈給藥的毒副作用。且生物相容性好，生物降解速度接近骨的生長速度，因此能有效降低骨髓炎復(fù)發(fā)率，促進創(chuàng)面愈合，值得臨床推廣。

[1] 沈駿,于曉雯,付士平,等.應(yīng)用負壓封閉引流技術(shù)結(jié)合負載萬古霉素硫酸鈣治療慢性骨髓炎的療效評價[J].上海醫(yī)學(xué),2011,34 (3):224-225.

[2] Hassen AD.Local antibiltic delivery in the treatment of musculoskeletal infection[J].Clin Orthop Relat Res,2005(437):91-96.

[3] Sanicola SM,Albert SF.The in vitro elution characteristics of vancomycin and tobramycin from calcium sulfate beads[J].J Foot Ankle Surg,2005,44(2):121-124.

[4] 夏睿,劉金華,董啟榕.兩種骨水泥填充跟骨后關(guān)節(jié)面下壓縮缺損模型的實驗比較[J].江蘇醫(yī)藥,2006,32(2):172-173.

[5] 趙曉芳,鄒天南,楊丕斌.載萬古霉素硫酸鈣人工骨在非急性骨髓炎治療中的應(yīng)用[J].生物骨科材料與臨床研究,2012,9(2):29-31.

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1671-8194（2013）12-0097-02