全香花，王龍?jiān)?，汪川，韓志武（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266003）

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’s lymphoma）患者的治療是現(xiàn)代腫瘤學(xué)的成功典范，超過70%的患者通過規(guī)范化治療可以治愈，但治療相關(guān)并發(fā)癥愈發(fā)突出。目前研究的熱點(diǎn)是在確保療效的前提下，如何降低治療相關(guān)并發(fā)癥[1]。對(duì)于臨床藥師，如何提高霍奇金淋巴瘤患者的化療療效、保證患者合理用藥、減少化療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)是工作重點(diǎn)，對(duì)患者實(shí)施全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)成為臨床藥學(xué)工作的重要內(nèi)容。筆者通過對(duì)1例霍奇金淋巴瘤患者實(shí)施的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)例，探討臨床藥師參與化療藥物治療過程的模式與方法。

1 病例資料

患者，男性，31歲?；颊邿o意中發(fā)現(xiàn)左頸部腫物，伴脹痛不適，伴全身瘙癢，無發(fā)熱，無消瘦，無盜汗，服用“防風(fēng)通圣丸”后瘙癢消失。在頸叢+基礎(chǔ)麻醉下作左側(cè)頸部包塊切除術(shù)，病理示符合結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤，免疫組織化學(xué)（IHC）：CD15（－）、CD30（+）、CD3（－）、CD20（－）、CD79 α（－）、PAX-5（－）、CD57（－）、CD68（－）、Ki-67（+）。已接受3周期化療第14天。化療方案為改良的多柔比星+博萊霉素+長(zhǎng)春新堿+達(dá)卡巴嗪（ABVD）方案：表柔比星70 mg d1、15+平陽(yáng)霉素 16 mg d1、15+長(zhǎng)春新堿 2 mg d1、15+達(dá)卡巴嗪 0.7 g d1、15，輔以保肝、止吐治療?；颊咦箢i部可見一長(zhǎng)約10 cm切口疤痕，愈合好。雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大。既往體健，否認(rèn)乙肝、結(jié)核病史及密切接觸史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。院外復(fù)查血常規(guī)示Ⅰ度骨髓抑制，自行應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子100 μg，ih，qd×3 d后未復(fù)查血常規(guī)，為行3周期第15天的化療而再次入院。

2 治療原則

1979年，由意大利學(xué)者Santoro和Bonadonna報(bào)道試用ABVD方案。2005年的意大利協(xié)作組的研究[2]表明ABVD、Stanford V和MOPP/EBV/CAD的完全緩解率（CR）分別為89%、76%和94%，5年無失敗生存率分別為78%、54%和81%，5年總生存率（OS）分別為90%、82%和89%。目前ABVD方案是治療霍奇金淋巴癌的聯(lián)合化療標(biāo)準(zhǔn)方案。

在回顧性研究中推薦全量ABVD的治療方案[3]。推測(cè)如果單用化療，維持ABVD方案的劑量強(qiáng)度是很重要的。由于博來霉素和多柔比星相關(guān)的心肺毒性，只能最小化ABVD化療周期及用藥劑量。該患者為單用化療，為保證化療周期以及保證化療效果給予改良的ABVD方案：由表柔比星代替多柔比星；由平陽(yáng)霉素代替博來霉素。這樣減輕了多柔比星的心臟毒性，減少了博來霉素肺纖維化的不良反應(yīng)。

3 用藥方案

3.1 化療藥物

改良的ABVD方案：表柔比星70mg d1、15+平陽(yáng)霉素16 mg d1、15+長(zhǎng)春新堿 2 mg d1、15+達(dá)卡巴嗪 700 mg d1、15。

3.2 輔助藥物

提高免疫藥物：胸腺五肽；保肝藥物：多烯磷脂酰膽堿；止吐藥物：泮托拉唑、昂丹司瓊、甲氧氯普安；預(yù)處理藥物：吲哚美辛栓；預(yù)防腫瘤并發(fā)癥藥物：別嘌醇、碳酸氫鈉。

4 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

4.1 對(duì)腫瘤溶解綜合征（TLS）的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

TLS是由于大量腫瘤細(xì)胞迅速死亡、細(xì)胞內(nèi)成分釋放入循環(huán)，導(dǎo)致包括高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和低鈣血癥等代謝紊亂，最終發(fā)生急性少尿性腎衰竭。TLS常見于快速分裂的髓性增殖性病變和淋巴增殖性病變，典型者為高度惡性淋巴瘤和急性白血病?；羝娼鹆馨土龌颊哂蠺LS發(fā)生的高度危險(xiǎn)性，所以在抗腫瘤治療同時(shí)給予預(yù)防性處理。臨床藥師應(yīng)針對(duì)TLS癥狀做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

4.1.1 堿化尿液：堿化尿液能增加尿酸的排泄，pH為7.0時(shí)尿酸溶解度是pH為5.0時(shí)的10～12倍。選用藥物為碳酸氫鈉1 g，po，tid。堿化尿液過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡狀態(tài)，防止酸堿平衡紊亂。

4.1.2 抑制尿酸的形成，預(yù)防尿酸鹽的沉積：選用藥物為別嘌醇，別嘌醇為黃嘌呤氧化酶抑制劑，具體服用方法為0.1 g，po，tid。

4.1.3 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及腎功能：密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，包括高磷血癥、低鈣血癥、高尿酸血癥及腎功能不全。出現(xiàn)高磷血癥時(shí)應(yīng)停止堿化尿液，應(yīng)禁食含磷高的食物。高磷血癥時(shí)尿液可呈現(xiàn)混濁，引起磷酸鹽性腎病和繼發(fā)性低鈣血癥。而低鈣可出現(xiàn)惡心、嘔吐、手足抽搐等表現(xiàn)[4]。

4.2 對(duì)化療藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

4.2.1 心臟毒性的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。表柔比星的心臟毒性雖然低于多柔比星，但蒽環(huán)類抗腫瘤藥可致氧自由基形成，其與心臟毒性有關(guān)，表現(xiàn)為劑量累積性的心肌炎，引起遲發(fā)性嚴(yán)重心力衰竭，心電圖呈室上性心動(dòng)過速、室性前期收縮、ST-T段改變，應(yīng)注意在用藥期間監(jiān)測(cè)心功能、心電圖、超聲心動(dòng)圖、血清酶學(xué)和其他心肌功能試驗(yàn)[5]。

4.2.2 神經(jīng)毒性的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。長(zhǎng)春新堿劑量限制性毒性是神經(jīng)系統(tǒng)毒性，主要引起外周神經(jīng)癥狀，如手指、足趾麻木、腱反射遲鈍或消失、外周神經(jīng)炎。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)和腦神經(jīng)也可受到破環(huán)，并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。神經(jīng)毒性常發(fā)生于40歲以上者，兒童的耐受性好于成人，惡性淋巴瘤患者出現(xiàn)神經(jīng)毒性的傾向高于其他腫瘤患者。長(zhǎng)春新堿常規(guī)劑量為每次1.4mg/m2，但單次最大量不超過2mg。吳云等[6]報(bào)道曾接診1例患者，單次用量達(dá)10 mg，故產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用。長(zhǎng)春新堿中毒無特效解毒藥物，出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者應(yīng)立即停藥。該患者為霍奇金淋巴瘤并已接受3周期的ABVD方案化療，而且長(zhǎng)春新堿的神經(jīng)毒性又與累積量有關(guān)。所以，臨床藥師要加倍關(guān)注患者在院內(nèi)或院外是否已出現(xiàn)神經(jīng)毒性的有關(guān)臨床癥狀，并在化療時(shí)應(yīng)再次確認(rèn)長(zhǎng)春新堿的用量，以免發(fā)生超大劑量引起的不必要的不良反應(yīng)，保癥患者的用藥安全。

4.3 對(duì)護(hù)理工作的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

4.3.1 對(duì)化療藥物稀釋溶液、稀釋濃度的監(jiān)護(hù)：表柔比星說明書中明確規(guī)定藥物的最終稀釋不得大于2 g/L。表柔比星在葡萄糖溶液中降解速度快，因此，應(yīng)該在0.9%氯化鈉注射液中溶解為宜。平陽(yáng)霉素肌肉注射時(shí)，應(yīng)使用生理鹽水5 ml以下溶解制得平陽(yáng)霉素4～15 mg（效價(jià)）/ml濃度注射。

4.3.2 對(duì)預(yù)處理藥物的給藥時(shí)間的監(jiān)護(hù)：平陽(yáng)霉素的不良反應(yīng)主要有發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、皮膚反應(yīng)、肢端麻痛、口腔炎等，其中發(fā)熱為平陽(yáng)霉素的較常見不良反應(yīng)。為預(yù)防平陽(yáng)霉素引起的發(fā)熱不良反應(yīng)，給藥前1 h應(yīng)肛入半枚吲哚美辛栓。

4.3.3 對(duì)避光藥物的實(shí)施監(jiān)護(hù)：達(dá)卡巴嗪對(duì)光和熱極不穩(wěn)定、遇光或熱易變紅，所以達(dá)卡巴嗪滴注時(shí)要避光。長(zhǎng)春新堿對(duì)光敏感，應(yīng)避免日光直接照射。

4.3.4 藥物儲(chǔ)存的監(jiān)護(hù)：達(dá)卡巴嗪和長(zhǎng)春新堿需要冷藏于2～8℃儲(chǔ)存。

4.3.5 對(duì)血管損害藥物的監(jiān)護(hù)：長(zhǎng)春新堿對(duì)血管刺激性強(qiáng)，藥液不能外漏，否則可引起局部壞死，宜采取鎖骨下靜脈穿刺置管滴注法。如發(fā)生靜脈炎，可給予硫酸鎂溶液、多磺酸基黏多糖霜?jiǎng)┑染植客夥蟆?/p>

4.4 對(duì)患者進(jìn)行用藥教育

4.4.1 紅色尿：用表柔比星1～2 d內(nèi)可出現(xiàn)尿液紅染，若發(fā)現(xiàn)紅色尿，此為用藥后的正常現(xiàn)象，勿須驚慌，一般在2 d后消失。

4.4.2 便秘：化療藥物長(zhǎng)春新堿和輔助藥物昂丹司瓊常引起便秘，長(zhǎng)春堿類還可發(fā)生麻痹性腸梗阻。囑咐患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、多飲水、進(jìn)食高纖維素食物。需要時(shí)可給予緩瀉劑或潤(rùn)腸藥緩解癥狀。

4.4.3 脫發(fā)：表柔比星、達(dá)卡巴嗪、長(zhǎng)春新堿都有脫發(fā)的不良反應(yīng)，但一般是可逆的，囑患者不要懷恐懼心理。

4.4.4 流感樣綜合征：達(dá)卡巴嗪常伴有流感樣綜合征，表現(xiàn)為全身不適、肌肉酸痛、高熱等。常出現(xiàn)于給藥后第7天，可持續(xù)1～3周。不可耐受時(shí)可對(duì)癥服藥，一般停藥后自行消失。

4.4.5 眼部損害：長(zhǎng)春新堿可致眼外肌麻痹，能引起上瞼下垂。長(zhǎng)春新堿還可發(fā)生復(fù)視現(xiàn)象，但停藥后復(fù)視現(xiàn)象即可消失。若出現(xiàn)任何眼部不適癥狀，可隨診眼科。

4.4.6 骨髓抑制：一般骨髓抑制常常出現(xiàn)在給藥后的7～10 d，所以出院后在院外必須定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，而且該患者在前3周期化療過程中曾出現(xiàn)1度骨髓抑制，所以更要引起足夠的重視，以免免疫力低下而發(fā)生感染。若發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少時(shí)及時(shí)給予升白細(xì)胞藥物。

5 結(jié)語(yǔ)

臨床藥師不僅對(duì)霍奇金淋巴瘤化療方案進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù)，還對(duì)患者可能出現(xiàn)的TLS進(jìn)行了預(yù)防性處理，保證了患者的用藥安全并順利完成整個(gè)化療過程。臨床藥師又與護(hù)士進(jìn)行有效溝通，對(duì)有血管損害、需要避光、需要冷藏、有稀釋濃度要求等特殊藥品進(jìn)行了精細(xì)化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，避免了藥物治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。藥患教育方面指導(dǎo)患者有關(guān)特殊藥品的使用注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)的預(yù)防等，消除了患者對(duì)藥物治療的疑慮，提高了患者用藥依從性。臨床藥師通過理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐的循環(huán)，逐漸進(jìn)入臨床藥師的角色，并充分利用自己的專業(yè)特長(zhǎng)發(fā)揮了應(yīng)有的作用。

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