龍 銳，陳慶憲，朱深銀（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400016）

吸入性肺炎是指口咽分泌物、胃內(nèi)容物或其他刺激性液體被吸入下呼吸道，吸入同時可將咽部寄植菌帶入肺內(nèi)，首先引起化學(xué)性肺炎或損傷，同時或繼發(fā)細(xì)菌性肺炎，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征[1-2]。一般認(rèn)為其處理主要有以下3個要點:氣道局部處理、病原學(xué)獲取和抗炎抗感染治療[3]。因溺淡污水造成的吸入性肺炎在臨床并不常見，醫(yī)師在此種疾病的診療方面的經(jīng)驗不是很多，同時相關(guān)的文獻(xiàn)報道也較少，也給患者的臨床治療帶來了一定的難度。本文針對1例跌入農(nóng)田造成的吸入性肺炎患者，分析了臨床藥師在藥物治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點，以期使患者達(dá)到最佳的藥物治療效果，也為以后的工作累積了一定的經(jīng)驗。

1 病例資料

1.1 病例介紹

患者，男性，22歲，入院前3天不慎跌入農(nóng)田中，約2 min被其家屬從泥水中拉出，發(fā)現(xiàn)意識喪失、呼之不應(yīng)、呼吸快。立即送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，入院時患者神志已恢復(fù)（約跌入后1 h），煩躁，呼吸40次/min，口唇發(fā)紺。遂經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸，予“頭孢西丁2.0 g，q8 h；萘夫西林1 g，q6 h，靜脈滴注”抗感染、祛痰等對癥支持治療，自氣管插管中吸出泥水樣物約40 ml?；颊呓?jīng)上述治療3 d，病情改善不明顯，遂來我院就診。查體:體溫（T）38.2℃，脈搏（P）112次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）127/79 mm Hg（1 mm Hg＝133.322 Pa）。急性熱病容，經(jīng)口氣管插管固定好，平車推入病房。口唇發(fā)紺不明顯（呼吸機輔助下）。球結(jié)膜明顯水腫，瞳孔等大等圓，對光反射良好。雙肺呼吸音粗，可聞及較多中細(xì)濕音及哮鳴音。血氣分析:（吸氧50%）pH 7.45，氧分壓[p（O2）]143 mm Hg，二氧化碳分壓[p（CO2）]36 mm Hg，碳酸氫根（HCO3－）25 mmol/L，二氧化硫（SO2）99%，氧合指數(shù)286。外院胸部CT:雙肺可見彌散分布的斑片狀、云霧狀高度影，部分可見充氣的支氣管影，以雙下肺為甚，右肺病灶較左側(cè)多。頭部CT未見異常。診斷:（1）吸入性肺炎；（2）Ⅰ型呼吸衰竭。

1.2 病情進(jìn)展與治療經(jīng)過

患者入院后給予纖支鏡肺泡灌洗、呼吸機輔助通氣、抗感染、祛痰、處理并發(fā)癥（應(yīng)激性潰瘍）、營養(yǎng)支持等綜合處理?？咕幬锝?jīng)驗性應(yīng)用亞胺培南/西司他丁+替考拉寧+伏立康唑，后陸續(xù)使用頭孢吡肟、夫西地酸、哌拉西林/他唑巴坦、依替米星抗感染治療。入院后第2天胃液隱血2+，則給予胃腸減壓，3升袋腸外營養(yǎng)支持。第3天，患者病情反復(fù)，突然出現(xiàn)呼吸頻率增快，達(dá)40～50次/min，完善相關(guān)檢查無明顯異常，醫(yī)師考慮為遲發(fā)性缺血缺氧性腦病，給予醒腦靜靜脈滴注和奧拉西坦膠囊。第4天出現(xiàn)煩躁，血氣pH7.49，給予水合氯醛和鹽酸精氨酸處理后緩解。第6天患者肺部體征逐漸減少至僅能聞及少許濕音，無哮鳴音。第9天后每日出現(xiàn)幻聽現(xiàn)象，醫(yī)師考慮為創(chuàng)傷后應(yīng)激所致，未作特殊處理，第12天未再出現(xiàn)。第10天，患者體溫正常，未再發(fā)生波動。第15天，患者復(fù)查CT示:吸入性肺炎明顯吸收好轉(zhuǎn)，雙下肺胸膜輕度增厚。第18天，患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。

痰培養(yǎng)結(jié)果:入院第1日，銅綠假單胞菌3+和陰溝腸桿菌3+；第2日，銅綠假單胞菌3+和陰溝腸桿菌3+；第3日，產(chǎn)吲哚黃桿菌3+和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌3+；第6日，銅綠假單胞菌4+；第14日，銅綠假單菌胞3+和肺炎克雷伯菌2+。

2 用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 初始抗感染藥物的選擇

患者在院外給予了“頭孢西丁2.0g，q8 h；萘夫西林1g，q6 h，靜脈滴注”。頭孢西丁是頭霉素類抗菌藥物，抗菌譜與第2代頭孢菌素相似，對大多數(shù)革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌和厭氧菌有活性，但對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、腸球菌、銅綠假單胞菌和多數(shù)腸桿菌屬無抗菌活性。而萘夫西林為半合成耐青霉素酶的青霉素，作用與苯唑西林相似[4]。兩者同屬β-內(nèi)酰胺類，在抗革蘭陽性菌方面都具有一定活性，但在抗革蘭陰性菌方面抗菌效果明顯不夠。

患者入住我院后選擇了“亞胺培南/西司他丁+替考拉寧+伏立康唑”的治療方案。入院時患者病情嚴(yán)重，經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助機械通氣?；颊叩氲沫h(huán)境是農(nóng)田，含有的病原微生物較多且復(fù)雜；加之在初入院時，患者病原學(xué)不明確，院外治療效果不好的情況下選擇了具有很強抗菌效果（包括革蘭陽性、陰性菌和厭氧菌）的亞胺培南/西司他丁和替考拉寧聯(lián)合使用。

醫(yī)師初始抗真菌感染選擇了伏立康唑。肺部常見的真菌感染為念珠菌、曲霉和隱球菌。伏立康唑?qū)ι鲜?類真菌均有一定抗菌效果，而氟康唑?qū)δ钪榫鷮俚墓饣钪榫涂巳崮钪榫扒咕幻舾?。但臨床藥師認(rèn)為患者無抗真菌藥使用指征，且伏立康唑費用較貴，從藥物經(jīng)濟學(xué)角度可以考慮便宜的氟康唑。后期的痰培養(yǎng)結(jié)果也證實了患者無真菌感染。所以患者在靜脈滴注伏立康唑5 d改為口服序貫5 d后，停止抗真菌藥的使用，患者病情未出現(xiàn)反復(fù)。

2.2 抗感染治療方案的調(diào)整

患者使用“亞胺培南/西司他丁+替考拉寧+伏立康唑”2 d后，患者病情穩(wěn)定，體溫逐漸下降，從入院時的38.2℃，降至第2天的37.5℃，第3天為36.8℃，從有創(chuàng)輔助通氣改為無創(chuàng)輔助通氣。在入院后第3天下午（臨床藥師未在現(xiàn)場），組長醫(yī)師將抗菌藥物降階梯治療:頭孢吡肟+夫西地酸+伏立康唑。但臨床藥師認(rèn)為，患者使用抗菌藥物時間為2 d，且痰培養(yǎng)結(jié)果可能隔日就會有結(jié)果，應(yīng)暫時不調(diào)整抗菌藥物，待痰培養(yǎng)有結(jié)果后再調(diào)整。

第4天晨得到患者痰培養(yǎng)結(jié)果，入我院當(dāng)日和第2天的痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果均為陰溝腸桿菌3+和銅綠假單胞菌3+，為一種腸桿菌和一種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的混合感染。可能與前期患者使用頭孢西丁+萘夫西林有關(guān)，此2種抗菌藥物均對革蘭陽性菌作用較強，而對革蘭陰性菌作用較弱，導(dǎo)致藥物抗菌譜不能覆蓋的菌群生長。此次痰培養(yǎng)的陰溝腸桿菌雖然耐藥率不高，對很多抗菌藥物敏感（包括頭孢吡肟和亞胺培南），但陰溝腸桿菌很易誘導(dǎo)產(chǎn)生ESBLs酶，而頭孢吡肟對產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌效果不好，抗銅綠假單胞菌感染的首選也不是頭孢吡肟[5]。并且，第4天晚患者體溫有所上升，最高為37.5℃。因此，醫(yī)師和臨床藥師同時認(rèn)為應(yīng)該將頭孢吡肟換回亞胺培南。另外，臨床藥師考慮患者痰培養(yǎng)均為革蘭陰性桿菌，且亞胺培南/西司他丁對革蘭陽性菌效果也較好，建議醫(yī)師停用夫西地酸，醫(yī)師采納。

入院后第5天，得到患者第3天痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果為產(chǎn)吲哚黃桿菌3+和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌3+。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對亞胺培南天然耐藥[6-7]，從臨床效果來看，患者使用亞胺培南后臨床癥狀逐漸減退，證明有效；另外從后面的痰培養(yǎng)結(jié)果中也未再找到產(chǎn)吲哚黃桿菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，而反復(fù)找到銅綠假單胞菌，則判斷第3天痰標(biāo)本產(chǎn)吲哚黃桿菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌污染的可能性大。因此未更改方案?；颊呤褂脕啺放嗄? d后，降階梯為哌拉西林/他唑巴坦。持續(xù)抗感染治療18 d后，咳嗽咳痰明顯減少，體溫正常，右肺呼吸音稍低，未聞及明顯音，降鈣素原、血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)基本正常，患者轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。

2.3 對患者神經(jīng)精神癥狀的改善

患者跌入農(nóng)田有意識喪失情況發(fā)生，在跌入農(nóng)田6 d后，一般情況穩(wěn)定，突然出現(xiàn)呼吸頻率過快，達(dá)40～50次/min，呼吸增快原因不明，醫(yī)師考慮存在遲發(fā)性缺血缺氧性腦病，神經(jīng)內(nèi)科會診后給予醒腦靜和奧拉西坦膠囊改善腦功能。同時，患者肺部感染好轉(zhuǎn)后，入院后9 d持續(xù)出現(xiàn)幻聽等精神癥狀，到第12天停止未再出現(xiàn)。

但是，患者從入院后即聯(lián)合使用了亞胺培南/西司他丁和甲潑尼龍，第7日停止使用亞胺培南/西司他丁和甲潑尼龍，改為哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合強的松片給藥。亞胺培南每日劑量超過2 g可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（如頭暈、抽搐、肌陣攣以及精神癥狀），該患者的每日使用量為1.5 g；哌拉西林/他唑巴坦用藥后也偶見頭痛、焦慮、煩躁不安等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊咄瑫r使用了甲潑尼龍和強的松，腎上腺皮質(zhì)激素類藥物同樣可引起精神癥狀，如欣快感、激動、不安、譫妄、定向力障礙等。因此，患者住院期間發(fā)生的神經(jīng)精神癥狀不能排除藥物的影響[4]。

患者在院外急診入院時，是否及時地對患者的腦功能進(jìn)行了保護(hù)，目前不清楚；入住我院后，患者出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后才給予了醒腦靜和奧拉西坦膠囊改善腦功能。臨床藥師也缺乏相關(guān)的經(jīng)驗，未能及時地給出建議。因此，建議在以后相似的病例中應(yīng)該較早地考慮給予相關(guān)的藥物對腦功能進(jìn)行保護(hù)。

2.4 營養(yǎng)支持方案的制訂

患者入院時即發(fā)現(xiàn)腸鳴音很弱，腸蠕動基本沒有，可以估計患者胃腸道功能在短時間內(nèi)不能恢復(fù)；而且患者感染重、機體消耗大，入院時白蛋白只有24 g/L，胃內(nèi)容物隱血2+，營養(yǎng)風(fēng)險評分為4分，應(yīng)該馬上進(jìn)行積極地腸外營養(yǎng)支持。而呼吸科的臨床醫(yī)師在營養(yǎng)支持方面的經(jīng)驗不是很足，因此臨床藥師協(xié)助醫(yī)師科學(xué)地擬訂了患者的胃腸外營養(yǎng)支持方案。從后續(xù)的治療來看，患者禁食7 d，后續(xù)幾天也是流質(zhì)飲食，慢慢恢復(fù)胃腸道功能，最后患者在多方努力下恢復(fù)很快。因此，從該例患者可以看出，早期積極的腸外營養(yǎng)的介入，對重癥患者的恢復(fù)可能是有一定好處的。臨床藥師從2012年3月參與重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療團(tuán)隊以后，通過進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持專題講座，協(xié)助醫(yī)師擬訂全靜脈營養(yǎng)配方等方式積極進(jìn)行了臨床營養(yǎng)支持工作，在危重患者的營養(yǎng)支持方面取得了一定的效果，獲得了醫(yī)師、護(hù)士及患者的極大肯定。全靜脈營養(yǎng)液在ICU的使用量也發(fā)生了很大的變化，2、3、4月份無1例患者使用“3升袋”，5月份共配置8例，到6月份共配置了25例。

3 討論

該例吸入性肺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)以患者的抗感染藥物選擇、神經(jīng)精神癥狀的改善和營養(yǎng)支持方案的制訂為切入點展開。臨床藥師根據(jù)患者的具體病情，制訂個體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃。從患者的藥物治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)全過程分析，藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐是成功的。我們體會到，該類重癥的臨床不常見病例常涉及多個學(xué)科和系統(tǒng)的復(fù)雜藥物治療，臨床藥師一定要發(fā)揮自己在藥學(xué)專業(yè)方面的優(yōu)勢，才能更大地發(fā)揮自己在臨床工作中的作用。

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