John Murtagh(著)，楊 輝 (譯)

作 (譯)者單位:3165澳大利亞維多利亞州，澳大利亞Monash大學(xué)

1 病史

患者KC先生，36歲，從事辦公室工作。他來(lái)全科醫(yī)學(xué)診所看病的主訴是，4個(gè)星期來(lái)疲勞、乏力，并伴有很輕微的力不從心感，還伴有發(fā)熱。他經(jīng)常感到全身各處疼痛。最近他的體質(zhì)量減少了3～4 kg。他說(shuō)這種情況是非常罕見(jiàn)的，因?yàn)樗酝恢北３种芙】档臓顟B(tài)。

2 進(jìn)一步的病史

進(jìn)一步采集患者的病史，發(fā)現(xiàn)以下這些情況:

?這些癥狀是逐漸發(fā)展起來(lái)的，而不是突然發(fā)生的;

?疼痛主要發(fā)生在關(guān)節(jié)處，特別是肩部、腰部和膝蓋;

?過(guò)去一周來(lái)夜間盜汗;在看病的前3天，出的汗浸透了睡衣;

?在過(guò)去的一年中，偶爾出現(xiàn)暫時(shí)的心悸，特別是最近幾天。在采集的病史中，還獲得如下信息:

?未發(fā)現(xiàn)胸部疼痛、氣短、軀體僵直、背部疼痛;

?患者沒(méi)有使用通過(guò)靜脈點(diǎn)滴的藥物，也沒(méi)有海外旅行史;

?患者目前沒(méi)有使用任何藥物;

?最近他沒(méi)有看過(guò)醫(yī)生，不過(guò)最近因?yàn)檠劳纯催^(guò)幾次牙醫(yī)，包括根管充填;

?他沒(méi)有有意義的既往病史，比如風(fēng)濕熱。

3 提問(wèn)

3.1 問(wèn)題1:針對(duì)這例患者的情況，你手頭的信息還是比較有限的。那么到目前為止，你可以考慮做出什么可能的診斷假設(shè)?

3.2 問(wèn)題2:對(duì)于這種病例，會(huì)有哪些有關(guān)聯(lián)的軀體檢查的結(jié)果特征?

4 解答

4.1 解答1:可能的診斷假設(shè) 對(duì)這種有發(fā)熱病史的疾病，很難給出明確的診斷。不過(guò)全科醫(yī)生應(yīng)該留意到患者最近看牙醫(yī)的病史。雖然各種并發(fā)感染的可能性都存在，但比較恰當(dāng)?shù)目紤]是感染性心內(nèi)膜炎 (infective endocarditis)。

4.2 解答2:有關(guān)聯(lián)的軀體檢查 對(duì)這例患者進(jìn)行軀體檢查，比較有關(guān)聯(lián)的軀體檢查結(jié)果特征是:

?一般表現(xiàn):患者看上去明顯不適，動(dòng)作緩慢;

?生命體征:脈搏88次/min，規(guī)律，血壓135/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體溫38.5℃，呼吸15次/min;

?雙手和皮膚:沒(méi)有發(fā)現(xiàn)感染、栓塞、指甲下小灶性出血

(splinter haemorrhages)的證據(jù);

?口腔和牙齒:正常;

?心血管系統(tǒng):收縮期噴射樣雜音 (ejection systolic murmur)和延長(zhǎng)的舒張期雜音 (long diastolic murmur)，左二肋間隙最明顯;

?呼吸系統(tǒng):正常;

?腹部觸診:可觸及脾 (肋緣下2 cm);

?尿檢:發(fā)現(xiàn)蛋白和血細(xì)胞。

5 進(jìn)一步的提問(wèn)

5.1 問(wèn)題3:你的初步診斷是什么?

5.2 問(wèn)題4:你應(yīng)該考慮做哪些進(jìn)一步的檢查?

6 進(jìn)一步的解答

6.1 解答3:初步診斷 雖然有很多可能的原因造成發(fā)熱性疾病，但你一定要考慮感染性心內(nèi)膜炎，因?yàn)檐|體檢查發(fā)現(xiàn)的體征提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 (aortic valvular incompetence)。

其他可能的診斷包括淋巴瘤或其他腫瘤、結(jié)核、膿胸等。不過(guò)在做出這些診斷之前一定要排除感染性心內(nèi)膜炎，因?yàn)樗峭{生命的嚴(yán)重疾病。

6.2 解答4:安排進(jìn)一步的檢查 對(duì)這例患者，你要及時(shí)地安排進(jìn)一步的輔助檢查，這些檢查包括:

?血液培養(yǎng)檢查 (至少3次);

?心電圖檢查;

?胸部X線檢查;

?全血檢查，血沉檢查，C－反應(yīng)蛋白檢查;

?尿液鏡檢、培養(yǎng)和敏感性檢查;

?超聲心動(dòng)圖:通常采用胸部超聲心動(dòng)圖檢查，不過(guò)經(jīng)常加上經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查。

7 隨診

KC先生的血液培養(yǎng)結(jié)果顯示鏈球菌感染。

全科醫(yī)生把患者轉(zhuǎn)到醫(yī)院接受治療，主要治療策略是抗生素 (芐青霉素、氟氯青霉素、慶大霉素)聯(lián)合治療。

譯者注:

感染性心內(nèi)膜炎:心臟內(nèi)膜表面的感染，并伴有贅生物形成，主要發(fā)生在心臟瓣膜上。除了發(fā)熱外，往往可以檢查出心臟雜音。一部分患者心內(nèi)膜有基礎(chǔ)病變 (如瓣膜病)或做過(guò)瓣膜手術(shù)。感染部位的壞死會(huì)造成小血管栓塞，從而出現(xiàn)肢體上的出血斑點(diǎn)等。首要的治療策略是抗生素治療，最好讓患者住院治療。

指甲下小灶性出血:感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)之一，在指甲下可見(jiàn)線性的和暗紅色的條紋。