◆李 平 汪曉攀 姚 兵

湖北省新華醫(yī)院 湖北 武漢 430015

責(zé)任編輯:于 勇

1 引言

近年來，因告知義務(wù)和保密義務(wù)等引發(fā)的醫(yī)療倫理損害責(zé)任糾紛案件日益增多。醫(yī)患溝通的缺位與不足，使得醫(yī)患關(guān)系成為當(dāng)前極為敏感的社會(huì)關(guān)系之一。如何才能防范和處理醫(yī)療倫理損害、化解醫(yī)療糾紛、緩和醫(yī)患沖突?結(jié)合多年三級(jí)醫(yī)院醫(yī)政管理經(jīng)驗(yàn)，筆者對醫(yī)療倫理損害責(zé)任的概念、構(gòu)成要件及歸責(zé)原則等進(jìn)行具體分析，供同行交流和參考。

2 醫(yī)療倫理損害責(zé)任構(gòu)成要件

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，未向患者充分告知病情，未向病患者提供及時(shí)有效的醫(yī)療建議，未保守與病情有關(guān)的各種秘密，或未取得患者同意即采取某種醫(yī)療措施或停止治療等，以及其它醫(yī)療違法行為，及由此導(dǎo)致的違反醫(yī)療執(zhí)業(yè)良知或職業(yè)倫理規(guī)則的過失行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任系醫(yī)療倫理損害責(zé)任[1]。作為醫(yī)療損害責(zé)任之一，醫(yī)療倫理損害的基本構(gòu)成要件同于一般侵權(quán)行為構(gòu)成要件，即加害行為、損害事實(shí)、因果關(guān)系、主觀過錯(cuò)等。由于醫(yī)療行為的特殊性，其構(gòu)成要件應(yīng)增加行為主體?，F(xiàn)具體分析如下。

2.1 行為主體與責(zé)任主體分離

醫(yī)療倫理損害與醫(yī)療損害的責(zé)任主體是一致的。通常情形下，責(zé)任主體與行為主體應(yīng)為同一人。但在診治過程時(shí)，作為具體實(shí)施診治行為的醫(yī)護(hù)人員在民事訴訟中卻并不承擔(dān)民事賠償責(zé)任。這緣于醫(yī)護(hù)人員與其任職醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成的勞動(dòng)合同關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員履行的診療行為屬于職務(wù)行為，其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行診療和處置行為視同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。故醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為所帶來的利益和損害等法律后果均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

筆者認(rèn)為，自患者掛號(hào)時(shí)起，便與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。依據(jù)替代責(zé)任規(guī)則，患者在診療中發(fā)生的損害應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。醫(yī)療倫理損害的行為主體系醫(yī)務(wù)人員(包括:執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)技師、執(zhí)業(yè)護(hù)師和護(hù)理人員等)，責(zé)任主體為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的責(zé)任屬于典型的替代責(zé)任。

需要注意的是，醫(yī)務(wù)人員不作為醫(yī)療倫理損害賠償?shù)呢?zé)任主體，并不意味著對其違反告知義務(wù)和保密義務(wù)的行政責(zé)任、刑事責(zé)任可以免除。對此，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十六條有著明確規(guī)定。

2.2 行為違法性

現(xiàn)行法律、法規(guī)如《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條、《母嬰保健法》第 10條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第63條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條、《病歷書寫基本規(guī)范》第11條、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第6條等從一般到特殊、從抽象到具體對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療告知義務(wù)及告知對象、告知內(nèi)容、告知方式等作出了詳細(xì)界定。這在法律層面上設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的告知與保密義務(wù)。

作為醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件之一，行為違法與否是判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)民事責(zé)任的重要依據(jù)。筆者認(rèn)為，醫(yī)療倫理損害意義上的違法行為，主要指醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中違反法定的告知義務(wù)、保密義務(wù)的行為。主要表現(xiàn)為知情告知存在瑕疵(如告知對象不適格、告知內(nèi)容不全面、告知方式不正確)與違反保密義務(wù)(如向第三人披露病情、提供病歷資料、未經(jīng)同意讓學(xué)生觀摩手術(shù)操作等)。

在履行知情告知義務(wù)方面，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)明確告知對象、告知內(nèi)容與告知方式。即在診療中，應(yīng)做到告知對象僅限于患者本人、監(jiān)護(hù)人、授權(quán)代理人、近親屬或關(guān)系人4類人群。告知內(nèi)容主要包括患者病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案、醫(yī)療費(fèi)用等。告知方式主要有口頭告知、書面告知與公示告知等。關(guān)于醫(yī)務(wù)人員履行知情告知到什么程度?現(xiàn)行法律未做明確規(guī)定。結(jié)合多年醫(yī)政管理實(shí)踐，筆者認(rèn)為，知情告知的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以能夠讓患者和/或近親屬掌握足以作出合理判斷的所需信息，并不產(chǎn)生理解誤差為準(zhǔn)。

如患者張某(男，20歲)，因肥厚性鼻炎到某耳鼻喉?？漆t(yī)院進(jìn)行治療，在完善相關(guān)檢查后，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)+雙篩前神經(jīng)阻滯術(shù)+雙下鼻甲等離子消融術(shù)。術(shù)中主刀醫(yī)師發(fā)現(xiàn)雙中甲肥大，為擴(kuò)寬中鼻道空間，遂行雙中鼻甲切除術(shù)。醫(yī)師擴(kuò)大術(shù)前擬定的手術(shù)范圍，但術(shù)中并未向患者家屬告知，術(shù)后亦未取得患者及家屬簽名追認(rèn)。手術(shù)當(dāng)晚患者出現(xiàn)鼻腔大出血、鼻中隔穿孔等損害，后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院住院治療。經(jīng)權(quán)威法醫(yī)鑒定中心鑒定，認(rèn)為醫(yī)院術(shù)前診斷明確、手術(shù)方式選擇正確、手術(shù)操作未違反醫(yī)療原則，但存在臨時(shí)增加手術(shù)項(xiàng)目未向被鑒定人或家屬進(jìn)行書面告知及履行手術(shù)同意書簽字的過錯(cuò)。

就本案例而言，主診醫(yī)師作為高年資主刀醫(yī)師，術(shù)前討論未針對雙中鼻甲是否肥大擬定處置措施。即在術(shù)前未向患方告知術(shù)中切除中鼻甲的可能性，存在術(shù)前準(zhǔn)備不足的過失;術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼻甲肥大后，在切除問題上未征得患者家屬的同意，擅自增加手術(shù)項(xiàng)目，嚴(yán)重侵犯患者知情同意權(quán);術(shù)后就增加手術(shù)項(xiàng)目的告知沒有及時(shí)要求患者及家屬補(bǔ)簽同意書。該醫(yī)務(wù)人員的行為嚴(yán)重違反知情告知義務(wù)，類似案例在醫(yī)療中較常見。

至于保密義務(wù)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保守對患者的病情、隱私等信息機(jī)密，不應(yīng)向第三人披露，尤其是患者的病情、家庭情況等私密資料應(yīng)重點(diǎn)保護(hù)。

2.3 損害后果

損害事實(shí)又稱損害后果，醫(yī)療倫理損害事實(shí)是基于醫(yī)務(wù)人員違反知情告知義務(wù)和保密義務(wù)，對患者造成身體、精神損害和財(cái)產(chǎn)損失等情形。由知情告知問題引發(fā)的醫(yī)療爭議或糾紛，在損害后果認(rèn)定上，無論是醫(yī)患協(xié)商，還是行政調(diào)解，抑或司法訴訟，無一例外均參照醫(yī)療損害賠償即人身損害的程度。如傷殘級(jí)別、誤工休息時(shí)間、護(hù)理時(shí)間、后期治療費(fèi)等項(xiàng)目應(yīng)予以明確。

司法實(shí)踐中，只是侵害患者的知情同意權(quán)而不存在損害后果，則不能作為一項(xiàng)獨(dú)立訴由而主張損害賠償[2]。即醫(yī)務(wù)人員在違反知情告知義務(wù)的情況下，并且侵害了患者生命健康權(quán)并造成財(cái)產(chǎn)及精神利益的損害，才能構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任法意義上的損害事實(shí)。

結(jié)合上述案例，患者在術(shù)后出現(xiàn)鼻腔大出血、鼻中隔穿孔等損害后果，經(jīng)法醫(yī)鑒定部門認(rèn)定傷殘等級(jí)為十級(jí)。該損害后果是醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件，也是醫(yī)療倫理損害責(zé)任的構(gòu)成要件。

分析前述案例，筆者認(rèn)為，醫(yī)療倫理損害后果理論上可以分為三方面:

(1)身體損害。指侵害患者身體權(quán)、健康權(quán)及生命權(quán)，導(dǎo)致殘疾、組織器官缺失或死亡等后果;

(2)精神損害。身體權(quán)、健康權(quán)與生命權(quán)受到侵害后，對患者及家屬造成的精神、心理影響。如因患者死亡、殘疾或器官功能障礙等給患者及家屬身心造成的痛苦;

(3)物質(zhì)損失。主要指超出正常醫(yī)療期限，需額外支付的醫(yī)療費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)等，導(dǎo)致患者及家屬的經(jīng)濟(jì)損失。

2.4 因果關(guān)系

因果關(guān)系是侵權(quán)責(zé)任成立和承擔(dān)責(zé)任的要件之一，是指行為人的違法行為與損害事實(shí)之間的因果聯(lián)系。具體到醫(yī)療倫理損害，判定是否存在因果關(guān)系，取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在對患者診療過程中是否違反了告知義務(wù)和保密義務(wù)，并由此導(dǎo)致患者生命健康權(quán)、財(cái)產(chǎn)及精神利益的損害。由《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第2款規(guī)定可知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任要以患者的損害后果為前提。如僅因醫(yī)務(wù)人員沒有盡到告知義務(wù)，但并未造成患者利益損失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需承擔(dān)民事賠償責(zé)任。

筆者曾經(jīng)處理過這樣一則案例:患者王某(女，33歲)，因停經(jīng)39+4周，陰道流水1小時(shí)入住某三級(jí)醫(yī)院婦產(chǎn)科。接診醫(yī)師建議行剖腹產(chǎn)終止妊娠，但家屬要求順產(chǎn)，并簽署知情同意書。在醫(yī)務(wù)人員告知催產(chǎn)素相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)行催產(chǎn)，娩出一活女嬰。產(chǎn)后產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮收縮乏力，大出血并DIC，在保守治療后出血仍不止的情況下，醫(yī)院在全麻下行子宮次全切除術(shù)。患者及家屬認(rèn)為使用催產(chǎn)素未進(jìn)行書面告知，侵犯了患者的知情同意權(quán)和生育權(quán)，遂起訴到法院。經(jīng)省市兩級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦公室鑒定，均認(rèn)為:“盡管產(chǎn)婦及家屬要求使用催產(chǎn)素，但在使用前應(yīng)告知使用風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方未書面告知存在缺陷。前述不足與患者產(chǎn)后大出血并DIC致子宮次全切除無因果關(guān)系?！痹摪附?jīng)過法院開庭審理，基于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，判決醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任，駁回了患者的全部訴訟請求。

本案中盡管醫(yī)務(wù)人員違反了告知義務(wù)即使用催產(chǎn)素未進(jìn)行書面告知，但由于患者子宮切除的損害后果屬于產(chǎn)后子宮收縮乏力并發(fā)DIC等原因，與告知缺陷不存在因果關(guān)系，故醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。

作為特殊侵權(quán)責(zé)任之一的醫(yī)療倫理損害責(zé)任，在民事訴訟中，現(xiàn)行法律對缺乏損害后果而單獨(dú)進(jìn)行精神損害的賠償是不支持的。當(dāng)然，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟中，絕大多數(shù)類似案件在法院主持下進(jìn)行調(diào)解，醫(yī)院一般會(huì)向患方補(bǔ)償部分費(fèi)用。需要說明的是，此處補(bǔ)償系醫(yī)療機(jī)構(gòu)息事寧人、平息醫(yī)療爭議的常規(guī)做法，而不屬于法律保護(hù)的醫(yī)療損害責(zé)任的賠償范疇。

2.5 主觀形態(tài)

醫(yī)療損害賠償適用過錯(cuò)歸責(zé)原則，關(guān)于過錯(cuò)的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)根據(jù)一系列客觀事實(shí)來確定行為人在主觀方面有無故意或過失[3]。醫(yī)療損害責(zé)任過錯(cuò)的客觀標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為，應(yīng)以相同時(shí)間、地域、業(yè)務(wù)范圍等客觀條件下普通醫(yī)務(wù)人員通常所應(yīng)具備的醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療同類疾病時(shí)所憑借的技術(shù)能力作為評判標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)還應(yīng)考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備與資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)而造成的醫(yī)務(wù)人員能力的差異。

筆者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在對患者的診療過程中，侵權(quán)責(zé)任法中強(qiáng)調(diào)的主觀過錯(cuò)應(yīng)縮限為過失，即疏忽大意或過于自信，而不包含故意的心理形態(tài)。理由在于:一則醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德也是天職;二則醫(yī)學(xué)倫理道德要求醫(yī)務(wù)人員“視病如新”，“永不存損害妄為之念”，踐行“有利與無傷害原則”。如果醫(yī)務(wù)人員存在損害患者生命權(quán)、身體權(quán)和健康權(quán)的故意行為，在診療中造成患者人身損害的，則構(gòu)成刑法層面上的故意傷害罪、殺人罪。因此，在醫(yī)療倫理損害責(zé)任案件中，常見的主觀過錯(cuò)為疏忽大意、過于自信而違反審慎注意義務(wù)，而不存在希望和故意的主觀形態(tài)。

3 醫(yī)療倫理損害責(zé)任的法律適用

基于醫(yī)療損害責(zé)任的過錯(cuò)歸責(zé)原則，即只有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反知情告知義務(wù)、保密義務(wù)等情形下，并且造成患者身體、精神與財(cái)產(chǎn)的損害后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。筆者認(rèn)為，醫(yī)療倫理損害賠償不適用無過錯(cuò)責(zé)任原則和公平責(zé)任。

在醫(yī)療倫理損害案件中，某些學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療倫理損害責(zé)任適用過錯(cuò)推定原則，將舉證責(zé)任歸之于醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1]。對此筆者無不同觀點(diǎn)。無論醫(yī)療倫理損害責(zé)任，還是醫(yī)療損害責(zé)任，關(guān)于舉證責(zé)任分配必須依據(jù)法律、證據(jù)規(guī)則的明確規(guī)定?！肚謾?quán)責(zé)任法》第58條適用過錯(cuò)推定的情形。具體化到醫(yī)療倫理損害案件中，只有在醫(yī)務(wù)人員有違反知情告知義務(wù)或保密義務(wù)時(shí)，受害患者無需就醫(yī)務(wù)人員是否存在過錯(cuò)進(jìn)行舉證。醫(yī)療實(shí)踐的基本情況是，隨著市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療體制改革的持續(xù)深入，尤其在侵權(quán)責(zé)任法頒布實(shí)施后，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對患者知情同意權(quán)重視程度極大提升，各種知情告知文書基本覆蓋診療全過程。作為客觀病歷之一的知情同意書，患者可以通過病歷復(fù)印等手段獲得，不存在取證困難，抑或取證不能。因此，盡管醫(yī)療倫理損害責(zé)任雖屬于特殊侵權(quán)范疇，但在舉證責(zé)任分配上，還是應(yīng)適用一般侵權(quán)責(zé)任的“誰主張，誰舉證”，而不是舉證責(zé)任倒置。

[1] 楊立新.醫(yī)療損害概念研究[J].政治與法律，2009，27(3):75 －82.

[2] 劉 鑫，張寶珠，陳 特.侵權(quán)責(zé)任法“醫(yī)療損害責(zé)任”條文深度解讀與案例剖析[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:113－115.

[3] 王衛(wèi)國.過錯(cuò)責(zé)任原則:第三次勃興[M].北京:中國法制出版出版社，2000:177.