陳 治，劉 丹，傅 翔

(1 湖北警官學(xué)院思想政治理論課教學(xué)部，湖北 武漢 430034;2 武鋼總醫(yī)院干保中心，湖北 武漢 430050;3 湖北警官學(xué)院后勤管理處，湖北 武漢 430034)

1 醫(yī)患關(guān)系管理缺失帶來的道德困境

以往我國醫(yī)療糾紛處理主要有三條途徑:一是行政調(diào)解;二是法律訴訟;三是自行調(diào)解。然而這三條途徑在實踐中均存在一定缺陷。行政調(diào)解缺乏公信力，法律訴訟消耗大，自行調(diào)解缺乏力度。醫(yī)患關(guān)系管理有效途徑的缺失不僅容易導(dǎo)致患者陷入經(jīng)濟困境，也容易使醫(yī)護工作陷入道德困境。

1.1 部分醫(yī)療機構(gòu)價值取向扭曲，醫(yī)護功能、價值異化

由于我國缺乏對醫(yī)療過程和費用的第三方監(jiān)管和評估，一些醫(yī)療機構(gòu)價值取向發(fā)生扭曲。在醫(yī)療過程中，部分醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員利用患者處于信息不對稱的弱勢地位進行牟利，從而產(chǎn)生大處方、濫檢查、藥品及醫(yī)療器械價格虛高等現(xiàn)象，致使醫(yī)療費用上漲，浪費醫(yī)療資源。即便對于那些已經(jīng)明碼標(biāo)價的醫(yī)療費，患者也有可能遭遇信息不對稱，有患者的手術(shù)費從之前的估計10萬到后來只有2萬多，究其原因是利益驅(qū)動使然，醫(yī)護功能變成牟利的工具。

1.2 影響社會和諧

根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前全國每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛逾百萬起，每家醫(yī)療機構(gòu)平均每年發(fā)生醫(yī)療糾紛的數(shù)量在40起左右，醫(yī)療糾紛發(fā)生率增長幅度超過100%?！岸鄶?shù)被調(diào)查者認(rèn)為，引起醫(yī)患關(guān)系不良的原因是多方面的。60.29%被調(diào)查的醫(yī)生和 28.57%的患者認(rèn)為，其中一個重要的原因是醫(yī)患糾紛解決機制不健全?！盵1]據(jù)不完全統(tǒng)計，從2003年到2008年，我國醫(yī)療糾紛以訴訟程序解決的糾紛案不到總數(shù)的20%，以非訴訟的調(diào)解程序解決的糾紛案則高約80%，究其原因在于走訴訟程序費用高，包括律師費、事故鑒定費、訴訟費、傷殘鑒定費等諸多費用，而且耗時久，消耗精力大。由此可見，醫(yī)患關(guān)系管理的缺失不利于社會和諧。

1.3 違背了社會公平公正的原則

醫(yī)療糾紛發(fā)生后，特別是沖突升級的時候，患方實際上會耗費很多精力。由于缺乏一套有效率的、程序化的且為醫(yī)患雙方廣泛認(rèn)可的糾紛處理機制，多數(shù)醫(yī)療糾紛仍在以雙方直接角力的原始方式進行著，糾紛的結(jié)果與得失，全賴于雙方調(diào)動各種資源的能力，沒有一個制度化的透明機制來規(guī)制整個調(diào)查、舉證、質(zhì)疑、抗辯和裁決過程。[2]在我國，患者由于缺少醫(yī)院以外的第三方專業(yè)機構(gòu)的幫助指導(dǎo)，結(jié)果在醫(yī)療中一些患者極易出現(xiàn)兩種極端的做法，要么懷疑醫(yī)院的醫(yī)療過程和費用，要么完全唯醫(yī)生是從。在這種情況下患者極易因信息不對稱及其他原因而遭遇不公正。

2 醫(yī)患關(guān)系第三方管理主體及作用

醫(yī)患關(guān)系第三方管理，是指由獨立于醫(yī)患雙方的健康管理組織或保險代理公司，隸屬于衛(wèi)生行政部門以外的機構(gòu)管理。運用醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險等手段，以醫(yī)療責(zé)任保險為載體，對醫(yī)療行為風(fēng)險實施的一種事先預(yù)防、事中調(diào)解、事后補償?shù)男滦捅ｋU服務(wù)、保障機制。[3]

2.1 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(以下簡稱“醫(yī)調(diào)委”)是在調(diào)解工作新格局的背景下和新思路的指導(dǎo)下產(chǎn)生的。在化解醫(yī)療糾紛、和諧醫(yī)患關(guān)系、維護醫(yī)患合法權(quán)益方面，作為醫(yī)患雙方均認(rèn)可的中立的第三方，“醫(yī)調(diào)委”為他們提供了一個很好的調(diào)解平臺，起到了積極的作用?！搬t(yī)調(diào)委”本質(zhì)上是群眾性自治組織，是在遵照國家政策和法律法規(guī)的原則下，堅持中立、公平、公正的立場，化解醫(yī)患矛盾，方便快捷有效地調(diào)解醫(yī)療糾紛。糾紛當(dāng)事人與人民調(diào)解員的地位平等，調(diào)解醫(yī)療糾紛不收取任何費用。[4]

“醫(yī)調(diào)委”的作用主要有兩點:一是預(yù)防醫(yī)療糾紛。由醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會通過醫(yī)師咨詢、就醫(yī)告知、診療風(fēng)險提示、監(jiān)督評價等服務(wù)，為患者在診療過程中答疑釋惑，向患者提供醫(yī)療風(fēng)險知識，介紹有關(guān)醫(yī)療的法律法規(guī)和醫(yī)院的運作過程，降低導(dǎo)致醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的可能性。二是處理醫(yī)療糾紛。“醫(yī)調(diào)委”會在糾紛發(fā)生時，提供糾紛調(diào)解、賠償及處置突發(fā)事件服務(wù)，幫助選擇適合的糾紛處理方式，如司法訴訟、行政調(diào)解或第三方調(diào)解等。對于復(fù)雜糾紛，“醫(yī)調(diào)委”會明確處置時間，確定責(zé)任后進行處理。責(zé)任一旦確定，則根據(jù)醫(yī)患的投保情況協(xié)調(diào)保險公司落實賠償。對責(zé)任明確、情況清楚的簡單糾紛，“醫(yī)調(diào)委”會即時處置調(diào)解。

“醫(yī)調(diào)委”在人員組成上可以包括法官、公證員、警務(wù)工作者、離退休醫(yī)學(xué)專家和人民調(diào)解員等。調(diào)解結(jié)果屬于人民調(diào)解，具有法律效力。受理范圍包括醫(yī)療機構(gòu)與患者因認(rèn)識分歧而導(dǎo)致的糾紛，以及雙方在整個醫(yī)療過程中發(fā)生的行為、造成的后果及原因、責(zé)任、賠償?shù)葐栴}。同時，“醫(yī)調(diào)委”會聯(lián)合醫(yī)院、保險公司，鼓勵醫(yī)生、病人參保并選擇合適險種。目前，全國許多地方都建立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織。截至2011年4月，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度已覆蓋30個省、283個設(shè)區(qū)的市和省直管區(qū)縣，覆蓋率達62.47%。全國共成立了1139個醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織，共受理醫(yī)療糾紛30907例，成功調(diào)解25985例，成功率84.07%，滿意率在95%以上，實施效果較好。

2.2 保險公司

第三方調(diào)解力量的運行，是一個化解醫(yī)患糾紛的權(quán)宜之計，但必須保證保險力量的有效介入。切實維護醫(yī)患雙方權(quán)益的重點在于建立預(yù)防、處理、賠償?shù)尼t(yī)療責(zé)任保險機制來轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風(fēng)險，完善的醫(yī)療責(zé)任保險機制才能真正將人民調(diào)解的賠付責(zé)任落到實處。醫(yī)療工作的特殊性決定了醫(yī)療意外和醫(yī)療事故無法完全避免，寧波醫(yī)院在建立醫(yī)療風(fēng)險賠償轉(zhuǎn)移機制，通過保險轉(zhuǎn)移醫(yī)患雙方風(fēng)險方面的經(jīng)驗值得借鑒。針對醫(yī)患等投保群體，寧波醫(yī)院分別確立了以下承保方案:“就醫(yī)無憂”、“診療無憂”和“手術(shù)無憂”。這三個方案包括醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險、人身意外傷害保險等。醫(yī)療責(zé)任保險的作用在于能使醫(yī)生在不受干擾的狀態(tài)下診治患者，醫(yī)療環(huán)境不受或少受破壞，醫(yī)療風(fēng)險得到分?jǐn)?。事故一旦發(fā)生，患者賠付能得到落實，醫(yī)院賠付也有章可循。

推行醫(yī)療責(zé)任保險，有利于預(yù)防和減少醫(yī)療事故及糾紛的發(fā)生，有利于維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，有利于發(fā)揮保險的輔助社會管理功能，主要有以下兩方面作用:一是患者索賠更有保障。實施醫(yī)療責(zé)任險對于醫(yī)患雙方都有益。如果醫(yī)方事先購買了醫(yī)療責(zé)任保險，那么對在診療過程中由于醫(yī)方不慎造成的醫(yī)療責(zé)任事故，保險公司會按事先約定承擔(dān)其中相應(yīng)比例的賠償費，這樣醫(yī)方的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)能得到減輕，患者獲得賠付也更有保障。另外，對小醫(yī)院和個體診所的經(jīng)濟狀況而言，他們無法承受一些大的醫(yī)療事故所導(dǎo)致的較大數(shù)額的賠付，所以，即便法院判決，也會因他們無力承擔(dān)而使得賠償落空，而如果有保險公司的介入則能有效保障患者索賠得到落實。二是賠償額度更加合理。在2000年1月，中國人民保險公司就申報并經(jīng)中國保監(jiān)會核準(zhǔn)備案的《醫(yī)療責(zé)任保險條款》，是我國出臺的第一個醫(yī)療職業(yè)保險條款。其保險對象是依法設(shè)立、有固定場所的醫(yī)療機構(gòu)及經(jīng)國家有關(guān)部門認(rèn)定合格的醫(yī)務(wù)人員?？傊?，保險公司會在事故得到認(rèn)定之后及時進行賠付，整個賠付過程有法可依，更加合理。

3 醫(yī)患關(guān)系第三方管理的倫理學(xué)意義

從倫理學(xué)的角度看，醫(yī)患關(guān)系第三方管理具有深厚的倫理學(xué)意蘊，是科學(xué)發(fā)展觀的倫理精神和道德內(nèi)涵的現(xiàn)實體現(xiàn)。在調(diào)解工作新格局的背景下和新思路的指導(dǎo)下產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系第三方管理模式在促進社會文明進步的道德層面上有其深遠(yuǎn)的意義。

3.1 體現(xiàn)了公平正義的社會道德原則

社會的公平正義是人類社會一直在探尋的基本道德原則。所謂社會的倫理正義，就是“社會通過其制度安排與價值導(dǎo)向所體現(xiàn)的公平合理的倫理精神與規(guī)范秩序，以及在這種倫理規(guī)范秩序的有效規(guī)導(dǎo)下所形成的人與人、人與群體以及群體與群體之間的公平相待的社會倫理規(guī)范”，“它集中反映著社會對人們道德權(quán)利與道德義務(wù)的公平分配和正當(dāng)要求，反映著人際關(guān)系中相互平等對待的方式和態(tài)度，反映著個人所特有的正直公平的品質(zhì)。”[5]因此，引入社會力量而不是執(zhí)法力量介入，有助于糾紛的妥善解決。引入人民調(diào)解，設(shè)立專業(yè)的“醫(yī)調(diào)委”，建立醫(yī)療責(zé)任保險，建立健全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制，讓獨立的社會組織介入到矛盾尖銳的醫(yī)患糾紛，才能具有相對正確客觀地判斷雙方對錯的立場，才能減少不公正因素，是維護社會公平公正的有效途徑。因此，實施醫(yī)療的第三方監(jiān)管，建立第三方評估機構(gòu)并提供專業(yè)服務(wù)會讓醫(yī)療機構(gòu)和公眾都受益良多。

3.2 彰顯以人為本的倫理理念

醫(yī)患關(guān)系第三方管理堅持了以人為本，不斷滿足和保障人民群眾的基本醫(yī)療需求和服務(wù)，不僅突出強調(diào)必須把人民群眾的健康權(quán)益作為醫(yī)護工作的出發(fā)點和歸宿，還特別強調(diào)要尊重人民群眾在醫(yī)療活動中的主體地位。全民健康水平不斷提高，是人民生活質(zhì)量改善的重要標(biāo)志，是中國特色社會主義現(xiàn)代化建設(shè)的重要目標(biāo)。從制度上保障人民健康，是人民群眾最關(guān)心、最希望解決的現(xiàn)實問題之一，是黨和政府義不容辭的責(zé)任。醫(yī)患關(guān)系第三方管理的所有過程——監(jiān)管、調(diào)查、鑒定和調(diào)解等都離不開對人的關(guān)懷。因此，醫(yī)患關(guān)系第三方管理具有以人為本的深厚倫理意蘊，是一種對人在社會歷史發(fā)展中的目的地位和主體作用的充分肯定和強調(diào)。醫(yī)患關(guān)系第三方管理有利于最大限度地使每個人的合法權(quán)益得到滿足和尊重，有利于讓患者享受到好的醫(yī)療服務(wù)。

3.3 凸顯和諧可持續(xù)的發(fā)展倫理

醫(yī)療糾紛不僅會嚴(yán)重挫傷醫(yī)務(wù)人員為患者服務(wù)的信念，也會嚴(yán)重影響醫(yī)療部門的正常工作秩序，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)療資產(chǎn)的流失。面對醫(yī)療糾紛，醫(yī)方勢必精力分散而不能專心甚至無法工作。矛盾尖銳的醫(yī)患關(guān)系甚至?xí)?yán)重阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，削弱人類與疾病作斗爭的力量，使醫(yī)患雙方都成為受害者。醫(yī)患關(guān)系第三方管理首先能化解醫(yī)患協(xié)商賠償資產(chǎn)流失的風(fēng)險;其次能將疲于應(yīng)付糾紛的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員解脫出來，集中精力搞管理，使醫(yī)務(wù)人員能心無旁騖地提高服務(wù)水平，促進醫(yī)學(xué)發(fā)展;再次能發(fā)揮社會力量，公正、公平地維護患者的合法權(quán)益，提高醫(yī)療機構(gòu)在社會中的公信力。從而實現(xiàn)醫(yī)護工作的和諧可持續(xù)發(fā)展。

[1] 關(guān)健，蓋小榮，鄭宇同.ADR解決中國醫(yī)患糾紛的可行性分析:醫(yī)患雙方的調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會醫(yī)學(xué)版，2008，29(10):42 －43.

[2] 周飆.醫(yī)患矛盾折射糾紛解決機制缺位[EB/OL].http://www.21cbh.com/HTML/2009 － 11－20/155455.html，2013 －02 －27.

[3] 鐘黎明.省人大代表建議推廣“第三方托管”模式處理醫(yī)療糾紛[EB/OL].zjnews.zjol.com.cn/05zjnews/system/2009/01/21/015197841.shtml，2009－01－21.

[4] 章成斌，吳代莉.第三方調(diào)解醫(yī)療糾紛機制的實踐與探索[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(1):109 －110，116.

[5] 萬俊人.現(xiàn)代性的倫理話語[M].哈爾濱:黑龍江人民出版社，2002:256.